Инфузионная терапия при хроническом гепатите

Инфузионная терапия при хронических заболеваниях печени

Цель обзора. Представить современные возможности комплексной инфузионной терапии при различных заболеваниях печени, показания и противопоказания к использованию основных групп кровезаменителей, а также патогенетически обоснованные подходы к их назначению. Основные положения. Хронические и острые заболевания печени сопровождаются эндогенной интоксикацией, дизэлектролитемией, нарушением кислотно-основного состояния, тканевой и клеточной гипоксией. Инфузионная терапия с использованием современных плазмозамещающих растворов позволяет проводить более эффективное лечение данной группы пациентов. Применение основных групп инфузионных растворов, а также комплексных препаратов антигипоксантов помогает корректировать нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проводить детоксикацию организма, восстанавливать онкотическое давление крови при отечно-асцитическом синдроме и белково-энергетической недостаточности, а также предупреждать нарушение функции почек у пациентов с циррозом печени и его осложнениями. В комплексном лечении пациентов с заболеваниями печени широко используют современные инфузионные средства (антигипоксанты/антиоксиданты), содержащие фармакологически активные субстраты метаболизма, к которым относятся и сукцинатсодержащие препараты, разработанные на основе янтарной кислоты и её солей. Предполагают, что янтарная кислота может выступать как паракринный агент, выделяемый поврежденными гепатоцитами (например, при ишемии), оказывающий воздействие на перициты (клетки Ито) в печени через рецепторы SUCNR1. Это обусловливает активацию перицитов, обеспечивающих синтез компонентов внеклеточного матрикса, участвующих в метаболизме и регенерации клеток печеночной паренхимы. Заключение. Включение в программу инфузионной терапии при хронических заболеваниях печени препаратов на основе янтарной кислоты приводит к уменьшению выраженности основных клинических синдромов (интоксикационного, астеновегетативного, диспепсического, холестатического), а у пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью — к улучшению синтетической функции печени. Инфузионная терапия — внутрисосудистое введение растворов в объемах, сопоставимых с объемом циркулирующей плазмы, для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека. Задачи, которые позволяет решить адекватная инфузионния терапия: восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, детоксикация организма, улучшение микроциркуляции и перфузии тканей, парентеральное питание. Инструментом инфузионной терапии являются кровезамещающие растворы (кровезаменители) — водные растворы органических и неорганических веществ. Идею о возможности введения жидкостей в кровоток высказал ещё в 1616 г. Уильям Гарвей. Первые эксперименты с внутривенным введением животным различных растворов были выполнены в 1656 г. врачом K. Ran, который переливал собакам эль, вино, молоко. Первый успешный опыт инфузионной терапии был проведен почти 180 лет спустя, в 1832 г., когда во время эпидемии холеры английский врач Т. Latta для борьбы с обезвоживанием организма влил больному раствор хлорида натрия (поваренная соль). 10 июля 1881 г. Н. Landerer впервые применил знаменитый физиологический раствор — изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия. В 1869 г. русский физиолог И.Р. Тарханов в экспериментах и на практике обосновал возможность предотвращения смерти от обескровливания путем введения в кровеносное русло солевых растворов. В 30-е годы прошлого столетия под руководством А.Н. Филатова начали проводить первые отечественные разработки коллоидных кровезамещающих препаратов. В середине XX века бурное развитие реаниматологии способствовало ускорению процессов создания новых коллоидов, кристаллоидов и растворов, способных переносить кислород. В настоящее время арсенал инфузионных средств очень большой. Существует несколько классификаций кровезамещающих растворов. Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей, созданная O.К. Гавриловым (1973). 1. Гемодинамические кровезаменители, производные: гидроксиэтилкрахмала, желатины, декстрана, полиэтиленгликоля, сбалансированные. 2. Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния: электролитные растворы, осмодиуретики. 3. Препараты для парентерального питания: смеси аминокислот, жировые эмульсии, углеводы и спирты. 4. Инфузионные антигипоксанты/антиоксиданты: растворы фумарата, растворы сукцината. 5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода. 6. Дезинтоксикационные кровезаменители. 7. Кровезаменители комплексного действия. Отдельную группу составляют препараты крови (альбумин). Эндогенная интоксикация, сопровождающая хронические заболевания печени, — одна из причин их тяжёлого течения и низкой эффективности проводимой терапии. Основными патогенетическими звеньями эндотоксикоза являются нарушение кислотно-основного состояния, водноэлектролитного баланса, микроциркуляции и реологических свойств крови. Инфузионная терапия служит важным инструментом в комплексном лечении пациентов с заболеваниями печени. Проводимая им инфузионная плазмозамещающая терапия имеет этапный характер, при этом на каждом этапе решают определенные задачи. Для решения каждой из них необходимо выбрать оптимальную инфузионную среду и допустимую объёмную нагрузку. Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии, восстановление водноэлектролитного баланса и кислотно-основного состояния — первые из главных задач, решаемых с помощью инфузионной терапии. Для восстановления водно-электролитного баланса при внеклеточной (изотонической и гипотонической) дегидратации (после рвоты, диареи, обильного потоотделения) пациентам с хроническими заболеваниями печени назначают сбалансированные полиионные растворы (стерофундин изотонический, раствор Рингер-ацетата). С целью нормализации показателей калия и магния используют щелочной раствор, содержащий калий и магний в увеличенном количестве и 5% глюкозу (нормофундин-Г-5), под контролем уровня глюкозы крови. В случае развития клеточной (гипертонической) дегидратации (при недостаточном потреблении воды, приёме осмотических диуретиков), характеризующейся гипернатриемией и метаболическим ацидозом, пациентам вводят гипотонические гипоосмолярные электролитные растворы. При гиперкалиемии переливают раствор «Дисоль», при снижении уровня калия проводят инфузии раствора «Ацесоль», обеспечивающего также быструю и отсроченную коррекцию ацидоза. Для коррекции метаболического ацидоза, сопровождающего эндотоксикоз, при лечении пациентов с заболеваниями печени используют растворы электролитов с избытком оснований, резервная щёлочность которых обеспечивается бикарбонатом, ацетатом и малатом. При необходимости быстрой коррекции ацидоза применяют раствор «Трисоль», содержащий бикарбонатный буфер. Отсроченная коррекция ацидоза достигается инфузией растворов «Плазмалит 148», «Хлосоль», «Рингер-ацетат», «Йоностерил». Следует помнить, что лактат натрия — рацемическая соль, которая медленно окисляется в клетках печени до бикарбоната и D-формы, участвующей в синтезе гликогена. С учётом этого использование раствора Рингер-лактата, раствора Хартмана, содержащих лактатный буфер, нежелательно в том случае, если рН крови пациента ниже 7,5 или имеется выраженное нарушение функции печени, неспособной обеспечить адекватный метаболизм лактата, что приводит к нарастанию тяжести алкалоза. Следующая по важности задача инфузионной терапии при хронических заболеваниях печени — устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции и перфузии тканей. Эту задачу решают с помощью гемодинамических кровезаменителей, реологический эффект инфузий которых определяется прежде всего гемодилюцией и уменьшением вязкости крови, в результате чего улучшается микроциркуляция, повышается эффективность транспорта кислорода. Эффективными гемодилютантами являются кровезаменители на основе модифицированного желатина (гелофузин), которые используют для поддержания коллоидноонкотического давления и объема циркулирующей плазмы у пациентов с заболеваниями печени при гиповолемических состояниях. Растворы гидроксиэтилкрахмала и декстранов обладают нефротоксичностью, которая проявляется синдромом острого гиперонкотического повреждения почек. Кроме того, установлено дезагрегационное действие этих растворов, в связи с чем их применение при лечении пациентов с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением функции почек или гипокоагуляционным синдромом, допустимо только по жизненным показаниям при острой гиповолемии. Высоким волемическим коэффициентом обладают растворы альбумина, которые включают в инфузионную программу при лечении пациентов с нарушением функций печени. Эффекты альбумина разнообразны: коррекция коллоидного осмотического (онкотического) давления крови после проведения объемного (более 5 л) лапароцентеза (из расчета 8 г альбумина на 1 л удаленной асцитической жидкости), при инфекционных осложнениях цирроза печени, в первую очередь спонтанном бактериальном перитоните (СБП), гепаторенальном синдроме (наряду с терлипрессином) и другой патологии, в том числе за счет уменьшения выработки провоспалительных субстанций, например фактора некроза опухоли альфа; транспорт различных биологически активных молекул и лекарств (этот эффект положен в основу так называемого альбуминового диализа — системы MARS и «Прометей»); антиоксидантное действие и эндотелиопротективный эффект. Вопрос о целесообразности длительного использования альбумина для лечения асцита и предупреждения его рецидива до сих пор обсуждается, и говорить о влиянии регулярного введения раствора альбумина (200 мл каждые 2 нед) на долгосрочный прогноз у пациентов в настоящий момент преждевременно. Критерии назначения раствора альбумина с целью профилактики острого повреждения почек при СБП и других инфекционных осложнениях цирроза печени до сих пор не разработаны. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что введение раствора альбумина обоснованно в случае повышения уровней общего билирубина (более 4 мг/дл) и креатинина (более 1 мг/дл) к моменту установления диагноза. Тем не менее до получения однозначных данных в Практическом руководстве Европейской ассоциации по изучению печени рекомендуется облигатное введение альбумина (наряду с антибиотиками широкого спектра действия) всем пациентам с СБП. Эффективность терапии раствором альбумина при других инфекционных осложнениях, кроме СПБ, не доказана, хотя результаты одного рандомизированного исследования обнадеживают. Парентеральное питание применяют в комплексной инфузионной терапии пациентов с хроническими заболеваниями печени при нарушении её синтетической функции. Коррекцию белковоэнергетической недостаточности тяжёлой степени у пациентов с заболеваниями печени осуществляют комплексными препаратами «3 в 1», в состав которых входят растворы аминокислот, глюкозы и жировой эмульсии (кабивен, оликлиномель и др.). Нарушения детоксикационной функции печени обусловливают накопление ароматических аминокислот и аммиака в крови, что является одной из причин развития энцефалопатии. При осложнённом течении заболевания с развитием печёночной энцефалопатии и печёночной недостаточности используют специальные растворы аминокислот (аминостерил-Н гепа, аминоплазмаль гепа) в комбинации с жировыми эмульсиями или, при нарушении липидного обмена, растворами глюкозы в качестве энергоносителя. Для коррекции аминокислотного равновесия при печёночной энцефалопатии показаны препараты аминокислот с разветвлённой боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге, рекомендуемая доза — 0,3 г/кг в сутки. При введении указанных аминокислот в этой дозе в сочетании с глюкозой в дозе 5 г/кг в сутки эффект наступает в среднем через 8 ч: нормализуется уровень аминокислот с разветвленной боковой цепью (лейцин, изолейцин, валин), снижается уровень аммиака в крови, печеночная энцефалопатия переходит в более легкую стадию. В последние годы установлена взаимосвязь процессов свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и гепатоцеллюлярного повреждения. При хронических поражениях печени развивается тканевая гипоксия, приводящая к нарушению функций митохондрий, уменьшаются запасы АТФ, в результате чего образуются свободные радикалы и активизируется перекисное окисление липидов, при этом повреждаются клеточные мембраны (цитоплазматическая, митохондриальная). Универсальным подходом при проведении патогенетической терапии больным с хроническими заболеваниями печени является применение средств, способствующих восстановлению энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и протекции клеточных мембран от факторов оксидативного стресса. Коррекция нарушений функционирования антиоксидантных систем организма с помощью препаратов антиоксидантного действия является одним из перспективных направлений нормализации клеточного метаболизма, поскольку способствует восстановлению функциональной активности гепатоцитов и клеток системы мононуклеарных фагоцитов печени. В комплексном лечении пациентов с заболеваниями печени широко используют современные инфузионные средства (антигипоксанты/антиоксиданты), содержащие фармакологически активные субстраты метаболизма. К ним относятся и сукцинатсодержащие препараты, разработанные на основе янтарной кислоты и её солей, — реамберин и ремаксол. В последние годы при лечении данной группы больных широко применяют ремаксол — полиионный инфузионный гепатотропный препарат. В состав раствора входят такие активные компоненты, как янтарная кислота, N-метилглюкамин (меглумин), рибоксин (инозин), метионин и никотинамид, а также электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид. Наиболее активным компонентом является янтарная кислота — универсальный энергообеспечивающий интермедиат цикла Кребса. В физиологических условиях она диссоциирована, являясь продуктом пятой и субстратом шестой реакций трикарбоиовых кислот Кребса, поэтому название её аниона — сукцинат — часто используют как синоним янтарной кислоты. При этом мощность системы энергопродукции, использующей сукцинат, в сотни раз превосходит мощность всех других систем энергообразования организма. Преимущества сукцината наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. Янтарная кислота активирует клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями на фоне восстановления НАД зависимого клеточного дыхания, повышает устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению, участвует в энергообеспечении. Предполагают, что янтарная кислота может выступать как паракринный агент, выделяемый поврежденными гепатоцитами (например, при ишемии), оказывающий воздействие на перициты (клетки Ито) в печени через рецепторы SUCNR1. Это обусловливает активацию перицитов, обеспечивающих синтез компонентов внеклеточного матрикса, участвующих в метаболизме и регенерации клеток печеночной паренхимы. Ремаксол увеличивает скорость анаэробного гликолиза, при этом обеспечивается поставка готового НАД+ и уменьшаются проявления жировой дистрофии гепатоцитов. Рибоксин (инозин) — производное пурина, структурный предшественник АТФ. Благодаря инозину увеличивается содержание общего пула пуриновых нуклеотидов, необходимых для ресинтеза не только макроэргов (АТФ и ГТФ), но также вторичных мессенджеров (цАМФ и цГМФ) и нуклеиновых кислот. Никотинамид активирует НАД-зависимые ферментные системы. Кроме того, он обладает свойствами нестероидного анаболика, ускоряющего репаративную регенерацию гепатоцитов. Никотинамид — важный компонент кодегидрогеназы I (НАД) и II (НАДФ), участвующих в окислительно-восстановительных процессах в клетке, он ликвидирует дефицит витамина РР. Метионин, являясь незаменимой аминокислотой, регулирует жировой и белковый обмен, препятствует отложению молекул нейтральных липидов в печени и служит кофактором реакций трансметилирования, необходимых для протекания синтетических процессов в гепатоцитах. Метионин участвует в метаболических реакциях трансметилирования, транссульфирования и аминопропилирования, способствует увеличению текучести мембран гепатоцитов, восполняет запасы глутатиона. Кроме того, под влиянием метионинаденозилтрансферазы из метионина в организме образуется S-аденозилметионин. Наиболее выраженное действие ремаксол оказывает на проявления токсемии, цитолиза и холестаза, что позволяет использовать его в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Эффективность препарата установлена при вирусных (хронический вирусный гепатит С), лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени. Клиническое наблюдение 1. Пациент Б., 45 лет. При профилактическом осмотре в отсутствие жалоб выявлено повышение активности АсАТ до 130 ед/л (0—35), АлАТ до 56 ед/л (0-49), ГГТ до 120 ед/л (0-73). Тесты на маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Лекарственные средства не принимает. Употребление алкоголя не отрицает, при оценке рисков с помощью опросника CAGE получен положительный ответ на два вопроса, т.е. выявлена скрытая алкогольная зависимость. Результаты заполнения опросника AUDIT (12 баллов) также подтверждают наличие алкогольной зависимости. Объективно при поступлении в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко: состояние удовлетворительное, ИМТ 27 кг/м2. Единичные сосудистые звездочки на коже с