Хронический гепатит в стадии декомпенсации

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÔÈÎ ïàöèåíòà.

Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ

Ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. -.

Âîçðàñò: 37 ëåò.

Ìåñòî ðàáîòû: èíâàëèäíîñòü ñ 2012ã.( II ãð.), ðàíüøå ðàáîòàë ñëåñàðåì ïî îáñëóæèâàíèþ òåïëîñåòåé.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.09.14.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò îñìîòðà ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, òÿæåñòü â íîãàõ.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æàëîáû íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è.

Àíàìíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ëåòà 2012 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèë ÿâíîå íàëè÷èå îòåêîâ íîã, óâåëè÷åíèå æèâîòà, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, â ñòàöèîíàðå ïîñòàâëåí äèàãíîç íåâåðèôèöèðîâàííûé ãåïàòèò, áûëà îôîðìëåíà èíâàëèäíîñòü II ãðóïïû. Ñëåäóþùèå îáîñòðåíèÿ âîçíèêëè â íà÷àëå äåêàáðÿ 2012 ãîäà, çàòåì â ìàðòå 2013 ãîäà- âñå îíè ñîïðîâîæäàëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûìè ñèìïòîìàìè, à òàêæå íàëè÷èåì æåëòóõè, ïàöèåíòó áûëè íàçíà÷åíû îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèå, íàçâàíèé ëåêàðñòâ ïàöèåíò íå ïîìíèò, íà ôîíå ïðîäåëàííîé òåðàïèè îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ áîëüíîãî óëó÷øàëèñü è åãî âûïèñûâàëè.

Äàííîå îáîñòðåíèå íà÷àëîñü çà íåäåëþ äî ãîñïèòàëèçàöèè, êîãäà ïàöèåíò îòìåòèë îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, óâåëè÷åíèå îáúåìà æèâîòà, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîòåìíåíèå ìî÷è, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè. Çà äåíü äî ãîñïèòàëèçàöèè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïàöèåíòà áåñïîêîèëè áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è îäûøêà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ñðåäè îêðóæàþùèõ áîëüíîãî íå óñòàíîâëåíî. Îáðàç è óñëîâèÿ æèçíè áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Äîìà åñòü êîò, æèâîòíîå çäîðîâî. Ïðîæèâàåò è ïèòàåòñÿ äîìà, ñîáëþäàåò ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû. Ïàðåíòåðàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, à òàêæå ïîñåùåíèé ñòîìàòîëîãà çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå áûëî. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, êèøå÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òèôû è ïàðàòèôû îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ — äåòñêèå èíôåêöèè. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà íå âûåçæàë.  òå÷åíèè ïîñëåäíèõ ïÿòè ëåò çà ãðàíèöó íå âûåçæàë. Ïåðåëèâàíèå êðîâè â òå÷åíèè æèçíè íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  7 ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 9 êëàññîâ, çàòåì ó÷èëñÿ â òåõíèêóìå, ñëóæèë â àðìèè. Âåðíóâøèñü, ðàáîòàë ñëåñàðåì ïî îáñëóæèâàíèþ òåïëîñåòåé, ñ 2012 ãîäà èìååò èíâàëèäíîñòü II ãðóïïû.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå,ïðîæèâàåò ñ æåíîé è äâóìÿ äåòüìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå äîìàøíåå, ðàçíîîáðàçíîå, ïîëíîöåííîå, óïîòðåáëÿåò ïèùó 3 ðàçà â äåíü.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèò ñ 12 ëåò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â óìåðåííûõ êîëè÷åñòâàõ.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò,äâîå äåòåé (çäîðîâû)

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç — áîëüíè÷íûé ëèñò íå íóæåí.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

Îáùèé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, æåëòóøíîé îêðàñêè, ñóõèå. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè è ñêëåðû èêòåðè÷íîé îêðàñêè. Íîãòè íå ëîìêèå, íå ñëîÿùèåñÿ, áåç ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé.

Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, çàäíèå è ïåðåäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Âèçóàëüíî ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îäíîðîäíîé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íåò.

Ôîðìà ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, àòðîôèè ìûøö íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 90 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, òâåðäûé ïî íàïðÿæåíèþ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 120/80 ìì ðò. ñò.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïëÿñêà êàðîòèä, ñèìïòîìû Ìþññå, Êâèíêå è íàáóõàíèå øåéíûõ âåí îòñóòñòâóþò.

 ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ïðîòÿæåííîñòüþ 2 ñì, ñðåäíåé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà îñíîâàíèè è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà âåðõóøêå íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû ñåðäöà íåìíîãî óâåëè÷åíû âëåâî.

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 90 óäàðîâ â ìèíóòó. Âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà, øóìîâ íåò. Ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, øóìîâ íåò.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, 24 ðàçà â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí, êàê ïðè îáû÷íîì, òàê è ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ ïî âñåì ïîâåðõíîñòÿì âîçíèêàåò ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî, èçìåíåíèå áðîíõîôîíèè íå íàáëþäàåòñÿ.

âèðóñíûé ãåïàòèò êëèíè÷åñêèé ëå÷åíèå

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà ÷èñòûå, èêòåðè÷íûå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí.

Æèâîò ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí çà ñ÷åò àñöèòà, ïóïî÷íûå âåíû íàáóõøèå — ñèí. «ãîëîâû ìåäóçû». Ïåðèòîíåàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíûå.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì, çàîñòðåííûé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ìûøöû êîíòóðèðóþòñÿ, àñèììåòðèè íåò. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî, ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü íå âûÿâëåíà. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ, çðà÷êîâûå, ñóõîæèëüíûå, êîæíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû è òðåìîð îòñóòñòâóþò.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è åãî ôîðìóëèðîâêà

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è; íàëè÷èÿ äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: óìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, à òàêæå ïðåäûäóùèå 3 ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïðè÷èíå ãåïàòèòà; ïðè íàëè÷èè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñêëåð, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå, óâåëè÷åíèå æèâîòà çà ñ÷åò àñöèòà, à òàêæå çàîñòðåííûé è âûñòóïàþùèé íà 3 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè êðàé ïå÷åíè;

ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1) Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3) Àíàëèç êàëà.

4) Àíàëèç ìî÷è îáùèé.

5) Àíàëèç êðîâè — ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà.

6) Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè.

7) Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ àíòèÂÈ×.

8) ÝÊÃ.

9) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

10) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

1) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè (30.09.14).

Ãðóïïà êðîâè ïî ñèñòåìå ABO 0 (I), Rh + (ïîëîæèòåëüíûé).

2) Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (29.09.14).

WBC (ëåéêîöèòû) — 8,2*109/ë

NE (íåéòðîôèëû) — 5,9*109/ë

LY (ëèìôîöèòû) -0,7*109/ë

RBC (ýðèòðîöèòû) — 2,62*1012/ë

HGB (ãåìîãëîáèí) — 81 ã/ë

HCT (ãåìàòîêðèò) — 0,274 ë/ë

MCV (ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà) — 104,6 ôë

MCH (ñðåäíåå ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòå) — 30,9 ïã

MCHC (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ Hb â ýðèòðîöèòå) — 296 ã/ë

PLT (òðîìáîöèòû) — 108*109/ë

MPV (ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ) — 8,9 ôë

PDW (îòíîñèò. øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ òðîìáîöèòîâ ïî îáú¸ìó) — 11,1

Ìèåëîöèòû — 1

Áàçîôèëû — 2

Àíèçîöèòîç — 0-1

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 54%

ÑÎÝ — 52 ìì/÷

3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (30.09.14).

Áèëèðóáèí îáùèé — 456 ìêìîëü/ë

ÀËÒ — 34 å/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà — 328 å/ë

ã-ÃÒÔ — 709 å/ë

ÊÔÊ — 82 å/ë

ËÄÃ — 195 å/ë

Ãëþêîçà — 5,7 ììîëü/ë

Æåëåçî — 3,9 ìêìîëü/ë

Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 16,5 óñë.åä.

4) Àíàëèç êàëà (30.09.14).

 íîðìå, ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.

5) Àíàëèç ìî÷è îáùèé (30.09.14).

Öâåò — êîðè÷íåâûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,010

Ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ

Áåëîê — 0,5 ã/ë

Ãëþêîçà — 0 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí — 1

Óðîáèëèíîèäû — 1

Ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé — 2-5

Ëåéêîöèòû — äî 100 â ñêîïëåíèè

Ñëèçü — 2-3

Áàêòåðèè — 1

6) Àíàëèç êðîâè — ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà (30.09.14).

ÌÐ ñ ñûâîðîòêîé — îòðèöàòåëüíî

ËÞÈÑ ÈÔÀ — îòðèöàòåëüíî

7) Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (01.10.14).

HBsAg — îòðèöàòåëüíî

A-HCVIgG — îòðèöàòåëüíî

A-HBcorcym — îòðèöàòåëüíî

HAVIgM — îòðèöàòåëüíî

8) Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ àíòè-ÂÈ× (01.10.14).

Îòðèöàòåëüíî.

9) ÝÊÃ (29.09.14).

Ñèíóñîâûé ðèòì. ÝÊÃ â ïðåäåëàõ íîðìû.

10) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (29.09.14).

Âèäèìûå îòäåëû ëåãêèõ áåç èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ìàëîñòðóêòóðíû ñ óñèëåíèåì ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â ïðèêîðíåâûõ è áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Äèàôðàãìà âûñîêî ðàñïîëîæåíà. Ñèíóñû íå ðàçâåðíóòû. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà íåñêîëüêî ðàñøèðåí âëåâî íà óðîâíå æåëóäî÷êîâ. Àîðòà ðàñøèðåíà.

Çàêëþ÷åíèå: ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íåò.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è; íàëè÷èÿ äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: óìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, à òàêæå ïðåäûäóùèå 3 ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïðè÷èíå ãåïàòèòà; ïðè íàëè÷èè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñêëåð, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå, óâåëè÷åíèå æèâîòà çà ñ÷åò àñöèòà, à òàêæå çàîñòðåííûé è âûñòóïàþùèé íà 3 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè êðàé ïå÷åíè; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ýðèòðîöèòû 2,62*1012/ë, ãåìîãëîáèí 81 ã/ë, áèëèðóáèí îáùèé 456 ìêìîëü/ë, ÙÔ 328 å/ë, ã-ÃÒÔ 709 å/ë, æåëåçî 3.9 ìêìîëü/ë, òèìîëîâàÿ ïðîáà 16,5 óñë.åä., êîðè÷íåâûé öâåò ìî÷è, áåëîê â ìî÷å 0,5 ã/ë;

ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.

ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

1) Áîëåçíü Âèëüñîíà-Êîíîâàëîâà.

Äàííîå çàáîëåâàíèå áûëî âçÿòî íà äèôôåðåíöèðîâêó, ïîòîìó ÷òî ïðè íåì, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ïðîÿâëåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (àñöèò, îòåêè). Áîëåçíü Âèëüñîíà-Êîíîâàëîâà âîçìîæíî èñêëþ÷èòü íà îñíîâàíèè îòñóòñòâèÿ ó ïàöèåíòà íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè, õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, êîëüöà Êàéçåðà-Ôëåéøåðà, íàðóøåíèÿ îáìåíà ìåäè- ïàöèåíò íóæäàåòñÿ â äîîáñëåäîâàíèè.

2) Ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç.

Äàííîå çàáîëåâàíèå áûëî âçÿòî íà äèôôåðåíöèðîâêó, ïîòîìó ÷òî ïðè íåì, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, òåëåàíãèýêòàçèè, ïðîÿâëåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (àñöèò, îòåêè). Ïàöèåíò òàêæå íóæäàåòñÿ â äîîáñëåäîâàíèè.

Ëå÷åíèå ïàöèåíòà

Äèåòà: ñòîë ¹5.

Ïðåäóïðåæäåíèå çàðàæåíèÿ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì, îòêàç îò àëêîãîëÿ, çàùèòà îò ãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ è âåùåñòâ.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 400,0

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.

Rp.: Sol. KCl 10% — 10,0

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.

Rp.: Sol. MgSO4 25% — 5,0

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.

Rp.: Sol. Lasix 2,0

S. Âíóòðèâåííî ñòðóéíî.

Rp.: Tab. Pancreatini 0,25

D.t.d. N. 60

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû.

Rp.: Caps. Ursofalc 0,25

D.t.d. N. 50

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü äî åäû.

Rp.: Triamtereni 0,05

D.t.d. N. 20 in caps, gelat.

S. Ïî 1-2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü.

Äíåâíèê êóðàöèè

02.10.14.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îöåíèâàåòñÿ, êàê ñðåäíåòÿæåëîå, æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÿðêî âûðàæåííûå îòåêè íèæíåé òðåòè ãîëåíåé. Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíîãî öâåòà,ñêëåðû è ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà èêòåðè÷íûå, äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 130/80 ìì ðò.ñò, Ps 72 â ìèíóòó, ×Ä 20 â ìèíóòó, t-36,7C. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò- âçäóòûé, áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åííûé çà ñ÷åò àñöèòà, ñòóë íåîôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìèñåé, 1 ðàç â äåíü, ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà îòñóòñòâóåò, àïïåòèò ñîõðàíåí, ðåæèì ïàëàòíûé, äèåòà: ñòîë ¹ 5. Ëå÷åíèå- ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.

03.10.14.

Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, îòìå÷àåò íåêîòîðîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ- îòåêè ìåíüøåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Æåëòóõà âèçóàëüíî íà ïðåæíåì óðîâíå, ñêëåðû è ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà èêòåðè÷íûå, äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 125/80 ìì ðò.ñò, Ps 68 â ìèíóòó, ×Ä 18 â ìèíóòó, t-36,6C. Æèâîò âçäóòûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åí èç-çà àñöèòà, ñòóë íåîôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìèñåé, 1 ðàç â äåíü, ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà îòñóòñòâóåò, àïïåòèò ñîõðàíåí, ðåæèì ïàëàòíûé, äèåòà: ñòîë ¹ 5. Ëå÷åíèå -ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru