Иммунизация активная и пассивная при гепатите в

Термины «иммунизация» и «вакцинация» хотя и часто используются как синонимы, но это не совсем верно. Вакцинация подразумевает процесс введения какого-либо препарата (чаще вакцины) либо анатоксина без гарантированной биологической устойчивости организма к инфекции, а иммунизация — более широкое понятие, означающее именно создание длительной иммунной защиты. У активной и пассивной иммунизации есть различия. В чём их особенность и как проводятся эти процедуры?

Основы активной и пассивной иммунизации

Чтобы разобраться в вопросе, следует выяснить, что такое:

Фото 2

иммунитет – способность организма противостоять живым (генетически чужеродным) веществам. Ими могут быть микробы, погибшие клетки или трансплантированные ткани. Все они называются антигенами;
анатоксин — яд патогенных микробов, который в процессе специальной обработки потерял свои токсические свойства, но сохранил иммуногенность. Пример: АКДС-вакцина;
антитело – это особая белковая молекула (иммуноглобулин), которая вырабатывается организмом в ответ на введённый враждебный антиген с целью его уничтожения. То есть антитела помогают нам избавиться от инфекции, а значит, скорее выздороветь.

Активная иммунизация (АИ) бывает:

естественной. Она образуется, когда человек переболел какой-либо инфекцией;
искусственной. Здесь процесс стимуляции иммунного отклика идёт путём введения в организм прививаемого какого-либо антигена в виде вакцины или анатоксина.

Активная иммунизация формируется не сразу, ей нужно время: от нескольких дней до недель и даже месяцев. Но она хороша тем, что обеспечивает длительную невосприимчивость к болезни: от нескольких месяцев до многих лет.

Организм в этом случае сам участвует в выработке иммунитета и приобретает повышенную устойчивость к той инфекции, возбудителем которой стал микроб, служивший для иммунизации. Повторные прививания вызывают более выраженные иммунные отклики и повышают резистентность к возбудителю: то есть укрепляют иммунитет.

Для АИ применяют 2 вида вакцин:

с содержанием ослабленных микробов-возбудителей. Пример: противокоревая вакцина. Такие препараты называют «живыми». Их «плюс» в том, что они создают протективный стойкий иммунитет уже после однократного введения (исключение – оральные препараты). Это происходит потому, что такое формирование иммунного отклика наиболее приближено к механизму его выработки при естественном заражении организма;
содержащие убитых возбудителей – «мёртвые» (инактивированные) препараты. Пример: противочумная вакцина. Их эффективность достигается лишь после многократного прививания.

Пассивная иммунизация (ПИ) создаёт лишь временный иммунитет. Различают:

искусственную ПИ, когда в организм вводят готовые экзогенные антитела;
естественную, при которой антитела матери передаются плоду.

Иммуноглобулины, к сожалению, дают лишь кратковременную защиту от патогенов: 3-6 недель и до момента, пока количество введённых антител не снизилось до критической отметки. Повторные уколы иммунной сыворотки с каждым разом снижают продолжительность ПИ, доводя её до нескольких дней.

Но зато такая иммунизация – отличный выход для экстренной профилактики, например, бешенства или клещевого энцефалита. Иммунитет в этом случае формируется мгновенно. При повторном заражении антитела следует вводить снова.

Итак, средства для иммунизации — это не только различные вакцины и анатоксины, но ещё и иммуноглобулины.

Как проводится?

Обычно препараты вводят инъекцией. Исключение – живая противополиомиелитная вакцина. Для АИ используют средства с антигенной нагрузкой: вакцины или анатоксины.

Фото 3

Иммуноглобулин человека нормальный

Важным моментом здесь является выбор разовой дозы в каждом отдельном случае. Большая доза может вызвать в организме иммунодепрессивное действие и спровоцировать само заболевание, а малая, наоборот, не даст никакого эффекта.

Пассивная иммунизация ведётся препаратами 3- типов:

иммуноглобулинами человеческими нормальными. Ставится внутримышечно или внутривенно;
иммуноглобулинами с высоким числом антител против конкретных (специфических) возбудителей, например, от гепатита В;
сыворотками и антитоксинами, полученными от вакцинированных животных.

Иммунизация ведётся в зависимости от препарата как внутримышечно и внутривенно, так и под- и внутрикожно. Детям вакцины правильно вводить в бедро.

Препараты для активной и пассивной иммунизации детей раннего возраста

Для иммунизации малышей специально разработан прививочный календарь, где каждой вакцине соответствует свой срок с учётом возраста пациента.

Речь идёт об активной иммунизации:

Фото 4

первая прививка новорожденному – от гепатита В (в первые сутки жизни). Затем следую ещё две обязательные инъекции: в месяц и через полгода:
вакцинация БЦЖ — 2-я прививка новорожденному, уже от туберкулёза. Ведётся на 5-7 день жизни малыша (в роддоме). 2-й укол – в 11-15 лет. Ставится в плечо. 1-я ревакцинация осуществляется в 6-7 лет, 3-я – в 16-17 лет. Если вес грудничка очень мал: менее 2300 г, ему показана БЦЖ-М (пониженная доза). Если рубчик не сформировался, то в 6 мес. следует повторить вакцинацию, предварительно поставив пробу Манту;
защита от полиомиелита. Ведётся живой вакциной (капельки орально) и инактивированной (уколы). В РФ разрешены к использованию французские средства: Полио Себин Веро, Имовакс Полио и отечественая ОПВ-вакцина. Схема прививания сложная: сначала используются инактивированные препараты (2 первых укола в 3 и 4,5 мес. жизни грудничка), затем капельки (ОПВ) – в 6 мес., а впоследующем бустерными инъекциями;
коклюш, дифтерия и столбняк. Иммунизация от этих инфекций начинается с 3-х месячного возраста. Может сочетаться с полиовакцинами. Применяется отечественное средство – АКДС. Это многокомпонентный препарат, включающий анатоксины сразу от 3-х возбудителей. Среди разрешённых импортных средств – французский Терракок. Все перечисленные вакцины содержат коклюшный компонент, необходимый для введения до 4-х лет. Затем коклюш становится для ребёнка не опасным, и иммунизацию продолжают АДС или её облегченной версией – АДС-М. Прививание перечисленными вакцинами часто даёт постинъекционные реакции (уплотнение или покраснение ранки), но они быстро проходят и не считаются опасными;
от эпидемического паротита. Иммунизация начинается с 12-15 месяцев. Ставится живая аттенуированная вакцина. Возможно и прививание комплексными препаратами, например, КПК (корь + паротит + краснуха). Перед школой (или в 11-12 лет) ребёнку положена ревакцинация;
от краснухи. Отечественная фармацевтика такой вакцины не выпускает. Поэтому иммунизация ведётся либо французской моновакциной Рудивакс или комплексным американским средством MMR. Первая инъекция ставится в годовалом возрасте. Бустерная доза положена в 6 лет. Постинъекционных реакций, как правило, не наблюдается;
от гепатита А. Вакцинопрофилактика осуществляется бельгийским средством Хаврикс-720, начиная с года жизни по 2-х кратной схеме: в 6 и 12 мес.

Фото 5

Иммуноглобулины для внутривенного введения

Пассивная иммунизация у малышей ведётся внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ). Это самое перспективное направление среди иммуномодулирующих средств. Они показали высокую эффективность при лечении тяжёлых бактериальных и вирусных патологий у детей раннего возраста, а также при сепсисе новорожденных. Сегодня в РФ лицензировано около 10 препаратов ВВИГ различных производителей.

Средства для вакцинации детей от кори

Экстренная ПИ проводится в очаге заражения детям от 3-х мес. и до 2-х лет (от кори непривитым и ранее не болевшим) нормальным человеческим иммуноглобулином. Лучшее время для его введения – первые 3 суток (но не более 5 дней) с момента контакта.

Фото 6

Вакцина коревая культуральная живая сухая

Серопрофилактика кори малышам ведётся специфическим иммуноглобулином в дозе 0,5 мл. Гарантированная защита – не более 1 мес. Для экстренной ИП применяется вакцина Л-16. Плановая АИ осуществляется также моновакциной Л-16 и французским Руваксом.

Кроме того, иммунизация может вестись тривакциной КПК и американским ММR II. После противокоревого прививания у малышей может диагностироваться лёгкое недомогание, иногда наблюдается незначительное высыпание. Такая симптоматика быстро проходит, и состояние ребёнка нормализуется. Малыши с подобной реакцией на вакцину не заразны.

Меры предосторожности

В ряде случаев и вакцины, и анатоксины могут вызвать нежелательные постпрививочные проявления. Это нормальное явление, поскольку данные лекарства призваны спровоцировать организм на выработку защитных реакций, что приводит к мобилизации всех сил организма.

Есть ряд противопоказаний, характерный для большинства препаратов:

сильная реакция на предыдущее прививание. Это может быть отёк или гиперемия места прокола;
аллергии. Особенно на яичный белок при вакцинировании препаратами с его содержанием;
различные невралгии. Часто диагностируются при введении коклюшсодержащих вакцин;
иммунодефициты и онкологии.
тяжёлые формы нарушения ЦНС.

Перечисленные реакции для современных препаратов маловероятны, поскольку к применению допускаются только те средства, которые прошли проверку на реактогенность и безопасность.

Для эффективной иммунизации необходимы 2 условия:

тщательное обследование пациента перед процедурой для выявления скрытых и явных патологий, которые могут стать причиной для медотвода;
и корректная постановка инъекции, что находится в компетенции медперсонала.

Выполнение правил обеспечит малышу безопасную и действенную иммунизацию.

Видео по теме

Об активной и пассивной иммунизация недоношенных детей в видео:

Иммунизация — самый мощный способ предотвратить заболевание. Благодаря ей были уничтожены или значительно сокращены распространённые ранее страшные инфекции. Поэтому иммунопрофилактика – дело полезное и необходимое.

Источник

На этой странице находится выдержка из полной информации о вакцине Хаврикс 1440.

За последние несколько десятилетий в некоторых странах произошло значительное улучшение гигиенических условий, в том числе:

обеспечение чистой водой для питья и хозяйственных нужд
создание современных систем канализации
повышение уровня личной гигиены.

Меры, принимаемые службами общественного здравоохранения, играют важную роль в борьбе с распространением инфекции, особенно кишечной, подобной гепатиту А.

Однако они не могут считаться достаточными для профилактики заражения отдельных лиц и эпидемических вспышек заболевания.

Пассивная иммунизация

В 1940-е годы исследователи обнаружили, что иммуноглобулины, полученные у больных гепатитом А в стадии выздоровления, у которых развился естественный иммунитет, содержат специфические антитела против вируса гепатита А. В настоящее время серии иммуноглобулина производятся путем широкомасштабного отделения и концентрации сывороточных белков из свыше тысячи заготовок донорской плазмы, полученных от населения.

Совершенствование профилактики может привести к снижению случаев заражения вирусом гепатита А, в результате чего меньшее потенциальное количество Ig-доноров будут иметь необходимый иммунитет.

Качество обеспечения иммуноглобулином в развитых странах также вероятно ухудшится, если они будут рассчитывать на своё коренное население, поскольку количество доноров с достаточным уровнем антител уменьшается.

Собственные иммунные системы реципиентов не восполняют антитела, которые они приобретают путем пассивной иммунизации, поэтому уровень антител против вируса гепатита А в их плазме быстро падает. Стандартные дозы иммуноглобулина обеспечивают защиту приблизительно на три месяца; более высокие дозы гарантируют защиту на срок до 5 месяцев, но требуют более высоких объемов инъекций до 5 мл, что может служить причиной значительного дискомфорта у пациентов.

Иммуноглобулин эффективен лишь в 85% случаев, обеспечиваемая им защита кратковременна; выполнение предписаний по профилактике ставит серьезные проблемы при повторных инъекциях.

Зафиксированы случаи, при которых защита, обеспечиваемая введением иммуноглобулина, оказалась недостаточной. Например, у 31-летнего мужчины, выходца из Северной Европы, работавшего по контракту в Северной Африке, несмотря на введение ему иммуноглобулина, развился скоротечный гепатит А, в результате которого он скончался.

Введение иммуноглобулина реципиентам, лишенным иммунитета, обеспечивает им почти немедленную защиту. Если введение иммуноглобулина проводится в течение двух недель с момента воздействия вируса, то это может уменьшить тяжесть симптоматики, временно предотвратить заболевание, но не снижает уровня распространения вируса.

В настоящее время можно эффективно бороться с гепатитом А путем активной вакцинации населения.

Активная иммунизация

При активной иммунизации в качестве вакцины используются инактивированные вирусные антигены или частицы живого ослабленного вируса, которые стимулируют выработку антител у реципиента. Ее влияние на иммунную систему аналогично влиянию инфекции. Использование вакцины Хаврикс 1440 стимулирует оба плеча иммунной системы — клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Разработка методики достаточного размножения вируса гепатита А в культуре клеток была сопряжена с немалыми трудностями, но в начале 1980-х годов она была наконец создана. Затем ученые смогли приступить к изучению вакцины с использованием культивированного вируса. Было исследовано три подхода к стимуляции выработки антител против вируса гепатита А:

Рекомбинантные вакцины: введение вирусных белков, вырабатываемых с использованием метода рекомбинантной ДНК.
Живые ослабленные вакцины: введение менее вирулентного штамма вируса путем инъекции или орально.
Инактивированные вакцины: введение вирусных частиц, которые были инактивированы формальдегидом.

Третий метод оказался наиболее успешным, хотя первоначальное накопление использованных вирусных штаммов было низким. Проведенные в 1980-е годы исследования были направлены на получение хорошо переносимой и эффективной вакцины и на манипуляции со штаммами вируса гепатита А с целью увеличения его выхода в культуре.

В результате этого компания «SmithKline Beecham» разработала два штамма вируса гепатита А в качестве исходного материала для получения инактивированных вакцин. Штамм НМ175 дал больший выход, и был выбран для широкомасштабного производства вакцины, получившей название Хаврикс™.

Далее: вакцина Хаврикс 1440: производство и состав.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Источник

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

Инактивация вируса.
Предотвращение новых случаев заболевания.
Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 1800С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при tо
Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

к содержанию ↑

Неспецифическая профилактика гепатита В

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

к содержанию ↑

Специфическая профилактика: прививка от гепатита В

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Вакцина от гепатита В

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Импортные вакцины: Энджерикс-В (Бельгия, Россия), HBVax-II (США), Эувакс В (Ю. Корея), Rec-HbsAg (Куба).
Вакцины отечественные: Энджерикс-В, Комбиотех, вакцина НПО «Вирион», Регевак В, Твинрикс (от гепатита А и В) и др.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Вакцинация от гепатита В

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания. Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

к содержанию ↑

Прививка от гепатита В новорожденным

График прививок новорожденным:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед прививкой БЦЖ.
Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
Вторую — через 1 месяц.
Третью — через 2 месяца от первой прививки.
Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

к содержанию ↑

Прививка от гепатита В детям и подросткам

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

к содержанию ↑

Прививка от гепатита В взрослым

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

Медицинские работники.
Студенты медицинских колледжей и вузов.
Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
Наркоманы.
Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

к содержанию ↑

Экстренная профилактика заболевания

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

к содержанию ↑

Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

Ранее выявление больных и инфицированных.
Изоляция в стационар.
Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

Профилактика гепатитов. Отвечает доктор.

Статьи раздела «Гепатит В»

Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

Источник