Хронический гепатит стадия обострения история болезни

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой:

проф. Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс. Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Время курации:

28.04.-30.04.97 г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.

Возраст: 22 года.

Место жительства: г.Пушкин.

Место работы, должность: студент.

Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный гепатит”.

Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная
боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на
жаропонижающую терапию.

23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на
основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После
обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический анамнез.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В
окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье
отрицает.

Питание хорошее, полноценное.

Летом выезжал в Архангельскую область.

За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные
вмешательства не проводились. Введение наркотических и других
лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Иммунологический анамнез:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и
интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу
пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в
железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты
не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные заболевания:

В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г. аппендэктомия.

Семейный анамнез:

женат, имеет дочь.

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не
отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также
отрицает.

Данные физикального обследования:

День болезни: 15.

День пребывания в стационаре: 5

Температура тела: 36,90С

Общее состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное.
Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы,
телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая
клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы
безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной
формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области
сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом
межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность
2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от
правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на
уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в
пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы
грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное,
неглубокое, частота дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка
безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины
не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

справа слева

lin. parasternalis верхний край VI ребра —

lin. medioclavicularis нижний край VI ребра —

lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро

lin. axillaris media VIII ребро IX ребро

lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро

lin. scapularis X ребро X ребро

lin. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки
определяется ясный легочный звук.

Аускультация:

над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов
нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая
полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового
цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.
При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное
эластической консистенции сигмовидная кишка;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна,
подвижна, слегка урчит;

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне
пупка.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени
уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см..
Симптом Курвуазье — отрицательный. Величина дыхательной подвижности
печени — 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней
подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез
адекватен.

Нервная система.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные
симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное
начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному
типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего
желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не
улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального
обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение
печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторные данные.

Анализ мочи от 26.04.97г.

Цвет — насыщенно желтый

Удельный вес — 1020

Реакция — кислая

Билирубин — 1

Уробилин — 1

Клинический анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты — 5 х 1012 л

Гемоглобин — 159 г л

Цветной показатель — 0,95

Лейкоциты — 5 х 109 л

Нейтрофилы:

— палочкоядерные — 7%

-сегментноядерные — 41%

Лимфоциты — 49%

Моноциты — 3%

СОЭ — 5 мм ч

Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий — 71

АЛТ — 3982 нмоль л

тимоловая проба — 12,4

сулемовая проба — 1,4

ИФА (+) Гепатит А — HAV IgM

Реакция Вассермана — отрицательная.

Ф — 50 — отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная
желтушность склер и кожных покровов.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С

Лечение:

— режим постельный;

— диета № 5

— обильное питье минеральной воды

— внутривенно капельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

Sol. Papaverini 2% — 2,0

-при болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

— витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалоб нет.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность
склер и кожных покровов. Сон спокойный).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела

36,8 0С.

Лечение:

— режим постельный;

— диета № 5

— обильное питье минеральной воды

— внутривенно капельно:

Sol. Hemodesi 200,0

— витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии Вирусный гепатит А Лептоспироз

И.П 40-50 дней от 4 до 14 дней

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. в
преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4
дней не снижалась заболевание начинается внезапно, сильный озноб,
температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть
повторные волны

Жалобы. головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье,
диспепсических расстройств нет резкая головная боль, мышечная боль, в
особенности в икроножных мышцах

Кожные покровы. умеренная желтуха склер и кожных покровов легкая
одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические
высыпания

Органы брюшной полости. Печень увеличена на 1,5 см умеренное увеличение
печени и селезенки

Биохимические данные. билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в
15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба
снижается до 2 ЕД. Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается
или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии. Вирусный гепатит А. Псевдотуберкулез.

И.П. 40-50 дней от 3 до 21 дня

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. в
преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4
дней не снижалась температура тела редко повышается до 38 С,
нормализуется в течение 5 дней

Жалобы головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических
расстройств нет слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли
в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы
катара верхних дыхательных путей

Кожные

покровы умеренная желтуха склер и кожных покровов отечность и гиперемия
кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная,
скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится
до 7 дней и исчезает бесследно.

Органы брюшной полости Печень увеличена на 1,5 см увеличение печени и
селезенки

Биохимические данные билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20
раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается
до 2 ЕД. билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3
раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное
начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному
типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего
желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не
улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального
обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение
печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический
анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая
проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи:
цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим
окончательный диагноз:

“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не
имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3
месяцев.

Эпикриз:

Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день
болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии
средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден
эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1,
уробилин 1).

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без
осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10
дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень
увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего
состояния, исчезли симптомы интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

Sol. Papaverini 2% — 2,0

Sol. Hemodesi 200,0

Больной нуждается в стационарном лечении.

Литература:

1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3. Конспекты лекций и практических занятий.

Source: www.erudition.ru