Хронический вирусный гепатит эпштейн барра

Вирус Эпштейна-Барр относится к семейству герпесвирусов (герпес 4-го типа) и является самой распространенной и высоконтагиозной вирусной инфекцией.

По результатам статистики до 60% детей и практически 100% взрослых заражены данным вирусом. Вирус Эпштейна-Барр передается воздушно-капельным путем (при поцелуях), контактно-бытовым (общие предметы обихода), реже через кровь (трансмиссивным) и от матери к плоду (вертикальный путь).

Источником инфекции является только человек, чаще всего это больные со скрытой и бессимптомной формами. Вирус Эпштейна-Барр попадает в организм через верхние дыхательные пути, откуда проникает в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфатических узлов, миндалин, печени и селезенки.

Какие заболевания вызывает

Вирус Эпштейна-Барр опасен не столько острым инфицированием человека, а склонностью вызывать опухолевые процессы. Единой классификации вирусной инфекции Эпштейна-Барр (ВИЭБ) не существует, к использованию в практической медицине предлагается следующая:

• по времени инфицирования – врожденная и приобретенная;
• по форме заболевания – типичная (инфекционный мононуклеоз) и атипичная: стертая, асимтопмная, поражение внутренних органов;
• по тяжести течения – легкая, средней степени и тяжелая;
• по продолжительности течения – острая, затяжная, хроническая;
• по фазе активности – активная и неактивная;
• осложнения;
• смешанная (микст) инфекция – чаще всего наблюдается в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией.

Заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр:

• болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз);
• болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз);
• синдром хронической усталости;
• злокачественное образование носоглотки;
• лимфомы, в том числе и лимфома Беркитта;
• общая иммунная недостаточность;
• системный гепатит;
• поражение головного и спинного мозга (рассеянный склероз);
• герпес;
• опухоли желудка и кишечника, слюнных желез;
• волосатая лейкоплакия ротовой полости и другие.

Симптомы при вирусе Эпштейна-Барр

Острая инфекция (ОВИЭБ)

ОВИЭБ – это инфекционный мононуклеоз.

Инкубационный период составляет от 2 дней до 2 месяцев, в среднем 5-20 дней.

Заболевание начинается постепенно, с продромального периода: больной жалуется на недомогание, повышенную утомляемость, боли в горле.

Температура тела незначительно повышена или находится в пределах нормы. Через несколько дней температура повышается до 39-40°C, присоединяется интоксикационный синдром.

Главным признаком острой вирусной инфекции Эпштейна-Барр является полиаденопатия. В основном увеличиваются передние и задние шейные лимфатические узлы, а также затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые лимфоузлы. Размеры их достигают 0,5-2см в диаметре, они тестоватые на ощупь, умеренно или слабоболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожные покровы над ними не изменяются. Максимальная выраженность полиаденопатии диагностируется на 5-7 день болезни, а через 2 недели лимфоузлы начинают уменьшаться.

В процесс вовлекаются и небные миндалины, что проявляется признаками ангины, процесс сопровождается нарушением носового дыхания, гнусавостью голоса, наличием гнойного отделяемого на задней стенке глотки.

Увеличение селезенки (спленомегалия) – один из поздних признаков, к нормальным размерам селезенка возвращается через 2-3 недели заболевания, реже через 2 месяца.

Увеличение печени (гепатомегалия) встречается реже. В некоторых случаях наблюдается легкая желтуха, потемнение мочи.

При острой инфекции вируса Эпштейна-Барр редко страдает нервная система. Возможно развитие серозного менингита, иногда менингоэнцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита, но все процессы заканчиваются полным регрессом очаговых поражений.

Имеет место и сыпь, которая может быть различной. Это могут быть пятна, папулы, розеолы, точки или кровоизлияния. Экзантема держится около 10 дней.

Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр

ХИВЭБ отличается долгой продолжительностью и периодическими рецидивами заболевания.

Больные жалуются на общую утомляемость, слабость, повышенную потливость. Возможно возникновение болей в мышцах и суставах, экзантемы (сыпи), постоянного кашля в виде покряхтывания, нарушенного носового дыхания.

Также отмечаются головные боли, дискомфорт в правом подреберье, расстройства психики в виде эмоциональной лабильности и депрессий, ослабление памяти и внимания, снижение умственных способностей и нарушение сна.

Имеет место генерализованная лимфоаденопатия, гипертрофия глоточных и небных миндалин, увеличение печени и селезенки. Нередко к хронической инфекции вируса Эпштейна-Барр присоединяются бактерии и грибы (генитальный герпес и  герпес губ, молочница, воспалительные процессы пищеварительного тракта и дыхательной системы).

Диагностика

Диагноз острой и хронической инфекции Эпштейна-Барр ставится на основании жалоб, клинических проявлений и лабораторных данных:

1. Общий анализ крови

Увеличение лейкоцитов, СОЭ, повышение лимфоцитов и моноцитов, обнаружение атипичных мононуклеаров. Возможно снижение или повышение тромбоцитов, гемоглобина (гемолитическая или аутоиммунная анемия).

2. Биохимический анализ крови

Повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ и прочих ферментов, обнаружение белков острой фазы (СРБ, фибриноген), повышение билирубина и щелочной фосфатазы.

3. Иммунологическое исследование

Оценивается состояние системы интерферона, иммуноглобулинов и прочее.

4. Серологические реакции

Применяется метод иммуноферментного анализа, посредством которого оценивается количество и класс иммуноглобулинов (антител к вирусу Эпштейна-Барр). В острой стадии или при обострении преобладают IgM, а позднее, через 2-4 месяца IgG.

Референсные значения:

Антитела класса IgM

• < 20 Ед/мл — отрицательно;
• > 40 Ед/мл — положительно; 
• 20 — 40 Ед/мл – сомнительно*.

Антитела класса IgG:

• < 20 Ед/мл — отрицательно;
• > 20 Ед/мл – положительно*.

по данным независимой лаборатории Инвитро

5. ДНК-диагностика

С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют наличие ДНК вируса Эпштейна-Барр в различных биологических материалах (слюна, спинномозговая жидкость, мазки со слизистой верхних дыхательных путей, биоптаты внутренних органов).

6. По показаниям другие исследования и консультации

Консультация ЛОР-врача и иммунолога, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа, УЗИ брюшной полости, оценка свертывающей системы крови, консультация онколога и гематолога.

Лечение инфекции вируса Эпштейна-Барр

Специфического лечения вирусной инфекции Эпштейна-Барр не существует. Лечение осуществляет врач-инфекционист (при острой и хронической инфекции) или врач-онколог при развитии опухолевидных новообразований.

Все больные, особенно с инфекционным мононуклеозом госпитализируются. Назначается соответствующая диета при развитии гепатита и покой.

Активно применяются различные группы противовирусных препаратов: изопринозин, валтрекс, ацикловир, арбидол, виферон, интерфероны внутримышечно (реаферон-ЕС, роферон).

При необходимости в терапию включают антибиотики (тетрациклин, сумамед, цефазолин) – например, при ангине с обширными налетами курсом на 7-10 дней.

Также назначаются иммуноглобулины внутривенно (интраглобин, пентаглобин), комплексные витамины (санасол, алфавит), антиаллергические препараты (тавегил, фенкарол).

Коррекцию иммунитета осуществляют назначением иммуномодуляторов (ликопид, деринат), цитокинов (лейкинферон), биологических стимуляторов (актовегин, солкосерил).

Облегчение различных симптомов заболевания осуществляют жаропонижающими (парацетамол) при повышении температуры, при кашле – противокашлевые средства (либексин, мукалтин), при трудностях с носовым дыханием капли в нос (називин, адрианол) и прочее.

Длительность лечения зависит от тяжести течения и формы (острая или хроническая) заболевания и может составлять от 2-3 недель до нескольких месяцев.

Осложнения и прогноз

Осложнения при острой и хронической инфекции вируса Эпштейна-Барр:

• отит;
• перитонзиллит;
• дыхательная недостаточность (отек миндалин и мягких тканей ротоглотки);
• гепатит;
• разрыв селезенки;
• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• печеночная недостаточность;
• панкреатит, миокардит.

Прогноз при острой инфекции вирусом Эпштейна-Барр благоприятный. В остальных случаях прогноз зависит от тяжести и длительности заболевания, наличия осложнений и развитием опухолей.

Авторы:
И.А. Зайцев, В.Т. Кириенко

Статья в формате PDF.

Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ, EBV) широко распространен в мире. По некоторым данным, антитела к вирусу выявляют более чем у 90% взрослой популяции независимо от пола, этнической принадлежности и социально-экономического статуса. В экономически развитых странах примерно 50% случаев острой инфекции фиксируются у детей в возрасте <5 лет, следующая вспышка заболевания наблюдается на втором десятилетии жизни.

Вирус неустойчив во внешней среде, и обычно его передача происходит при тесном контакте восприимчивого организма с орофарингеальным секретом серопозитивного субъекта (при поцелуях, интимных контактах, а среди детей в семьях и детских садах – ​через общие предметы (игрушки) или при откусывании пищи от одного куска).
После инфицирования развивается первичная инфекция (не всегда имеющая очевидные клинические проявления), а через некоторое время, как при инфекции другими представителями семейства Herpesviridae, формируется латентная инфекция. Первичная инфекция сопровождается транзиторной виремией, последующим адаптивным Т-клеточным ответом, который, собственно, и ведет к развитию латенции вируса в случае иммунокомпетентного организма-хозяина. Последующие эпизоды кратковременной реактивации с репликацией вируса встречаются и в норме. У иммунокомпетентных индивидов реактивация ведет к иммортализации инфицированных В-лимфоцитов и строго регулируется цитотоксическими Т-лимфоцитами, специфичными к литическим и латентным антигенам вируса. При этом какие-либо клинические проявления отсутствуют. Однако у пациентов с клеточным типом иммунодефицита реактивация может сопровождаться появлением симптомов и спровоцировать развитие различных осложнений. Причиной реактивации может быть иммуносупрессия, физические или психические воздействия на организм, а также другие инфекции.
Наиболее частым проявлением первичной ЭБВ-инфекции является инфекционный мононуклеоз. У детей острая инфекция может протекать субклинически, поэтому не диагностируется. У подростков и взрослых, напротив, клинически манифестные формы встречаются чаще и протекают тяжелее. Симп­томы включают классическую триаду: лихорадку, фарингит и лимфаденопатию. Несмотря на то что проявления инфекционного мононуклеоза хорошо изучены и описаны, первичная ЭБВ-инфекция представляет определенный интерес для гепатологов.
Считается, что гепатит развивается примерно у 50% больных с клинически очевидным мононуклеозом и проявляется гепатомегалией (10-25%) и повышением активности трансаминаз (обычно в 2-3 раза выше верхней границы показателя в норме), хотя некоторые авторы допускают как более частое развитие ­гепатита (в 80-90% случаев мононуклеоза), так и более значительное (в 10-20 раз) повышение аланин­аминотрансферазы (АЛТ).
Большинство исследователей сходятся во мнении, что пиковые значения трансаминаз при ЭБВ-инфекции обычно меньше, чем у пациентов с гепатитом А-Е. Уровень ферментов увеличивается постепенно (в течение 1-2 нед от начала заболевания). У большинства пациентов уровень трансаминаз нормализуется в течение месяца, чаще всего – ​перед разрешением симптомов заболевания.
Также характерно повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и небольшая гипербилирубинемия. Частота последней варьирует. По мнению большинства исследователей, она встречается в 5-10% случаев, другие допускают возможность развития желтухи примерно у половины от общего числа инфицированных (в 45% случаев). Наиболее часто причиной желтухи является вирусиндуцированный холестаз, на что указывают патоморфологические изменения в печени, повышение активности ЩФ и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), зачастую более значительное, чем АЛТ и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (табл. 1). Холестатическая желтуха чаще ­встречается у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы. Другой важной, но редкой (0,5-3% случаев) причиной повышения билирубина может быть аутоиммунная гемолитическая анемия.

Изменения печеночных функциональных тестов можно обнаружить уже с 5 суток заболевания. Типичные же гистологические изменения обычно развиваются между 10-м и 30-м днем болезни. В печени выявляют плеоморфную инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами портальных трактов, перипортальной зоны и синусоидов с формированием лимфоцитарных фокусов. Типичны минимальное ­набухание и ­вакуолизация гепатоцитов. Могут также фиксироваться пролиферация купферовских клеток и эпителия желчных капилляров, стаз желчи, а также фокальные некрозы и гранулемы (рис. 1). Таким образом, собственно поражение гепатоцитов не характерно для гепатита ЭБВ-этиологии.

Гепатит при инфекционном мононуклеозе обычно протекает не остро, однако описаны случаи фулминантного течения с летальным исходом, в основном при иммуносупрессии, главными причинами которой были: иммунодефицит, связанный с Х-хромосомой (болезнь Дункана), лимфопролиферативные заболевания или трансплантация печени (в результате первичной инфекции ЭБВ или реактивации).
Как и другие проявления мононуклеоза, гепатит протекает тяжелее у лиц старше 30 лет. Иногда у таких больных развивается выраженная желтуха, лихорадка, боль в правом подреберье, что может наводить на мысль о механической желтухе. Возможно развитие асцита при тяжелом гепатите, а также аутоиммунное поражение печени после перенесенной ЭБВ-инфекции.
Редко причиной желтухи служит гемофагоцитарный синдром, который характеризуется лихорадкой, гепатоспленомегалией, нарушением синтетической функции печени, цитопенией и значимой гипербилирубинемией и иногда развивается у больных с ЭБВ-инфекцией. Гемофагоцитарный синдром является результатом дисрегуляции Т-киллеров, что ведет к пролиферации и активации лимфоцитов с неконтролируемым гемофагоцитозом и продукцией цитокинов. В очень редких случаях гемофагоцитарный синдром может протекать тяжело и даже стать причиной смерти больных.
Таким образом, гепатит при инфекционном мононуклеозе – ​довольно частое явление, хотя среди прочих инфекционных и неинфекционных причин появления разных видов желтухи ЭБВ занимает отнюдь не лидирующие позиции. Например, Vine и coавт. (сотрудники специализированного диа­гностического центра для больных желтухой) сообщают, что за 13 лет наблюдений было выявлено всего 17 пациентов с ЭБВ-гепатитом среди 1995 больных с желтухой или острым гепатитом (0,85% от всех случаев желтухи). Интересно, что клинические проявления мононуклеоза имелись лишь у 2 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом ЭБВ-инфекции.
Как уже отмечалось выше, вслед за первичной инфекцией развивается ее латентная фаза. Согласно наблюдениям В. А. Зуева латенция является одной из форм персистенции вирусной инфекции и клинически никак не проявляется. В случае ЭБВ-инфекции это не вполне соответствует действительности, поскольку вирус, персистируя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках дыхательных путей, изменяет их онкогенный потенциал и является причиной ряда заболеваний. Ограниченная экспрессия генов во время латентной фазы затрудняет распознавание инфицированных клеток цитотоксическими лимфоцитами (ЦТЛ) и усложняет установление непосредственной связи между ЭБВ-инфекцией и лимфопролиферативным заболеванием, и это можно рассматривать как настоящий вызов клиницистам и молекулярным биологам. Диагностические критерии основных типов латенции ЭБВ и связанные с этим заболевания представлены в таблице 2.

Продолжение следует.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (382), травень 2016 р.