Хронический гепатит у детей классификация

Достижения в области гепатологии за последнее десятилетие позволили уточнить многие неясные стороны патогенеза и особенностей течения хронического гепатита.

Большинство авторов пришли к мнению, что хронический гепатит — это длительно прогрессирующее или стационарное поражение печени, проявляющееся в клинике астеновегетативным, диспепсическим, болевым, холестатическим синдромами как вкупе, так и в различном их сочетании, без признаков портальной гипертензии.

С морфологических позиций хронического гепатита рассматривается как диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени без нарушения ее дольковой структуры.

Среди многих этиологических факторов хронического гепатита лидирующее место занимает вирусный гепатит. Вместе с тем хронический гепатит может развиться и как следствие жирового гепатоза, возникшего на фоне несбалансированного питания, длительных заболеваний органов пищеварения, особенно желчевыводящих путей, прямого гепатотоксического действия различных химических веществ, инфекционного мононуклеоза, инклюзионной цитомегалии, паразитарных заболеваний, сепсиса.

Фактору времени в развитии хронического процесса в печени придается большое значение. Так, согласно международной номенклатуре болезней и дифференциально-диагностическим критериям заболеваний, разработанной Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени и принятым ВОЗ, за хронический гепатит следует принимать воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев.

Внедрение в клиническую практику метода пункционной биопсии печени способствовало тому, что в основу классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией гепатологов и утвержденной на заседании Международного общества по изучению заболеваний печени, был положен морфологический принцип. Согласно этому были выделены две формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит — ХПГ (синонимы — инфильтративный, доброкачественный) и хронический активный гепатит — ХАГ (синонимы — агрессивный, деструктивный, злокачественный).

Именно эти две формы в сочетании с особенностями клинических проявлений болезни имеют место в классификации хронического гепатита у детей, рекомендуемой Ю. Е. Малаховским. На наш взгляд, данную классификацию необходимо дополнить третьей, холестатичеекой формой гепатита, которая встречается среди других форм хронических заболеваний печени у детей приблизительно от 0,5 до 1%. В классификации хронических гепатитов взрослых холестатическая форма находит свое отражение.

В раскрытии индивидуальных особенностей развития болезни, при дифференциальной диагностике ее, при определении фазы, степени активности процесса и глубины морфофункциональных нарушений в печени большое значение имеет единый унифицированный подход к оценке патофизиологических проявлений болезни, а также и углубленное изучение возможных этиологических факторов. Только на основе сведений, полученных при этом, возможна рационализация лечебного процесса по этиопатогенетическому принципу.

Хронический гепатит как самостоятельное заболевание имеет своеобразную клиническую и морфологическую характеристику, особенности патогенеза. Клинические наблюдения над 185 детьми, больными хроническим гепатитом, диагноз которого подтвержден морфологическими и отчасти электронно-микроскопическими исследованиями, позволили нам разработать рабочую классификацию хронического гепатита у детей.

Рабочая классификация хронического гепатита у детей

Форма болезни:

1) персистирующая, 2) активная, агрессивная, 3) холестатическая.

Тип:

1) серопозитивный, 2) серонегативный.

Фаза болезни:

1) активная (I-II-III-IV степени активности), 2) неактивная.

 

Функциональное состояние печени:

1) компенсированное, 2) декомпенсированное.

Течение болезни:

1) прогрессирующее: а) непрерывно медленное, б) непрерывно быстрое, в) рецидивирующее; 2) стабильное, 3) латентное, 4) репрессирующее.

По комплексу клинико-морфологических признаков различают три формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический активный гепатит (ХАГ) и хронический холестатический гепатит (ХХГ). Выделение серопозитивного и серонегативното типов хронического гепатита осуществляется по выделению из сыворотки крови НВsAr.

В зависимости от интенсивности воспалительно-инфильтративных изменений дифференцируются активная и неактивная фазы болезни. Активная фаза заболевания делится на 4 степени: минимальная, умеренная, выраженная, резко выраженная активность. Учитывается функциональное состояние печени по наличию признаков печеночной недостаточности.

Предлагается выделять четыре разновидности течения заболевания: прогрессирующее, стабильное, латентное, регрессирующее. В свою очередь при прогрессирующем течении необходимо различать непрерывное прогрессирование процесса: медленное или быстрое и рецидивирующий характер течения болезни.

Большим подспорьем в диагностике хронического гепатита имеет характеристика функционального состояния печени с помощью сывороточной патофизиологической гепатограммы (СПГТФ).

Степень изменения критериев, отражающих синдромы мезенхимального воспаления, цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности, служит обоснованием для дифференциации формы, фазы процесса и определения функционального состояния печени — компенсация или различные степени печеночной декомпенсации. Для I степени активности патологического процесса характерны незначительные изменения показателей синдрома воспаления и цитолиза (они отклоняются в сторону повышения от нормы не более чем в 2 раза). Эта степень активности характерна для больных ХПГ в начале заболевания или ХАГ в восстановительном периоде II степень активности процесса характеризуется уже более заметными изменениями показателей цитолитического и воспалительного синдромов (составляющие синдром показатели повышаются более чем в 2 раза по сравнению с нормой), эта степень активности отмечается у части больных ХПГ в разгар заболевания, а также при ХХГ и возможно при ХАГ.

При III и IV степенях активности процесса отмечаются резко выраженные изменения цитолитического и воспалительного синдромов (показатели синдрома превышают норму в 4-6 раз).

По мере нарастания активности от ХПГ к ХАГ в клинике ярче выступают признаки астеновегетативного, геморрагического синдромов, процент выявления внепеченочных знаков увеличивается с 50 до 80%, наблюдается усиление их яркости. Определяется увеличение печени от 12 до 16 см. Спленомегалия при ХПГ имеет место у единичных больных. А при ХАГ она становится отчетливой и определяется у 70% больных, при этом у части детей появляются симптомы холестаза. Последний ярко выражен у больных с хроническим холестатическим гепатитом и начинается прежде всего с кожного зуда, который появляется задолго до развития видимых признаков желтухи и сочетается с биохимическими признаками холестаза — повышение уровня щелочной фосфатазы, холестерина, затем билирубина, значительными нарушениями экскреторной функции печени. Инволюция активного процесса в неактивную фазу сопровождается заметным уменьшением, а в ряде случаев исчезновением клинических симптомов заболевания, длительнее всего остаются астеновегетативные проявления, гепатомегалия, внепеченочные знаки.

Оценка компенсаторных возможностей печени осуществляется по следующим градациям:

1. Отсутствие признаков декоменсации — самочувствие больного удовлетворительное, уровень основных функциональных показателей соответствует норме (содержание белка к плазме, восстановленного глютатиона, холестерина, синтез которых осуществляется в печени). Содержание уробилина в моче может быть слегка увеличено.

2. Легкая степень печеночной не достаточности — характеризуется проявлением признаков астеновегетативного синдрома после физических нагрузок, снижением аппетита. Показатели печеночных проб, отражающих функциональную недостаточность гепатоцита, изменены незначительно и не по всем тестам. Обращает внимание снижение уровня восстановленного глютатиона, альбуминов, задержка бромсульфана не превышает 10%. Показатели протромбинового индекса в пределах нормы, содержание белка в плазме крови в норме или увеличено.

3. Средняя степень печеночной недостаточности диагностируется на основании выраженных признаков астеновегетативного синдрома, анорексии, периодически появляющихся симптомов диспепсии и желтухи. Показатели печеночных проб отчетливо нарушены.

4. Тяжелая степень печеночной недостаточности — характеризуется синдромом интоксикации с изменением сознания, олигурией, иногда интенсивной желтухой. Выявляется значительное отклонение от нормы основных функциональных показателей печени. Задержка бромсульфана может достигать 40%. Изменения белковой формулы плазмы аналогичны таковым при средней степени недостаточности, усиливается гипопротеинемия, гипоальбунемия, гипергамма-глобулинемия. В наиболее тяжелых случаях повышается уровень остаточного азота и мочевины в крови, наступает ферментно-билирубиновая диссоциация, о чем свидетельствует значительная уробилинурия. Наряду с этим не всегда выявлялся параллелизм между степенью активности патологического процесса в печени и интенсивностью ее целлюлярной недостаточности.

Приведенная классификация позволяет унифицировать диагностику хронического гепатита детей. В данной классификации находят отражение все особенности проявления морфофункциональных изменении в печени клинические, морфологические, биохимические, что позволяет проследить за индивидуально отличным характером развития болезни у отдельного больного по динамике комплекса функциональных показателей на фоне лечения, выявить направленность в развитии болезни и своевременно оценить эффективность этого лечения с коррекцией последнего в случае неблагоприятного сдвига изучаемых показателей под влиянием тех или иных лечебных мероприятий.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Александра Волкова