Инфузионная терапия при кишечной инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний. Кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью, но и, к сожалению, высокой летальностью. Поэтому немаловажное значение имеет ранняя диагностика, определяющая необходимый объем неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения кишечных инфекций.

Как проводится лечение кишечной инфекции у взрослых?

По данным академика РАМН Н. Д. Ющук и Л. Е. Бродова, приведенным в «Принципах диагностики и лечения острых кишечных инфекций» — в соответствии с рекомендациями ВОЗ, термином «острые кишечные инфекции» (ОКИ) принято объединять более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, общим и главным симптомом которых является острая диарея.

Организм больного теряет большое количество изотонической жидкости из-за профузной диареи и рвоты. Снижается ОЦК, ухудшаются реологические свойства крови. Развиваются гипоксемия и метаболический ацидоз, гиповолемический шок. Основные виды шока при ОКИ: дегидратационный (эксикоз) и инфекционно-токсический (ИТШ). В следствие возрастных особенностей эксикозы могут развиваться раньше и чаще, чем проявления ИТШ.

Помощь при кишечной инфекции

1.

При повышение температуры тела выше 39 °С. сопровождающейся нарушениями гемодинамики и деятельности ЦНС

• внутримышечно литическая смесь:
• взрослым — анальгин 50 % в дозе 2,0 мл, папаверин 2 % раствор в дозе 2 мл, димедрол 1 % раствор в дозе 2,0 мл;
• детям — анальгин 50 % в дозе 0,1 мл/год жизни, папаверин 2 % раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, пипольфен 2,5 % раствор (или димедрол 0,1 %) в дозе 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл;
• раскрыть больного;
• обтирание кожи 35 % раствором этанола;
• лед к голове (на 4-5 см выше области большого родничка у младенца), паховым областям, области печени;
• обдувать больного прохладным воздухом с помощью вентилятора.

Таблица 3. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

2.

При помощи при кишечных инфекциях и развитии эксикоза различной степени тяжести:

• немедленное начало пероральной регидратационной терапии при эксикозе I-II степеней, с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа:
• 1-й этап (первые 6 часов от начала лечения). При I степени эксикоза — 50-80 мл/кг за 6 часов, при II степени — 100 мл/кг за 6 часов.
• 2-й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям), средний объем жидкости — 80-100 мл/кг в сутки до прекращения патологических потерь.
• Регидратация проводится дробно: по 1/2 чайной — 1 столовой ложке каждые 5 минут.
• Глюкозо-солевые растворы необходимо сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:
• 1:1 — при изотоническом типе;
• 2:1 — при соледефицитном типе;
• 1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

Таблица 4. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Парентеральная регидратация при эксикозе II-III степеней, в сочетание с ИТШ, олигурией или анурией, не исчезающая в ходе пероральной регидратации, неукротимой рвоты, нарастания объема стула во время проведения пероральной регидратации, сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации. Используются преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39°С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера) и 5-10 % раствор глюкозы в соотношении 1:3 — при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном и 1:1 — при изотоническом типе эксикоза. Общий объем вводимой жидкости детям рассчитывается по формуле:

V=ФП + ПП+Д,

где ФП — физиологическая потребность в воде по номограмме Абердина,

ПП — продолжающиеся патологические потери со рвотными массами и жидким стулом — 20-25 мл/кг, с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы — 10 мл/кг, с лихорадкой на каждый градус выше нормы — 10 мл/кг,

Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.

При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется для оказания помощи при кишечных инфекциях введение 10 % раствора хлористого кальция из расчета 0,2 мл/кг в сутки.

Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом.

Догоспитальная помощь при кишечных инфекциях

На догоспитальном этапе для первой помощи детям с явлениями эксикоза Г-III степеней экстренно проводится инфузионная терапия:

1 степень обезвоживания:

• 1-5 лет — 75-140 мл/кг;
• 6-10 лет — 75-125 мл/кг.

2 степень обезвоживания:

• 1-5 лет — 160-180 мл/кг;
• 6-10 лет- 130-170 мл/кг.

3 степень обезвоживания:

• 1-5 лет — 220 мл/кг;
• 6-10 лет — 175 мл/кг, 130 мл/кг инфузионного кристаллоидного раствора.

Взрослым в тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин;

При средней тяжести состояния больного для помощи при кишечных инфекциях — с объемной скоростью 60-80 мл/мин.

В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены.

После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин.

Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл/кг веса.

Назначение антибактериальной терапии при среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания.

3.

Первая помощь при развитии инфекционно-токсического шока — крайнее проявление синдрома интоксикации.

ИТШ I стадии:

• температура тела 38,5-40,5°С;
• умеренная тахикардия;
• АД нормальное или повышенное;
• тахипноэ, гиперпноэ.

ИТШ II стадии:

• температура тела нормальная или субнормальная;
• выраженная тахикардия, пульс слабый;
• АД снижено (60-90 мм рт. ст.);
• выраженное тахипноэ;
• диурез снижен (25-10 мл/ч);
• заторможенность, вялость.

ИТШ III стадии:

• резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;
• АД очень низкое или нулевое;
• резкое тахипноэ;
• диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия.

ИТШ IV стадии (агональное состояние):

• сознание отсутствует (кома);
• выраженные нарушения дыхания.

Первая помощь при кишечных инфекциях

• преднизолон 5-10 мг/кг внутривенно (при невозможности — внутримышечно), при положительной динамике — повторное введение через 6 часов, при недостаточной эффективности — повторное введение в полной или половинной-дозе с интервалом в 30-40 мин;
• внутривенная инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в дозе 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130-140 мл/кг в сутки;
• оксигенотерапия.

Госпитализация в инфекционное отделение.

Теперь вы знаете как проводится лечение кишечной инфекции у взрослых.

Летом проблема отравлений становится как никогда актуальной — жара создает благоприятные условия для размножения возбудителей заболевания. Какие же лекарства действительно помогают с минимальными последствиями выйти из неприятного состояния?

Для четкого представления о том, как работают (или не работают) лекарства при отравлениях, нужно понимать, что происходит с отравившимся организмом. В подавляющем большинстве случаев бактерии, а уж тем более паразиты совершенно ни при чем!

В основном кишечная инфекция развивается на фоне заражения вирусами: они несут ответственность за 70 % случаев инфекционной диареи у детей и почти 90 % — у взрослых.

Проникновение в организм возбудителей кишечной инфекции сопровождается выделением большого количества токсинов, которые и вызывают характерные симптомы. При этом воспаляется слизистая оболочка желудка и кишечника — развивается гастроэнтерит.

Однако, несмотря на порой мучительные проявления отравления, его возбудители обречены: все кишечные инфекции являются самоограниченными, т. е. бактерии или вирусы, их вызвавшие, погибают не потому, что на них воздействуют лекарствами, а потому что так задумано природой. В этом отношении почти любая кишечная инфекция сродни ОРВИ — лечи не лечи, а все равно выздоровеешь не раньше, чем достигнет конца своего развития возбудитель. И, к счастью, его век недолог: в течение 1–7 дней после манифестации заболевания, как правило, наступает выздоровление.

Мы привыкли глотать горсти таблеток по поводу и даже иногда без него. При отравлении в том числе. Но далеко не все препараты, которые мы считаем незаменимыми и жизненно необходимыми, действительно нужны. Вспомним всех поименно.

1. Регуляторы водно-электролитного баланса

Препараты этой группы возглавляют короткий перечень лекарств, действительно необходимых при отравлениях. К ним относятся комбинации декстрозы, калия и натрия хлорида, натрия цитрата (Регидрон, Тригидрон, Гидровит).

Диарея и рвота, основные спутники кишечной инфекции, способствуют потерям жидкости и нарушению кислотно-щелочного равновесия в организме. Это главная опасность отравления, которое при неадекватном восполнении образующегося дефицита приводит к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса. Поэтому лечение прежде всего должно быть направлено на быстрое восстановление запасов.

Формула успеха проста: сколько жидкости вы потеряли с рвотой и диареей, столько должно поступить в организм с препаратами или, на крайний случай, с лечебной минеральной водой (разумеется, без газа). В случаях, когда прием регидрантов внутрь невозможен, необходимо внутривенное капельное введение жидкости, т. е. капельницы.

2. Антидиарейные препараты

Советская, да и постсоветская медицина зачастую направлена на ожесточенную борьбу с симптомами заболеваний, часто независимо от того, полезна ли для организма эта борьба. Температура? Жаропонижающие, несмотря на то что при этом снижается выработка интерферона и иммунный ответ. Диарея? Противодиарейные, невзирая на выведение с каловыми массами множества токсинов.

Современная тактика ведения больных с острыми кишечными инфекциями нацелена на сознательный подход к купированию симптомов:

• Если диарея не сопровождается обезвоживанием, ее гораздо полезнее перетерпеть, чем останавливать. 
• Если проблема приобретает угрожающий характер и потерю жидкости невозможно восстановить с помощью лекарств, без антидиарейных препаратов все-таки не обойтись.

Классическим антидиарейным препаратом является лоперамид, замедляющий перистальтику кишечника и увеличивающий время прохождения кишечного содержимого. Кроме того, противодиарейное действие оказывает диоктаэдрический смектит.

3. Адсорбенты

Необходимость в приеме адсорбентов при кишечной инфекции не совсем однозначна. Теоретически адсорбенты (активированный уголь, пектин, диоктаэдрический смектит и др.) связывают токсины, предотвращая их присоединение к мембранам кишечника.

Однако, чтобы препараты работали, они должны поступить в организм прежде, чем токсины прикрепятся к слизистой оболочке, чего достигнуть на практике удается далеко не всегда. И даже если адсорбенты введены вовремя, они, увы, не предотвращают обезвоживание организма, хотя и уменьшают частоту стула.

4. Пробиотики

Применение препаратов, содержащих полезные бактерии, нацелено на восстановление микрофлоры кишечника. Исследования свидетельствуют, что они и в самом деле могут нормализовать ее состав. Однако из всего немалого ассортимента полноценную доказательную базу имеют лишь средства, содержащие Lactobacillus casei GG (входят в состав некоторых БАДов, например, Максилак, Йогулакт) или сахаромицеты Буларди Saccharomyces boulardii (Энтерол). Их назначение помогает снизить интенсивность диареи и улучшить состояние больных.

5. Антибактериальные

Препараты, проявляющие антибактериальный эффект, работают только в случае бактериальной инфекции. При отравлении, вызванном вирусами, они бесполезны, а ведь именно эти возбудители чаще всего и становятся причиной заболевания.

Отличить вирусную и бактериальную инфекцию иногда можно по клиническим проявлениям. Так, первая чаще сопровождается головной, мышечной болью, слабостью и усталостью, а для второй характерно появление крови в стуле. Но чаще всего четко дифференцировать два вида отравления практически невозможно.

Однако даже при инфицировании бактериями целесообразность в приеме антибактериальных средств сомнительна: ведь как мы уже говорили, спустя несколько дней после манифестации болезни наступает самовыздоровление.

Исключение составляют тяжелые инфекции, сопровождаемые высокой температурой, появлением крови в стуле, обезвоживанием, но в подобных ситуациях решение должен принимать доктор. Кстати, в таких случаях может понадобиться и госпитализация.

Таким образом, из длинного списка препаратов, которые мы считаем чуть ли не панацеей при отравлениях, можно ограничиться всего двумя-тремя, а то и вовсе одним лекарством — регидрантом. При этом эффект лечения будет тем же, что и при приме горстей таблеток, а вот побочных эффектов точно гораздо меньше. Какой путь предпочесть — выбирать вам, ведь в конце концов ваше здоровье в ваших руках.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

Товары по теме: регидрон, лоперамид, диосмектит, смекта, уголь активированный, пектин, энтерол