Индекс гистологической активности хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)	Диагноз	Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой
1-3	Хронический гепатит с минимальной активностью процесса	Хронический лобулярный гепатит, ХПГ
4-8	Слабовыраженный хронический гепатит	Тяжелый хронический лобулярный гепатит, ХПГ, слабовыраженный ХАГ
9-12	Умеренный хронический гепатит	Умеренный ХАГ
13-18	Тяжелый хронический гепатит	Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

Оценивая ИГА
Knodell, следует заметить, что воспалительная
инфильтрация портальных трактов при
хроническом гепатите рассматривается
как «компонент активности». Из
этого следует, что эксперты новой
классификации не считают ХПГ неактивным,
по их мнению, это хронический гепатит
«с минимальной активностью». Как
видно, между схемой определения активности
хронического гепатита Л. И. Аруина (1995
г. ) и R. C. Knodell и соавт. (1981 г. ) существует
разночтение. Это разночтение еще более
усугубляется включением в ИГА Knodell
четвертого компонента фиброза, который
не отражает активность процесса, а
характеризует его хронизацию. В
комментарии к новой классификации
хронического гепатита V. l. Desmet и соавт.
(1994 г. ) в связи с этим предлагают исключить
из ИГА четвертый его компонент и
пользоваться только первыми тремя.
Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые
три компонента, они, вместе с тем, считают
полезным поиск клиническим патологом
новых путей полуколичественной оценки
степени активности хронического гепатита
с использованием статистического
анализа. Уже намечены корреляции между
полуколичественным определением степени
активности процесса (с учетом первых
трех компонентов ИГА) и морфологическими
изменениями печени согласно принятой
ранее номенклатуры. Предлагается и
новая формулировка диагноза с учетом
определения ИГА.

Новая классификация
хронического гепатита, к сожалению, не
рассматривает проявления активности
процесса за пределами печени, особенно
при вирусном и аутоиммунном гепатите.
Внепеченочные (системные) проявления
хронического гепатита, отражающие
активность болезни, обусловлены как
иммунокомплексными реакциями, так и
сочетанием их с реакциями гиперчувствительности
замедленного типа, о чем уже говорилось.
Они представлены разнообразной
клинической патологией, «перекрывающей»
порой патологию печени.

Стадии хронического гепатита

Стадии хронического
гепатита. Стадия хронического гепатита,
как считают эксперты, отражает временное
его течение и характеризуется степенью
фиброза печени вплоть до развития ее
цирроза.

Рекомендуют
различать портальный, перипортальный
и перигепатоцеллюлярный фиброз. При
перипортальном фиброзе формируются
портоцентральные или портопортальные
септы, при этом первые по сравнению со
вторыми являются более важными в развитии
цирроза печени — финальной стадии
хронизации процесса.

Для полуколичественной
оценки степени фиброза предлагаются
различные схемы счета, которые мало
отличаются друг от друга. Цирроз печени
рассматривается как необратимая стадия
хронического гепатита. К сожалению,
критерий активности цирроза не
учитывается, предлагается выделять
активный и неактивный цирроз печени.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Донцов Д.В.

Амбалов Ю.М.

Васильева В.В.

1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону, Россия

Применение комбинированной противовирусной терапии позволяет добиться стойкого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С. В работе выполнена пункционная биопсия печени и морфогистологическое исследование пунктата у 41 больного хроническим гепатитом С. После проведения биопсии печени определялась величина рН пунктата печени. В ходе проведенного исследования было выявлено: у больных хроническим гепатитом С величина рН ткани печени коррелирует с индексом гистологической активности по Knodell. В работе предложен новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С на основе рН-метрии пунктатов печени.

хронический гепатит С

биопсия печени

кислотность

степень активности

1. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. — 2004. — № 6. — С. 50-55.

2. Блохина Н.П. Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы : инф. бюллетень. — 2000. — № 2 (9). — С. 6-9.

3. Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2008. — № 2. — С. 28-31.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов — М. : Мед. лит., 2002. — Т. 1 : Диагностика болезней органов пищеварения. — С. 319.

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72-77.

6. Рейзис А.Р. Эпидемиологическая и клиническая характеристика HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 63-67.

7. Федорович С.В. К методике определения рН поверхности кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 1976. — № 3. — С. 74-76.

8. ЧернухА.М. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — 432 с.

9. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Хронические гепатиты в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 6. — С. 12-15.

10. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68276 biopsies. J Hepatol 1986; 2: 165-173.

В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3; 9]. Несмотря на значительные успехи в изучении хронического гепатита С (ХГС), характеризующегося повсеместным распространением и неблагоприятными исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, многие стороны его патогенеза остаются пока не расшифрованными [6]. Между тем недостаточно глубокое понимание механизмов развития этого заболевания отрицательно сказывается на эффективности его лечения.

Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 — слабовыраженному; 9-12 — умеренному и 13-18 — значительно выраженному хроническому гепатиту [4].

Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].

Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.

Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находился 41 больной ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Первичный набор больных осуществляли сплошным методом. Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв<12 г/дл; эритроциты <3 ´ 1012/л, нейтрофилы <1,5 ´ 109/л; тромбоциты <80,0 ´ 109/л) (4 чел.); 10) беременность или грудное вскармливание (1 чел.); 11) лечение в прошлом препаратами a-интерферона и рибавирина (2 чел.). Число больных ХГС, не включенных по указанным причинам в исследование, составило 35 человек.

Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.

Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.

Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени. От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.

Таблица 1 — Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С

рН пунктатов печени (ед.)	Число больных
	Величина ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита
	1-3 минимальный (n=11)	4-8 слабовыраженный(n=23)	9-12 умеренный (n=7)
< 6,76	0/11 (0%)	0/23 (0%)	7/7 (100%)
6,76-7,25	1/11 (9,1%)	22/23 (95,6%)	0/7 (0%)
> 7,25	10/11 (90,9%)	1/23 (4,3%)	0/7 (0%)

Полученные результаты позволили нам разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С(Способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С. Заявка на изобретение № 2011141479, приоритет от 12.10.11.). Было установлено, что при выявлении у пациентов уровня рН менее 6,76 ед. констатируется умеренная степень активности хронического гепатита, что соответствует ИГА 9-12 баллов; при колебаниях рН от 6,76 до 7,25 ед. с вероятностью 95,6% — слабовыраженная активность хронического гепатита с ИГА от 4 до 8 баллов; при величине рН более 7,25 ед. с вероятностью 90,9% — хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса, ИГА — от 1 до 3 баллов.

Данный способ, во-первых, технически прост, во-вторых, для его выполнения не требуется участие специалиста-морфолога и, в-третьих, позволяет практически сразу оценить степень активности воспалительного процесса в печени у больных ХГС.

Практическая реализуемость разработанного способа иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной К., 38 лет (и.б. 696-10), обратился в Гепатологический центр г. Ростова-на-Дону 10.04.2010 г. для решения вопроса о диагнозе и лечения. При дополнительном обследовании пациента в крови были обнаружены антитела к структурным и неструктурным белкам, а также РНК HCV. Вирусная нагрузка составила 2 ´ 103 МЕ/мл, генотип HCV — 1b, активность сывороточной АлАТ — повышена по сравнению с верхней границей нормы в три раза. Была проведена пункционная биопсия печени и определена величина рН пунктата, которая оказалась равной 6,51 ед. Это позволило предполагать у больного наличие хронического гепатита С с достаточно выраженной активностью воспалительного процесса в печени, соответствующей умеренному гепатиту с ИГА > 8 баллов. Спустя 9 дней были получены и результаты гистоморфологического исследования, согласно которым ИГА печени у больного К. составил 12 баллов. Полученный результат полностью соответствовал данным рН-метрии печени.

Обсуждение

Как известно, кислая среда значительно тормозит функциональную активность лимфоцитов, участвующих, в обеспечении иммунной защиты макроорганизма, в том числе и при HCV-инфекции [10]. Поэтому вполне логичным представляется наличие взаимосвязи между уровнем кислотности ткани печени и степенью активности хронического гепатита. Данные, полученные нами при клинико-лабораторном обследовании 41 больного ХГС, позволили сделать следующие выводы.

Уровень кислотности пунктатов печени, полученных при её пункционной биопсии, можно определить методом электрометрической рН-метрии с использованием игольчатой измерительной поверхности комбинированного электрода.
Между показателями рН пунктатов печени и индексом гистологической активности у больных хроническим гепатитом С выявлена четкая взаимосвязь.
Разработанный новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С, основанный на определении уровня рН гепатопунктатов, характеризуется технической простой и позволяет быстро получить искомый результат.

Рецензенты:

Ермолова Н.В., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.
Яговкин Э.А., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора», г. Ростов-на-Дону.

Работа получена 14.11.2011

Библиографическая ссылка

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Васильева В.В. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4949 (дата обращения: 18.03.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Ñêà÷àòü òåêñò â ôîðìàòå .PDF, óäîáíîì äëÿ ïå÷àòè. (2 Má)

K.Ishak, A.Baptista, L.Bianchi, F.Callea, J.Grootes, F.Gudat, H.Denk, V.Desmet, G.Korb, R.MacSweeni,
M.Phillips, B.Portmannl, H.Paulsen, P.Scheuer, M.Schmid, H.Thaler

Armed Forces Institute of Pathology, Washington, USA,
University of Lisbon, Lisbon, Portugal,
Hofstetten, Switzerland,
Servizio di Anatomia e Istologia Patologica, Spedali Civili, Brescia, Italy,
Department of Medicine, University of Leuven, Leaven, Belgium,
Institute for Pathology, University of Basel, Basel, Switzerland,
Department of Pathology, University of Graz, Graz, Austria,
Department of Pathology, University of Leuven, Leuven, Belgium,
Weiden, Germany,
Department of Pathology, Western Infirmary, University of Glasgow, Glasgow, UK,
Department of Pathology, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada,
Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, UK,
Frederiksberg, Denmark,
Watt, Switzerland,
Vienna, Austria

Â 1995 ã. â J. Hepatology áûëà îïóáëèêîâàíà ñòàòüÿ, â êîòîðîé
ãðóïïà âåäóùèõ ìîðôîëîãîâ ìèðà ïîä ðóêîâîäñòâîì Ê. Ishak ïðåäëîæèëà íîâóþ ìåòîäèêó
ïîëóêîëè÷åñòâåííîé
îöåíêè ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëåíèÿ è âûðàæåííîñòè ôèáðîçà ïå÷åíè ïî ðåçóëüòàòàì
ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïå÷åíè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòà ìåòîäèêà, êîòîðóþ íàçûâàþò øêàëà
Ishak, îäíà èç íàèáîëåå
øèðîêî èñïîëüçóåìûõ â ìèðå ñðåäè ìîðôîëîãîâ ïðè îöåíêå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè

Íåäàâíî ýêñïåðòû îáñóæäàëè íîìåíêëàòóðó è êëàññèôèêàöèþ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Â 1968
ãîäó ìû ïðåäëîæèëè ïðîñòóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ [1], îäíàêî â ïîñëåäóþùåì áûëà
ïîëó÷åíà âàæíàÿ
èíôîðìàöèÿ î âèðóñàõ è äðóãèõ ïðè÷èíàõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, ÷òî çàñòàâèëî ïåðåñìîòðåòü ïîäõîäû
ê èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè ïå÷åíè.

Ìû íå õîòåëè áû ïîäðîáíî îáñóæäàòü íàèáîëåå àäåêâàòíóþ íîìåíêëàòóðó, îäíàêî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ
àâòîðîâ, â 90-õ ãîäàõ áûëî áû íåïðàâèëüíûì âûäåëÿòü òîëüêî õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò,
õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò è õðîíè÷åñêèé ëîáóëÿðíûé ãåïàòèò [2-4].

Ìû ñîãëàñíû ñ òåì, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ âðà÷à íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ
èìååò ýòèîëîãèÿ ãåïàòèòà. Îäíàêî åñëè óñòàíîâëåíà ýòèîëîãèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêèå äàííûå ïîìîãàþò
êëèíèöèñòó âûáðàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.

Â äàííîé ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèé, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îöåíêå
ñòåïåíè è ñòàäèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, è ïðåäëîæåí ìåòîä ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî èõ àíàëèçà ñ ðàñ÷åòîì
èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà äîëæíû áûòü îòðàæåíû â ãèñòîëîãè÷åñêîì çàêëþ÷åíèè.

Ñòåïåíü è ñòàäèÿ

Ñòåïåíü è ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî îïðåäåëÿëè â îíêîëîãèè. Ñòåïåíü îòðàæàåò ñòåïåíü
äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè, à ñòàäèÿ — åå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òå æå ïðèíöèïû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè
êëàññèôèêàöèè íåîïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò [3].

Ñòåïåíü ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîçâîëÿåò îïèñàòü íåêðîâîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà.

Ñòàäèÿ æå óêàçûâàåò íà âûðàæåííîñòü ôèáðîçà è íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû ïå÷åíè (ò.å. îòðàæàåò
ñòðóêòóðíîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), êîòîðûå ñ÷èòàþò ñëåäñòâèåì íåêðîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Öåëü âûäåëåíèÿ ñòàäèè è ñòåïåíè — îöåíèòü ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü
òå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà è ìîãóò òàêæå èìåòü ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ
îöåíêè ìîãóò èñïîëüçîâàòü êîëè÷åñòâåííûå èíäåêñû, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ïîëóêîëè÷åñòâåííûé àíàëèç
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.

Âîçìîæíîñòü òî÷íîé êëàññèôèêàöèè ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà ïðè áèîïñèè ïå÷åíè îãðàíè÷åíà, ïîýòîìó
ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðàçìåð è êà÷åñòâî
áèîïòàòà.

Åñëè àíàëèçèðóåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî áèîïñèé, íàïðèìåð, â ðàìêàõ êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ, òî òî÷íîñòü êëàññèôèêàöèè ïîâûøàåòñÿ.

Ìû íå ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà íåîáõîäèìà â îáû÷íîé
ïðàêòèêå (êàê àëüòåðíàòèâà ïðîñòîìó îïèñàíèþ ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè). Îäíàêî ïðèìåíåíèå ïîäîáíîé
êëàññèôèêàöèè íåîáõîäèìî â èññëåäîâàíèÿõ íîâûõ àãåíòîâ è ñõåì ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, òàê êàê
ïîëóêîëè÷åñòâåíííûé àíàëèç ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèé.

Òàáëèöà 1. Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: íåêðîâîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ

	Èíäåêñ
À. Ïåðèïîðòàëüíûé èëè ïåðèñåïòàëüíûé ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûé íåêðîç)
Îòñóòñòâóåò
Ëåãêèé (î÷àãîâûå, îòäåëüíûå ïîðòàëüíûå òðàêòû)	1
Ëåãêèé/óìåðåííûé (î÷àãîâûé, áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ)	2
Óìåðåííûé (îõâàòûâàåò <50% òðàêòîâ èëè ñåïò)	3
Òÿæåëûé (îõâàòûâàåò >50% òðàêòîâ èëè ñåïò)	4
Â. Ñëèâíîé íåêðîç
Îòñóòñòâóåò
Î÷àãîâûé	1
Íåêðîç 3 çîíû â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ	2
Íåêðîç 3 çîíû â áîëüøèíñòâå îáëàñòåé	3
Íåêðîç 3 çîíû + åäèíè÷íûå ïîðòî-öåíòðàëüíûé (Ð-Ñ) ìîñòîâèäíûé	4
Íåêðîç 3 çîíû+ìíîæåñòâåííûé ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé	5
Ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç	6
Ñ. Ôîêàëüíûé (î÷àãîâûé) ëèòè÷åñêèé íåêðîç, àïîïòîç è ôîêàëüíîå âîñïàëåíèå*
Îòñóòñòâóåò
Îäèí î÷àã èëè ìåíåå íà 10 ïîëåé çðåíèÿ	1
2-4 î÷àãà íà 10 ïîëåé çðåíèÿ	2
5-10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ	3
Áîëåå 10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ	4
D. Ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå
Íåò
Ëåãêîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ	1
Óìåðåííîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ	2
Óìåðåííîå/âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ	3
Âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ	4

* Íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ âîñïàëèòåëüíóþ èíôèëüòðàöèþ ñèíóñîèäîâ
Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà 18.

Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü, õîòÿ èõ êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç íå ïðîâîäèòñÿ:

Âîñïàëåíèå è ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ
Ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû
Ëåãêèé, óìåðåííûé è âûðàæåííûé ñòåàòîç
Äèñïëàçèÿ ãåïàòîöèòîâ (êðóïíî- èëè ìåëêîêëåòî÷íàÿ)
Àäåíîìàòîçíàÿ ãèïåðïëàçèÿ
Äåïîçèòû æåëåçà èëè ìåäè
Âíóòðèêëåòî÷íûå âêëþ÷åíèÿ (PAS-ïîëîæèòåëüíûå, òåëüöà Ìýëëîðè)

Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå äàííûå:

Íåîáõîäèìî óêàçûâàòü èíôîðìàöèþ î âèðóñíûõ àíòèãåíàõ, ñóáïîïóëÿöèÿõ ëèìôîöèòîâ è äðóãèõ èçìåíåíèÿõ

Êðîìå òîãî, âûäåëåíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà ìîæåò èìåòü îïðåäåëåííîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå
è îêàçàòü âëèÿíèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.

Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íèçêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè (äðóãèìè ñëîâàìè, ñ ëåãêèì
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì) ïðîãíîç ÷àñòî áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, ÷åì ó ïàöèåíòà ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ
(ò.å. òÿæåëûì ãåïàòèòîì).

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òå÷åíèå è ïðîãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü, åñëè íå èçâåñòíû
ïðè÷èíà, àêòèâíîñòü ðåïëèêàöèè âèðóñà è èììóííîãî îòâåòà, îòâåò íà ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ è
íàëè÷èå ñóïåðèíôåêöèè.

Èçó÷åíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé èìååò âàæíîå íàó÷íîå çíà÷åíèå. Òî÷íàÿ îöåíêà
ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èõ âçàèìîñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèìè èñõîäàìè, íàïðèìåð, âàæíîñòü
ìîñòîâèäíîãî ôèáðîçà äëÿ ðàçâèòèÿ öèððîçà ó ïàöèåíòîâ ñ HCV-èíôåêöèåé.

Íà îñíîâàíèè êàêèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò îöåíèâàòü ñòåïåíü àêòèâíîñòè?

Ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ ãåïàòîöèòîâ â ñî÷åòàíèè ñ
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ëèìôîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ íåêîòîðûõ ôîðì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà,
â òîì ÷èñëå âèðóñíîãî, àóòîèììóííîãî è ëåêàðñòâåííîãî, à òàêæå ãåïàòèòà íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè.

Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñõîäåí ñ äðóãèìè õðîíè÷åñêèìè âîñïàëèòåëüíûìè
çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, òàêèìè êàê ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç, ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, à òàêæå
áîëåçíü Âèëüñîíà è äåôèöèò α1-àíòèòðèïñèíà, îäíàêî óêàçàííûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò
ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî. Ñîîòâåòñòâåííî, îíè íå
îáñóæäàþòñÿ â äàííîé ñòàòüå.

Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà, êîòîðûé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñâÿçàí ñ èíôåêöèåé, âûçâàííîé âèðóñîì ãåïàòèòà, îäíàêî
êëàññè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ñòåàòîãåïàòèò íå âêëþ÷åí â äàííóþ êëàññèôèêàöèþ, ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.

Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ïîðòàëüíîé,
ïåðèïîðòàëüíîé è èíòðààöèíàðíîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè è ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîâðåæäåíèÿ è íåêðîçà
ãåïàòîöèòîâ
(òàáë. 1):

ôîêàëüíûé íåêðîç è àïîïòîç ãåïàòîöèòîâ,
ñòóïåí÷àòûé íåêðîç (ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò),
ïðîñòîé ñëèâàþùèéñÿ íåêðîç (ãèáåëü ãðóïïû ãåïàòîöèòîâ áåç ÷åòêîé çîíàëüíîé ëîêàëèçàöèè èëè
ìîñòîâèäíîãî õàðàêòåðà),
çîíàëüíûé ñëèâíîé íåêðîç (çîíà 3),
ìîñòîâèäíûé íåêðîç, ñîåäèíÿþùèé ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû è
ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç.

Ìû ïîääåðæèâàåì èñïîëüçîâàíèå òåðìèíà «ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò», à íå «ñòóïåí÷àòûé
íåêðîç», òàê êàê ìíîãèå ôîðìû ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè ïðè ýòîì ïðîöåññå ÿâëÿþòñÿ ñêîðåå ñëåäñòâèåì
àïîïòîçà, à íå íåêðîçà [5].

Òåðìèí «ìîñòîâèäíûé íåêðîç», ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî äëÿ îïèñàíèÿ
ñîåäèíåíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è ïå÷åíî÷íûõ âåíóë. Ýòè èçìåíåíèÿ, êîòîðûå, âåðîÿòíî îòðàæàþò íåêðîç
àöèíàðíûõ çîí 3, ÷àñòî íà÷èíàþùèéñÿ â ïåðèâåíóëÿðíîãî íåêðîçà, â ïðîãíîñòè÷åñêîì è
ïàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè îòëè÷àþòñÿ îò ñëèÿíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Ïîñëåäíåå îáû÷íî
ïðîèñõîäèò ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ñòóïåí÷àòûõ èëè ëåñòíè÷íûõ íåêðîçîâ (ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ îá ýòèõ
è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ òåðìèíàõ ñì. [6]).

Êàêèå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè âûäåëåíèè ñòàäèè?

Ïðè êëàññèôèêàöèè ñòàäèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ôèáðîçà, íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû è
öèððîçà (òàáë. 2). Ïðè íàëè÷èè öèððîçà áûâàåò î÷åíü òðóäíî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàòû àíàëèçà
íåáîëüøîãî áèîïòàòà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå.

Òàáëèöà 2. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòàäèè ãåïàòèòà: èçìåíåíèÿ àðõèòåêòóðû, ôèáðîç è öèððîç

	Èíäåêñ
Ôèáðîçà íåò
Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà íåêîòîðûå ïîðòàëüíûå òðàêòû ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû	1
Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû	2
Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è åäèíè÷íûå ïîðòî-ïîðòàëüíûå ñåïòû	3
Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà ïîðòàëüíûå òðàêòû ñ ìíîæåñòâåííûìè ïîðòî-ïîðòàëüíûìè è ïîðòî-öåíòðàëüíûìè ñåïòàìè	4
Âûðàæåííûé ìîñòîâèäíûé ôèáðîç ñ åäèíè÷íûìè óçëàìè (íåïîëíûé öèððîç)	5
Âåðîÿòíûé èëè îïðåäåëåííûé öèððîç	6
Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà	6

Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü:

Èíòðààöèíàðíûé ôèáðîç, ïåðèâåíóëÿðíûé ôèáðîç, ôëåáîñêëåðîç òåðìèíàëüíûé ïå÷åíî÷íûõ âåíóë

Íåîáõîäèìà ëè ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà?

Íåîáõîäèìîñòü êðèòè÷åñêîé îöåíêè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ
ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé çàáîëåâàíèé ïå÷åíè. Îäíàêî â îáû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
âïîëíå äîñòàòî÷íî îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, â òî âðåìÿ êàê èõ êîëè÷åñòâåííûé
àíàëèç, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåòñÿ.

Äëÿ îáùåé îöåíêè òÿæåñòè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ìîãóò áûòü, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíû òåðìèíû «ìèíèìàëüíûé»,
«ëåãêèé», «ñðåäíå-òÿæåëûé» èëè «òÿæåëûé» ãåïàòèò, êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò ìîðôîëîãè÷åñêóþ
èíòåãðàöèþ ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé.

Â êà÷åñòâå ïðèìåðà íèæå ïðèâåäåíû îïèñàíèå áèîïòàòà ïå÷åíè è ðåçóëüòàòû åãî ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà.

«Àðõèòåêòóðà ïå÷åíè ñîõðàíåíà, îäíàêî ïîðòàëüíûå òðàêòû ðàñøèðåíû, à êîðîòêèå ñåïòû âûõîäÿò çà èõ
ïðåäåëû, íî íå ôîðìèðóþò ìîñòîâèäíûå ñîåäèíåíèÿ ìåæäó ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè.
Ïîðòàëüíûå òðàêòû èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè ñ îáðàçîâàíèåì ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ñ ãåðìèíàòèâíûìè öåíòðàìè.
Ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû) ìèíèìàëüíûé.
Îòìå÷åíî ëåãêîå ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ â âèäå îòåêà ýïèòåëèÿ è íåçíà÷èòåëüíîé åãî èíôèëüòðàöèè ëèìôîöèòàìè.
Â àöèíóñàõ îïðåäåëÿþòñÿ îòäåëüíûå íåáîëüøèå î÷àãè íåêðîçîâ è èíôèëüòðàöèè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè è ìàêðîôàãàìè.
Âèäíû íåìíîãî÷èñëåííûå àöèäîôèëüíûå òåëüöà.
Ñëèâàþùèéñÿ è ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé íåêðîç îòñóòñòâóåò.
Æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ëåãêàÿ.
Ãåìîñèäåðîçà íåò.
Âêëþ÷åíèÿ α1-àíòèòðèïñèíà îòñóòñòâóþò.

Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèé õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñ ëîáóëÿðíûì êîìïîíåíòîì áåç ìîñòîâèäíîãî íåêðîçà,
ñîîòâåòñòâóþùèé äèàãíîçó õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Ñ.»

Ñòåïåíü: (A)1+(B)0+(C)2+(D)3; ñóììàðíûé èíäåêñ =6. Ñòàäèÿ = 2

Âàëèäàöèÿ êëàññèôèêàöèé ãåïàòèòà

Ïðèåìëåìàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà äîëæíà îáëàäàòü ðÿäîì õàðàêòåðèñòèê.

Âî-ïåðâûõ, îíà äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ïîêàçàòåëè, êîòîðûå èìåþò çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òÿæåñòè è
ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîãíîçà.

Âî-âòîðûõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü íåñëîæíîé, óäîáíîé è âîñïðîèçâîäèìîé (ïðè àíàëèçå ãèñòîëîãè÷åñêîé
êàðòèíû îäíèì è òåì æå ïàòîëîãîàíàòîìîì â äèíàìèêè è ïðè èçó÷åíèè îäíîãî è òîãî æå áèîïòàòà
ðàçíûìè ïàòîëîãîàíàòîìàìè) [7].

Â-òðåòüèõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü ïîëåçíîé äëÿ êëèíèöèñòà, à òàêæå äëÿ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.

Âîñïðîèçâîäèìîñòü ñàìà ïî ñåáå íå ïðåäñòàâëÿåò öåííîñòè, åñëè âðà÷ íå ìîæåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïîëó÷åííûå
äàííûå. Â ñâÿçè ñ ýòèì ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ìèðèòüñÿ ñ êîìïðîìèññîì ìåæäó ñëîæíîñòüþ è
âîñïðîèçâîäèìîñòüþ.

Êàêèå ïîëóêîëè÷åñòâåííûå êëàññèôèêàöèè ñóùåñòâóþò ñåãîäíÿ?

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ èëè ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ñòàäèè è ñòåïåíè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà [6,8-10].

Íàèáîëåå ïîïóëÿðåí èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðåäëîæåííûé Knodell è ñîàâò. [8]. Åãî ïðèìåíåíèå
óæå ïîçâîëèëî ñðàâíèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ íåñêîëüêèõ ãðóïï áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì
âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåðîÿòíûì, ÷òî è â áóäóùåì ìíîãèå ïàòîëîãîàíàòîìû è ãåïàòîëîãó ïðîäîëæàòü
ïîëüçîâàòüñÿ ýòèì èíäåêñîì.

Îäíàêî ïðèìåíåíèå èíäåêñà Knodell ñîïðÿæåíî ñ íåêîòîðûìè ïðîáëåìàìè [3], ïîýòîìó ìû ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíîé
åãî ìîäèôèêàöèþ. Ýòè ïðîáëåìû âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñëåäóþùèå:

Ïåðâûå òðè êàòåãîðèè èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïåðèïîðòàëüíûé ± ìîñòîâèäíûé íåêðîç,
èíòðàëîáóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ è ôîêàëüíûé íåêðîç, ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå) îòðàæàþò ñòåïåíü
àêòèâíîñòè, ïîýòîìó ïîëó÷åííûå èíäåêñû íå ñëåäóåò ñóììèðîâàòü ñ èíäåêñîì ôèáðîçà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ
ïîêàçàòåëåì ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.
Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ êàê ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû, òàê è ìîñòîâèäíûé ôèáðîç, õîòÿ ìû ñ÷èòàåì
öåëåñîîáðàçíûì ðàññìàòðèâàòü ýòè ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïî îòäåëüíîñòè.
Äëÿ âñåõ 4 êàòåãîðèé ïðåäëîæåíî óêàçûâàòü èíäåêñû îò 0 äî 10 èëè îò 0 äî 4, îäíàêî öèôðû ïðîïóùåíû.
Íàïðèìåð, îïèñàíû ïîêàçàòåëè 0, 1, 3 è 4, â òî âðåìÿ êàê îïèñàíèå èíäåêñà 2 îòñóòñòâóåò.
Ñîîòâåòñòâåííî, ó ïàòîëîãîàíàòîìà ìîæåò âîçíèêíóòü âîïðîñ, ìîæíî ëè óêàçûâàòü ïðîìåæóòî÷íîå çíà÷åíèå 2.
Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èíäåêñû îöåíèâàþò íà îñíîâàíèè ñî÷åòàíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è òÿæåñòè èçìåíåíèé.
Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãîàíàòîìû ñòàëêèâàþòñÿ ñ òðóäíîñòÿìè, åñëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü è
òÿæåñòü (íàïðèìåð, ïîðòàëüíîãî âîñïàëåíèÿ) íå ñîâïàäàþò äðóã ñ äðóãîì.
Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî çíà÷åíèÿ èíäåêñîâ íå ÿâëÿþòñÿ íåïðåðûâíûìè ïåðåìåííûìè.

Êàêóþ êëàññèôèêàöèþ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â áóäóùåì?

Èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè Knodell [8] èìååò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè êëàññèôèêàöèÿìè. Îí
ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòàòü ðÿä ïîêàçàòåëåé, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûìè ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ
ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûìè ñðåäñòâàìè.

Â ñâÿçè ñ ýòèì ìû ïðåäëàãàåì ìîäèôèöèðîâàòü èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (òàáë. 1 è 2) ñ ó÷åòîì
êðèòè÷åñêèõ çàìå÷àíèé, âûñêàçàííûõ âûøå. Îäíàêî êàæäûé ïàòîëîãîàíàòîì ìîæåò ñàì âûáðàòü íàèáîëåå
óäîáíóþ äëÿ íåãî êëàññèôèêàöèþ.

Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñîçäàâàòü ñïåöèàëüíûå ñèñòåìû, ÷òîáû îòâåòèòü íà îïðåäåëåííûå âîïðîñû.

Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæíî ñ÷èòàòü ìîäåëüþ, êîòîðóþ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
äëÿ îöåíêè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà â öåëîì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îí ìîæåò áûòü äîïîëíåí äðóãèìè
ïðèçíàêàìè, òàêèìè êàê ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû èëè ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïðèãîäíûì
äëÿ ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà áèîïòàòîâ ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.

De Groote J, Desmet V, Gedigk P, Korb G, Popper H, Poulsen H, Shmid M, Uehlenger E, Wepler W. A
classification of chronic hepatitis. Lancet 19S8; ii: 626-28.
Ludwig J. The nomenclature of chronic active hepatitis: an obituary.