Хронический гепатит в фаза неактивного носительства
Гепатит В: носительство или болезнь, приводящая к циррозу и раку ?
В гепатологии, занимающейся изучением и разработкой новых методов лечения заболеваний печени, за прошедшие два десятилетия произошел невероятный прогресс. Разработаны и внедрены методы точной вирусологической оценки активности в организме человека вирусов гепатита «С» и «В», которые являются наиболее частыми причинами хронического гепатита, цирроза, а также рака печени. Разработаны и широко применяются методы так называемой «неинвазивной», то есть без применения биопсии печени, диагностики степени поражения печени, установления стадии цирроза. Еще более впечатляющий прогресс достигнут в лечении этих заболеваний. Проблему гепатита «С» мы неоднократно обсуждали. Стоит только добавить, что открывается новая эпоха в лечении гепатита «С» – разработаны и уже начинают применяться препараты с прямым противовирусным действием, благодаря которым, как полагают, в течение десятилетия удастся достичь стопроцентной эффективности лечения. В этой статье мы расскажем о гепатите «В» и новых успехах в его лечении.
Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).
Несмотря на широкое внедрение вакцинации против гепатита «В», распространенность заболевания остается высокой. В разных регионах России распространенность носительства вируса составляет от 1,5% до 11,5%. Как и при гепатите «C», источником заражения является кровь инфицированного человека. Пути инфицирования аналогичны: использование нестерильных игл, инструментов при различных медицинских и немедицинских (пирсинг, татуировки, маникюр/педикюр) манипуляциях, использование в быту предметов личной гигиены инфицированного человека (бритва, ножницы, зубная щетка и др.) незащищенные половые контакты, передача вируса от инфицированной матери ребенку. Вирус гепатита «В» более устойчив во внешней среде и заразнее вирусов гепатита «С» и иммунодефицита человека. Поэтому естественные пути передачи вируса «В» (половой путь и передача от матери ребенку) для этого вируса более значимы.
Как защититься от гепатита «B»?
Единственное средство защиты — прививка от гепатита «В», которая производится в настоящее время всем новорожденным детям и подросткам. Взрослые лица, имеющие факторы риска инфицирования, также должны быть привиты. Вакцина от гепатита В – одна из самых безопасных вакцин в мире. Трехкратное введение вакцины по специальной схеме приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевание гепатитом «В» у 98% привитых. Иммунитет сохраняется минимум в течение 8-10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.
Скрытая болезнь
Как и при гепатите «С», острая фаза инфекции часто протекает без желтухи. В подавляющем большинстве случаев больные острым гепатитом «B» выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению (в сыворотке крови у них обнаруживаются защитные антитела к белкам вируса). У части людей после инфицирования формируется носительство белка вируса HBsAg, носящего также название « австралийский антиген». Носительство наиболее часто формируется при инфицировании в детском возрасте. У небольшой части больных острый гепатит затягивается и переходит в хроническую форму. Хронический гепатит «В», как и хронический гепатит «С», часто длительно протекает скрыто, незаметно. На протяжении многих лет человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые симптомы заболевания проявляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда болезнь труднее поддается лечению и общий прогноз неблагоприятен.
Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?
Хроническая инфекция может протекать в виде двух основных форм:
Первая форма – неактивное носительство HBsAg. Она характеризуется отсутствием вирусных частиц в сыворотке крови или выявлением их в низком титре, отсутствием воспаления в печени и, как правило, не прогрессирующим течением. При снижении иммунитета неактивное носительство HBsAg может перейти в активную форму гепатита «В».
Вторая форма — хронический активный гепатит В. Она характеризуется наличием большого количества вирусных частиц в крови, наличием воспаления в печени, что отражается в изменении так называемых печеночных проб (или ферментов), прогрессирующим течением с риском развития цирроза и рака печени. В последние годы установлено, что чем выше концентрация вируса в крови, или «вирусная нагрузка», тем выше риск развития цирроза и рака печени.
Различить эти две формы на основании самочувствия больного, только клинических признаков болезни (которые, как и при неактивном носительстве, могут полностью отсутствовать у больного хроническим гепатитом В) невозможно.
Что делать, если у Вас выявлен HBsAg ?
К сожалению, гепатологи часто сталкиваются с недооценкой со стороны пациента, а также врачей других специальностей, серьезности выявляемого на протяжении многих лет HBsAg.
Пациент, у которого впервые выявлен HBsAg, обязательно должен пройти обследование, которое позволит поставить правильный диагноз – отграничить неактивное носительство HBsAg от активного хронического гепатита В, требующего лечения.
Для этого врач-гепатолог предложит Вам сделать ряд исследований:
— исследование биохимического анализа крови,
— исследование вирусной нагрузки с помощью количественной ПЦР (полимеразной цепной реакции)
— исследование на наличие другого белка (или антигена) вируса гепатита В, который характеризует высокую заразительность больного, — HBeAg
— исследование на наличие вируса-спутника гепатита В – вируса дельта
— исследование альфафетопротеина (онкомаркера опухоли печени)
— ультразвуковое исследование печени
— фиброэластографию для уточнения стадии фиброза печени
(по показаниям возможны и другие исследования)
Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?
Пациенты, у которых диагностировано неактивное носительство HBsAg, должны регулярно наблюдаться, так как в некоторых случаях, особенно при снижении иммунитета, возможна активизация инфекции и развитие активного гепатита, что может потребовать специального лечения. Поэтому особенно тщательного контроля требует динамика вирусной нагрузки. Ваш врач определит интервалы между контрольными анализами и визитами, а также объем необходимых исследований.
Современное лечение хронического гепатита В способно остановить болезнь !
Если у Вас все-таки, диагностирован хронический гепатит В, необходимо назначение противовирусного лечения, то есть лечения с использованием препаратов, способных блокировать размножение вируса.
Целью современной противовирусной терапии хронического гепатита В является стойкое подавление размножения вируса, достижение ремиссии заболевания, то есть перевод процесса в неактивное состояние. При достижении такого результата предотвращается развитие цирроза печени и его осложнений (таких как асцит, внутренние кровотечения, печеночная недостаточность), а также многократно снижается риск развития рака печени.
Для лечения хронического гепатита «В» в настоящее время зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов с противовирусным действием. Среди препаратов нового поколения есть безопасные лекарства, которые можно применять в течение нескольких лет, лекарства, к которым не развивается устойчивости вируса. Ваш лечащий врач поможет выбрать Вам лечение, соответствующее стадии и форме Вашего заболевания.
Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?
Никакой особой диеты при хроническом вирусном гепатите не требуется, однако, Вам следует избегать употребления алкоголя даже в незначительных дозах, так как совместное действие алкоголя и вируса на печень значительно повышает риск развития цирроза и рака печени. Если у Вас избыточный вес, то следует ограничит употребление жиров, калорийной пищи, так как отложение жира в печени ускоряет развитие цирроза. Следует избегать факторов, снижающих иммунитет, в частности инсоляцию, то есть Вам не следует пользоваться солярием и загорать на пляже. Целесообразно отказаться от курения. Вы можете продолжать заниматься физическими упражнениями. Полезны плавание и закаливающие процедуры, поддерживающие состояние Вашего иммунитета.
Источник
После попадания в организм вируса гепатита B заболевание последовательно проходит через несколько стадий: инфицирование, инкубационный период, острый и наконец хронически гепатит. Надо отметить, что далеко не у всех инфицированных развивается острый гепатит или болезнь переходит в хроническую стадию.
Инкубационный период
и заболевание невозможно выявить даже с помощью анализов крови.
Острый гепатит В
Симптомы острого гепатита – недомогание, слабость, тошнота, боль в суставах, повышенная температура тела, желтуха. Они могут быть не ярко выражены или отсутствовать совсем, желтухи может не быть, поэтому острую фазу гепатита диагностируют не всегда. В этот период в анализах выявляется ДНК вируса, показатели острой фазы инфекции (антигены вируса и некоторые антитела), ферменты печени значительно повышены (см. табл. 1).
У 90-95% пациентов, заразившихся вирусом гепатита В во взрослом возрасте, симптомы заболевания исчезают самостоятельно, биохимические анализы становятся нормальными, и формируется защитный иммунитет (см. график 1). У детей это происходит гораздо реже: в возрасте до 13 лет 25-50% из них не выздоравливают самостоятельно, наступает хроническое носительство вируса гепатита В.
График 1.
Хроническая HBV-инфекция
Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В, может длиться годами. Наиболее тяжелые ее последствия – это формирование цирроза и рака печени. Для удобства иначе она обозначается как HBV-инфекция (HBV – англоязычная аббревиатура, «Hepatitis B Virus», что означает «вирус гепатита В»).
В настоящее время выделяют 4 фазы хронической HBV-инфекции (см. также табл. 1, в которой отражены сочетания результатов анализов, которые характерны для этих фаз).
- Стадия иммунной толерантности
- Стадия хронического HBeAg-позитивного хронического гепатита В
- Стадия хронического HBeAg-негативного хронического гепатита В
- Стадия неактивного носительства вируса гепатита В
Стадия иммунной толерантности
Характеризуется высокой активностью размножения вируса, в анализах определяется HBeAg, АЛТ в пределах нормы (график 2), при биопсии печени воспаление и фиброз отсутствуют. Такое состояние свойственно чаще всего детям, рожденным от инфицированных матерей (до 85% из них).
График 2.
Стадия хронического гепатита В (HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного).
Ключевым фактором, отличающим стадию хронического гепатита от остальных стадий хронической HBV-инфекции, является воспаление в печени, т.е. собственно гепатит. Косвенным признаком наличия воспаления в ткани печени служит повышение АЛТ и/или АСТ, а наиболее достоверным – результаты исследования ткани печени.
Хронический HBeAg-позитивный – более ранняя, а HBeAg-негативный – более поздняя стадия хронической HBV-инфекции. По мере течения болезни вирус гепатита В постоянно мутирует (т.е. меняется его генетическая структура), а под давлением иммунной системы отбираются варианты вируса, которые не вырабатывают HBeAg. Поэтому по прошествии нескольких лет (а может быть, и десятков лет) HBeAg-позитивный хронический гепатит В переходит в HBeAg-негативный.
График 3.
Таким образом, на стадии хронического гепатита у пациентов определяются признаки воспаления в печени, повышены печеночные ферменты, определяются показатели размножения вируса (график 3). В результате длительной хронической инфекции может формироваться фиброз печени.
Хроническое неактивное носительство вируса гепатита В
Это особое состояние, при котором в крови есть признаки наличия вируса, однако биохимические тесты в норме, повреждение печени минимально (график 4).
График 4.
Следует помнить, что хроническая HBV-инфекция – это динамический процесс. Она отличается сравнительно быстрой сменой стадий заболевания. В связи с этим требуется постоянный контроль за лабораторными и клиническими показателями.
Источник
Характер патологического процесса при хроническом гепатите В непрерывно изменяется во времени. Его естественное течение условно можно разделить на пять фаз, которые не всегда развиваются последовательно.
(1) Фаза иммунной толерантности характеризуется обнаружением в сыворотке HBeAg, высоким уровнем репликации вируса (показателем чего служит высокий уровень ДНК HBV в сыворотке), нормальной или немного повышенной активностью аминотрансфераз, отсутствием или слабой выраженностью воспалительно-некротических изменений печени отсутствием либо медленным прогрессированием фиброза. Степень спонтанной элиминации HBeAg на протяжении данной фазы чрезвычайно низкая. Эта фаза чаще встречается и протекает более длительно у лиц, инфицированных перинатально или в первые годы жизни. Выраженная виремия, характерная для таких пациентов, обусловливает их высокую контагиозность.
(2) Фаза иммунной реактивности характеризуется обнаружением в сыворотке HBeAg, менее выраженным уровнем репликации вируса (показателем чего служит меньший уровень ДНК HBV в сыворотке), повышенной или периодически повышающейся активностью аминотрансфераз, умеренной или сильной выраженностью воспалительно-некротического процесса в печени, а также более быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с предыдущей фазой. Наступление данной фазы может произойти спустя несколько лет после фазы иммунной толерантности; наиболее часто она возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте, с параллельным развитием специфического иммунитета к HBV-инфекции. Продолжительность этой фазы может составлять от нескольких недель до нескольких лет. Частота спонтанного исчезновения HBeAg возрастает. Эта фаза завершается сероконверсией с появлением антител к HBeAg.
(3) Сероконверсия от HBeAg к анти-HBe может привести к развитию фазы неактивного носительства. Она характеризуется низким или неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке и нормальной активностью аминотрансфераз. Необходимо наблюдение не менее 1 года с определением каждые 3–4 мес. активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и уровня ДНК HBV в сыворотке для подтверждения неактивного носительства. Активность АЛТ должна оставаться в пределах нормы (< 40 МЕ/мл), а уровень ДНК HBV должен быть ниже 2000 МЕ/мл. Однако у некоторых пациентов с бессимптомным носительством уровень ДНК HBV может быть более 2000 МЕ/мл (как правило, ниже 20 000 МЕ/мл) при стойко нормальной активности АЛТ. При уровне ДНК HBV < 2000 МЕ/мл и повышенной активности АЛТ рекомендуется биопсия печени для оценки причины нарушения ее функции. Благодаря способности иммунной системы контролировать инфекцию, данная фаза характеризуется благоприятным долгосрочным прогнозом. У большинства таких пациентов риск цирроза или ГЦК очень низкий. Элиминация HBsAg и сероконверсия к анти-HBs может происходить спонтанно в 1–3 % случаев в год, при этом обычно на протяжении нескольких предшествующих лет ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается. Однако возможно и развитие хронического гепатита В, чаще HBeAg-негативного.
Следовательно, за носителями хронического гепатита В должно проводиться пожизненное медицинское наблюдение с определением активности АЛТ каждые 6 мес. после первого года и с периодическим определением уровня ДНК HBV. Более активное наблюдение требуется в случае исходного уровня ДНК HBV в сыворотке более 2000 МЕ/мл. У этих пациентов целесообразна неинвазивная оценка выраженности фиброза печени и даже биопсия печени. При неактивном носительстве уровень HBsAg в сыворотке менее 1000 МЕ/мл, но такой же уровень может иногда определяться и при ХГВ.
(4) HBeAg-негативный ХГВ может развиваться после сероконверсии от HBeAg к анти-HBe во время иммуноактивной фазы либо после нескольких лет или десятилетий неактивного носительства. Это состояние представляет собой позднюю иммуноактивную фазу при естественном течении хронической HBV-инфекции. Она характеризуется периодической реактивацией вируса с изменяющимся уровнем ДНК HBV и аминотрансфераз, а также активным гепатитом. Данные пациенты относятся к HBeAg-негативным. Это связано с заменой нуклеотидов в предъядерном (precore) участке генома и/или основном ядерном (core) промоторе HBV, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg. Длительные спонтанные ремиссии при HBeAg-негативном ХГВ наблюдаются редко. Однако в некоторых случаях затруднительно дифференцировать истинных неактивных носителей HBV от пациентов с активным HBeAg-негативным ХГВ в фазе спонтанной ремиссии. В первой группе пациентов прогноз благоприятный и риск осложнений очень мал, тогда как во второй имеется активное заболевание печени с высоким риском прогрессирования в выраженный печеночный фиброз и цирроз с последующим развитием осложнений, таких как декомпенсация цирроза и ГЦК. За всеми пациентами должно проводиться тщательное наблюдение как минимум в течение года, включающее, как уже указывалось, при неактивном носительстве определение АЛТ каждые 3–4 мес. и уровня ДНК HBV, что обычно позволяет выявить изменения активности процесса у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ [23].
(5) В HBsAg-негативной фазе, наблюдающейся после элиминации HBsAg, может сохраняться низкий уровень репликации HBV с возможностью определения ДНК HBV в биоптатах печени. Обычно ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается, при этом выявляются анти-HBc и, возможно, анти-HBs. В случае элиминации HBsAg перед развитием цирроза печени прогноз улучшается, при этом риск цирроза, декомпенсации и ГЦК уменьшается. Клиническое значение латентной HBV-инфекции (обнаружение ДНК HBV в биоптатах печени при низком уровне [< 200 МЕ/мл] ДНК HBV в сыворотке) не выяснено. Иммуносупрессия у таких пациентов может привести к реактивации HBV. В случае развития цирроза печени перед спонтанным или связанным с лечением исчезновением HBsAg сохраняется высокий риск ГЦК, поэтому необходимо длительное наблюдение для своевременного выявления ГЦК (C2), хотя экономическая эффективность такого подхода не ясна.
По материалам Клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)
Источник
Читая медицинскую литературу или просматривая медицинские форумы в интернете можно столкнуться с таким понятием, как неактивное носительство или здоровое вируса гепатита Б. Вместе с тем в современной медицине такого диагноза официально не существует, а само определение вызывает споры даже среди врачей. Попытаемся разобраться как такое может быть и что представляет собой понятие носитель вируса гепатита Б.
Что означает «носительство» вируса и как это связанно с HBV-инфекцией?
В фазу неактивного носительства из крови исчезают маркеры активного размножения вируса, но сохраняется австралийский антиген
Для того, чтобы разобраться, что такое вирусоносительство обратимся к Большой Медицинской Энциклопедии, откуда узнаем, что носительство есть форма течения инфекционного процесса, которая протекает без внешних клинических проявлений.
Рассмотрим это определение касательно носительства вируса гепатита B (HBV).
Из статей на нашем сайте, вам уже возможно известно, что инфекционный процесс при заражении HBV включает в себя острую и хроническую болезнь печени. При этом хронический гепатит В в своем развитии проходит несколько фаз, одна из которых — фаза неактивного носительства. В эту стадию, которая вполне обратима, из крови исчезают маркеры активного размножения вируса, но сохраняется австралийский антиген. Функции печени при этом не страдают, пациент не предъявляет жалоб. Обычно вместе с этим содержание ДНК вируса в крови человека падает до очень низких величин, что дает основания говорить о «неактивном» носительстве австралийского антигена (HBsAg). Обратите внимание — именно австралийского антигена, а не вируса гепатита В.
С этим понятием часто путают латентную инфекцию, при которой в крови HBsAg-отрицательных больных обнаруживается ДНК вируса. Так или иначе, неактивное носительство HBsAg и латентная форма инфекции являются вариантами ее хронического течения.
При этом среди вирусологов нет единого мнения, считать ли эти формы самостоятельными, или же классифицировать как хронические гепатиты с минимальной активностью, что порождает постоянную путаницу при их классификации.
Какие результаты анализов указывают на неактивное носительство вируса гепатита В?
Неактивное носительство австралийского антигена — это прежде всего лабораторное понятие. Чтобы поставить такой диагноз необходимо соблюдение следующих критериев:
Сероконверсия по HBeAg — ядерный белок вируса заменяется в крови на антитела к нему.
Содержание ДНК вируса (DNA HBV) менее 2000 МЕ/мл.
Уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ) не более 40 МЕ/мл, что отражает нормальную работу печени.
Содержание ДНК и трансаминаз может значительно изменяться с течением времени, а это значит, значит что говорить о неактивном или «здоровом» носительстве вируса гепатита Б можно только после длительного динамического наблюдения.
«Золотой стандарт» оценки функционального состояния печени — ее пункционная биопсия. Этим методом можно достоверно определить степень воспалительных изменений, но в связи с тем, что он достаточно инвазивен и доступен не в каждой клинике, врачи нередко отдают предпочтение динамическому наблюдению за DNA HBV и уровнем трансаминаз.
«Золотой стандарт» оценки функционального состояния печени — ее пункционная биопсия
В последнее время появились работы о возможности оценки состоянии активности инфекционного процесса количественным определением HBsAg. Существует мнение, что содержание HBsAg меньше 500 Ед/мл позволяет выявить неактивных носителей со 100% уверенностью. К сожалению такие исследований пока недостаточно и они требуют уточнения.
Является ли неактивное носительство HBsAg безопасным для носителя?
Неактивное носительство HBsAg значит, что человек клинически здоров и в данный момент времени ему ничего не угрожает
Само по себе определение неактивного процесса подразумевает, что в настоящее время воспалительного процесса в печени нет, или, по мнению некоторых специалистов, воспаление есть, но оно едва выраженно. Это значит, что человек клинически здоров и в данный момент времени ему ничего не угрожает.
Однако, как мы уже говорили, фаза неактивного носительства обратима. Под влиянием различных факторов, угнетающих иммунитет, эту фазу сменяет фаза реактивации вируса, когда в крови вновь растет содержание ДНК, появляется ядерный антиген и лабораторные признаки воспаления печени. Вероятность такого события предугадать сложно. У кого-то реактивация не возникнет никогда, а кому-то постучится через пару лет. В большинстве случаев носительство HBsAg длится долгие годы.
Прогноз для жизни у носителей австралийского антигена в целом благоприятный. Более того, когда ежегодно у 1-3 человек из сотни хронически инфицированных происходит внезапная сероконверсия по австралийскому антигену (HBsAg исчезает из анализа крови и появляются антитела к нему), то это происходит именно в этой группе пациентов. То есть они полностью и навсегда выздоравливают.
Требует ли неактивное носительство HBsAg наблюдения у врача?
С учетом того, что реактивация инфекции возможна в любое время носителями австралийского антигена необходимо постоянное наблюдение.
Первый год с момента постановки диагноза каждые 3-4 месяца проводятся анализы на АЛТ и АСТ, а также количественное ПЦР на ДНК вируса. Те из пациентов, у кого показатели анализов не выходили за пределы установленной нормы, признаются неактивными носителями вируса гепатита B. За ними устанавливается пожизненное наблюдение с оценкой АЛТ каждые полгода и периодическое количественное исследование DNA HBV.
Неактивные носители вируса гепатита первый год после постановки диагноза каждые 3-4 месяца должны сдавать анализы на АЛТ и АСТ, а также количественное ПЦР на ДНК вируса
Иногда признать человека неактивным носителем можно при содержании ДНК выше 2000 МЕ/мл, но меньше 20000 МЕ/мл, если при этом у него нормальные показатели АЛТ и результаты биопсии не показали воспаления. В таком случае врач может назначить более активный контроль за дальнейшим состоянием пациента.
Требует ли носительство HBsAg лечения?
Лечение хронической HBV-инфекции показано при повышении активности трансаминаз, содержании DNA HBV выше 2000 МЕ/мл и признаках прогрессирующего фиброза, то есть при критериях, которые говорят об активном воспалении. Таким образом носителей вируса гепатита В лечить обычно не требуется, так как особой угрозы для организма в настоящий момент вирус не создает. Показано постоянное наблюдение с целью немедленного начала противовирусной терапии при реактивации инфекции.
Может ли носитель вируса гепатита Б заражать других людей?
Содержание HbsAg в крови инфицированных во много раз превосходит содержание в ней самого вируса. Именно поэтому австралийский антиген определяется даже когда вирусная нагрузка близка к нулю. Так или иначе, наличие HbsAg говорит о том, что вирус в организме присутствует пусть даже в совсем небольшом количестве.
Получается, что теоретически неактивный носитель вируса гепатита В может заражать окружающих при контакте с его кровью. Вместе с тем заразность крови напрямую зависит от вирусемии и при нулевой нагрузке может стремиться к нулю. Впрочем, особенно уповать на это не стоит, учитывая, что концентрация ДНК в любой момент может подняться, а действительная степень заразности крови носителя доподлинно неизвестна. Полный обзор возможных путей передачи гепатита Б читайте в статье «Гепатит Б: как передается вирус».
Устаревший термин «здоровое носительство вируса гепатита В» не отражает истинной сути инфекционного процесса при этом заболевании. О полном здоровье речь в неактивной фазе не идет, заболевание может вновь вернуться к активной фазе, а кровь представляет опасность в плане инфицирования.
Записаться на прием к венерологу в Санкт-Петербурге
Source: gepatit.polovye-infekcii.ru
Источник
