Индекс meld при циррозе печени

Введение Одной из важнейших задач диагностики цирроза печени (ЦП) является своевременное выявление ранней стадии заболевания и оценка функционального резерва печени. Именно выраженность цирротического процесса определяет степень нарушения функций печени, стратегию лечения и прогноз. Диагностика ЦП основывается на результатах клинических, морфологических, инструментальных и лабораторных методов исследований [4]. В последние годы для более точной оценки выраженности гепатоцеллюлярной дисфункции предлагается множество клинических и биохимических параметров, прогностических шкал и систем [3, 6]. Для оценки степени тяжести ЦП и прогноза в течение последних почти 50 лет используется классификация Child-Pugh, построенная на сочетании трех функциональных проб печени средней чувствительности и двух клинических признаков цирроза. Согласно этой классификации для отнесения к классам А — легкой (компенсированной), В — умеренной (субкомпенсированной) и С — тяжелой (декомпенсированной) формы ЦП учитывают по балльной системе следующие показатели: сывороточный альбумин, общий билирубин, протромбиновый индекс, выраженность асцита и печеночной энцефалопатии. При сумме баллов от 5 до 7 диагностируют класс А, от 8 до 10 — класс В, 11 и более — класс С [11]. Эпидемиологические исследования показывают, что оценка класса по Child-Pugh может предсказать продолжительность жизни у пациентов с ЦП. При сумме баллов менее 5 (класс А) средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 г., десятилетняя выживаемость может достигать 47 %, а при декомпенсированном ЦП (класс С) пятилетняя выживаемость составляет не более 16 % [5, 10]. С 2000 г. для прогнозирования выживаемости пациентов с ЦП стали использовать расчетную шкалу MELD (Model for End-Stage Liver Disease), разработанную с помощью регрессионного анализа в США, в которой степень нарушения функции почек учитывается во время оценки параметров портальной гипертензии [7]. По данным некоторых авторов, чувствительность модели составляет 77 %, специфичность — 79 %, позитивный прогностический уровень — 63 %, негативный — 88 %. P. Kamath et al. (2001) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составляет 27 %, а при более 20 — 76 % [9]. По данным А. Flodén (2007), неблагоприятый жизненный прогноз пациентов с ЦП ассоциирован со значением МELD > 18 [7]. Применение шкалы MELD позволило оценивать состояние и прогнозировать летальный исход у больных в терминальной стадии ЦП [1]. Также модель используется у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантацию печени [8, 12]. Цель исследования — изучить возможность применения шкалы MELD для определения степени тяжести ЦП и выявить ее диагностические характеристики. Материалы и методы исследования Обследовано 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин, средний возраст 53,8 ± 11,7 г.) с ЦП вирусной и алкогольной этиологии. Диагноз ЦП пациентам исследуемой группы был поставлен на основании анамнестических данных и результатов физикального, инструментального и лабораторного обследований. Исследуемые больные были разделены на три степени тяжести заболевания по шкале Child-Pugh [11]: класс А — компенсированный ЦП (n = 7), класс В — субкомпенсированный (n = 8) и класс С — декомпенсированный (n = 15). Для исследования биохимических показателей общего билирубина и креатинина использовали автоматический анализатор Architect-4000 (Abbott, США). Показатель международного нормализованного отношения (МНО) определяли на коагулометре АПГ-02 (Россия) с МИЧ-аттестованным протромбином. Индекс MELD рассчитывали по формуле: MELD = 11,2·ln (МНО) + 9,57·ln (креатинин, мг/дл) + 3,78·ln (билирубин, мг/дл) + 6,43. Нижняя граница нормы для каждого показателя — 1, максимальное значение для уровня креатинина — 4; если пациент находится на гемодиализе, то уровень креатинина принимается за 4; ln — натуральный логарифм [7]. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 и встроенного пакета анализа табличного процессора Microsoft Excel 2010. Данные описывались в виде медианы (Ме) и интерквантильного размаха (25-й и 75-й процентили). Для оценки значимости различий независимых групп применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для расчета пороговых значений и диагностической эффективности шкалы MELD проводился ROC-анализ и расчет отношения шансов (QR). Диагностическую ценность параметра оценивали по шкале значений площади под ROC-кривой (AUC). Оценка адекватности прогноза осуществлялись по четырехпольной таблице с расчетом показателей чувствительности и специфичности, воспроизводимости и соответствия [2]. Результаты и их обсуждение Сывороточные концентрации общего билирубина, креатинина и значения МНО у больных с декомпенсированным ЦП (класс С) были достоверно выше, чем при компенсированной стадии (класс А+В) (р = 0,03; р = 0,03 и р = 0,03 соответственно), что свидетельствует о нарастании гепатоцеллюлярной и почечной дисфункции по мере прогрессирования заболевания. Расчетный индекс MELD также достоверно увеличивался с нарастанием степени тяжести ЦП и составил в группе с компенсированным циррозом значения от 6 до 15, с декомпенсированной стадией — от 8 до 26 (р < 0,001) (таблица). Значения биохимических показателей по шкале MELD у больных ЦП в зависимости от степени тяжести, Ме (25-75-й процентиль) Показатель Класс А + В (n = 15), компенсированный Класс С (n = 15), декомпенсированный р Билирубин общий, мкмоль/л 37,5 (24,2-49,2) 66 (44,4-115,6) 0,03 Креатинин, мкмоль/л 75,15 (57,6-84) 97 (64-140) 0,03 МНО 1,23 (1,15-1,34) 1,34 (1,2-1,5) 0,03 MELD 10 (8-11) 14 (12-18) < 0,001 Примечание: р — достоверность различий в классах А + В и С. В рамках данного исследования были установлены прямые корреляции функционального класса ЦП по шкале Child-Pugh с уровнем общего билирубина (r = 0,41; р < 0,001), креатинина (r = 0,36; р = 0,01), значениями МНО (r = 0,24; р = 0,03) и расчетным индексом MELD (r = 0,64; р = 0,005). Оценку диагностической значимости расчетного индекса MELD для определения степени тяжести ЦП и выбор его порогового значения проводили с помощью ROC-кривых. Площадь ROC-кривой индекса MELD для дифференциации компенсированной стадии (А + В) ЦП от декомпенсированной (стадия С) составила: AUC 0,856 ± 0,06 (доверительный интервал 0,67-0,95), р < 0,001 (рис. 1). Индекс Юдена для данного показателя составил 0,58. Оптимальное пороговое значение индекса MELD для дифференциации компенсированной стадии ЦП от декомпенсированной равнялось 11 при чувствительности — 73,3 % и специфичности — 84,6 % (рис. 2). 6.tif Рис. 1. ROC-кривая индекса MELD для дифференциации стадий ЦП По данным некоторых авторов, чувствительность модели для прогнозирования выживаемости пациентов с ЦП составила 77 %, специфичность — 79 % [9], а неблагоприятный жизненный прогноз данной категории больных был ассоциирован со значением МELD > 18 [7]. 7.tif Рис. 2. Пороговое значение индекса MELD для визуальной оценки балланса чувствительности и специфичности при дифференциации компенсированной стадии (0) ЦП от декомпенсированной (1) Таким образом, индекс MELD позволяет диагностировать утяжеление течения ЦП при пороговом значении 11. Следует также отметить, что данный индекс, на наш взгляд, является более объективным, так как при его расчете не учитываются весьма изменчивые клинические признаки (степень энцефалопатии, выраженность и рефрактерность асцита), как по шкале Child-Pugh. Выводы 1. Расчетный индекс MELD с использованием показателей общего билирубина, креатинина и МНО увеличивается по мере прогрессирования ЦП от 5 на стадии компенсации до 26 в декомпенсированной стадии, что позволяет использовать данную шкалу в качестве дополнительного лабораторного маркёра для дифференциации степени тяжести ЦП. 2. При значении расчетного индекса MELD менее или равном 11 диагностируют компенсированную стадию ЦП, а при показателе более 11 устанавливают декомпенсированный цирроз. 3. Индекс MELD позволяет дифференцировать степень тяжести ЦП с чувствительностью 73,3 % и специфичностью 84,6 %.