Инфузионная терапия у детей с кишечной инфекцией
Категория: Молодым и будущим мамам
Острые кишечные инфекционные заболевания (ОКЗ) у детей раннего возраста до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем практической педиатрии. Наряду с некоторым уменьшением доли «традиционных» бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, колиэнтерит) возросла частота стафилококковых, вирусных и вирусно-бактериальных ассоциированных поражений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Острые кишечные инфекции у этого контингента больных оказывают патологическое воздействие не только на желудочно-кишечный тракт, но также на другие органы и системы организма (сердечно-сосудистая система, печень, водно-солевой обмен, кислотно-щелочное равновесие и др.), особенно на центральную нервную систему.
Характер патологического процесса и клинической картины заболевания зависят главным образом от вида инфекционного агента и реакции организма на его внедрение. Однако при различных по этиологии кишечных инфекциях у детей раннего возраста наблюдается некоторая общность симптоматики, что в какой-то степени позволяет использовать рабочие схемы проведения интенсивной, в том числе инфузионной, терапии на первых этапах заболевания.
Выделяют два основных периода в развитии ОКЗ: синдром первичного нейротоксикоза и токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз с обезвоживанием). Более развернутая клиническая характеристика динамики патологического процесса при ОКЗ позволяет выделить следующие фазы: ирритативную, сопорозно-адинамическую, токсико-септическую, токсико-дистрофическую.
Для нейротоксикоза характерны острое начало, гипертермический и энцефалитический синдром. При этом в первые часы заболевания наблюдается резкое возбуждение, которое сменяется нарушениями сознания различной тяжести. На фоне гипертермии могут появляться клонико-то-нические судороги. Нередки менингеальные явления: напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, рвота и пр. Часто наблюдаются резкая тахикардия, расширение границ сердца. Интоксикация может способствовать появлению отека мозга и легких.
При нейротоксикозе показало срочное внутривенное введение плазмы, альбумина или плазмозаменителей (полиглюкин, желатиноль и др.) из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. С целью дегидратации эффективен лазикс из расчета, 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 введения, маннитол на 10% растворе глюкозы в разовой дозе 0,5— 1,5 г. Большое значение в терапии нейротоксикоза имеют кортикостероиды (преднизолон 1—2 мг/кг, гидрокортизон 5 мг/кг в сутки). При упорной гипертермии (40—41°С) показано введение внутримышечно литической смеси (амидопирин, анальгин, димедрол) или коктейля, состоящего из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена на 4 мл 0.5% раствора новокаина. Внутримышечно 1 раз вводят от 0,25 до 1 мл этой смеси в зависимости от возраста. При судорогах одноразово инъецируют 25% раствор сернокислой магнезии из расчета 0,2 мл/кг; внутривенно капельно применяют оксибутират натрия — 50—100 мг/кг (на 10% растворе глюкозы). Рекомендуется внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция, а также кокарбоксилазы.
При нейротоксикозе инъекции изотонических растворов (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) противопоказаны.
Токсикоз с эксикозом (обезвоживанием) наряду с рациональным назначением антибиотиков (с учетом этиологии заболевания и чувствительности возбудителя), как правило, требует восполнения потерь жидкости и солей. Неотложная инфузионная терапия при ОКЗ включает дезинтоксикацион-ные, регидратационные мероприятия, восстановление водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гемодинамических расстройств, в том числе нарушений микроциркуляции. Для этой цели определяют объем вводимой жидкости, ее состав, соотношение растворов глюкозы и солевых компонентов (физиологический раствор, раствор Рингера, гемодез и др.). При этом решают две главные тактические задачи: оценивают степень обезвоживания и соответственно необходимый объем жидкости для инфузии, а также вид обезвоживания (водо-, соледефицитный, изотонический).
Лабораторные данные (показатели гематокрита, щелочного резерва крови, уровень электролитов в сыворотке крови) позволяют уточнить характер обезвоживания.
Согласно существующим схемам, суточная потребность здорового ребенка в жидкости составляет: в возрасте 7—14 дней 110 мл/кг, от 14 дней до 3 мес 130 мл/кг, от 3 мес до 1 года 140—150 мл/кг, от 1 года до 3 лет 130—90 мл/кг.
Обезвоживание с потерей массы тела до 5% расценивают как I степень дегидратации (стадиях компенсации), до 10% — II степень (стадия декомпенсации), более 10% — III степень (стадия глубокой декомпенсации). Потеря в массе тела более 15% угрожает жизни ребенка.
Общее количество жидкости в каждом конкретном случае рассчитывают, принимая во внимание возмещение «объема обезвоживания», который в среднем составляет 1/10 массы тела больного, конкретные патологические потери к моменту лечения. Так, при повышении температуры тела выше 38°С на каждый градус добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг в сутки, при повторной рвоте и жидком стуле — по 20 мл/кг, при одышке — на каждые 10 дыхательных экскурсий свыше возрастной нормы также 10 мл/кг в сутки. В случае динамической непроходимости кишечника (парез) I—II степени назначают дополнительный объем из расчета 20—45 мл/кг в сутки.
Для нормализации удельной массы крови (гематокрита) требуется дополнительно в среднем 150 мл жидкости в сутки. Восполнение ее потерь за счет диуреза. производят из расчета 50 мл/кг при нормальном объеме мочеиспускания, 30 мл/кг в сутки при олигурии. В связи с тем что точный учет суточного диуреза у детей раннего возраста часто затруднителен, принято считать, что в среднем, суточный диурез (при отсутствии олигурии) составляет: до 3 месяцев — 300 мл, от 3 до 6 месяцев — 450 мл, от 6 до 12 месяцев — 600 мл. Свыше 1 года суточный диурез (в мл) рассчитывают по формуле: 600+100 (n—1), где п — число лет ребенка.
Конкретные патологические потери, связанные с одышкой, повышением, температуры, восстановлением гематокрита, обычно компенсируются 10% раствором глюкозы. Коррекцию потерь жидкости и электролитов при рвоте, поносе, а также парезе кишечника осуществляют за счет введения солевых растворов. Что касается диуреза, то компенсацию потерь проводят растворами глюкозы и солей в соотношении 1:1.
Важное место в инфузионной терапии занимают плазма или плазмозаменители, которые обладают свойством удерживать жидкость в русле крови, способствуя восстановлению объема циркулирующей крови. Эти препараты обладают дезинтоксикационными свойствами, содержат электролиты. Плазма крови способствует повышению пассивного иммунитета.
Альбумин (5—10%) вводят в дозировке 10 мл/кг, полиглюкин — 10— 20 мл/кг, гемодез — 5—10 мл/кг, реополиглюкин — 10—15 мл/кг.
Потребность в натрии обычно обеспечивается введением плазмы или плазмозаменителей. Потери ионов кальция восполняют введением 10% раствора глюконата кальция из расчета 0,5 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 0,25 ммоль кальция. Потребности в магнии восполняются 25% раствором сульфата магния из расчета 0,1 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 1 ммоль магния. Возмещение солей калия удобно проводить капельным введением 7,5% раствора хлорида калия, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия. Препарат вводят из расчета 0,5—1 ммоль/кг в сутки (реже до 3 ммоль/кг).
Во избежание осложнений электролиты, особенно калий, следует равномерно распределять во всем вводимом объеме жидкости. При снижении суточного диуреза соли, калия вводят очень осторожно из-за опасности их передозировки.
Соотношение глюкозы и солевых растворов определяется видом обезвоживания: 4(3):1 — при вододефицитном, 2(1):1 — при соледефицитном и изотоническом обезвоживании.
Важный компонент терапий — гепарин. Он оказывает многообразное физиологическое действие: противовоспалительное, антитоксическое, антигипоксическое, диуретическое, антикоагуляционное. Препарат способствует улучшению регенеративных и репаративных процессов, благотворно влияет на микроциркуляцию, коронарное кровообращение. Гепарин также способствует усилению фагоцитарной активности лейкоцитов, усиливает бактериостатическое и бактерицидное действие антибиотиков. Его применяют под контролем показателей свертывающей системы крови. Начальная — «базовая» доза гепарина — 100—150 ЕД на 1 кг массы тела.
На практике расчет необходимого объема жидкости по патологическим потерям (с учетом объема обезвоживания) удобно проводить по карте инфузионной терапии (см. таблицу). Для иллюстрации приводим пример из практики: больной Саша.- Т., 8 месяцев, масса тела 10 кг. Потеря в массе около 7%. Температура тела 38°С. Повторная рвота, частый жидкий стул с примесью слизи и зелени. Объем суточного диуреза близок к возрастной норме.
Показатель | Суточная потребность в жидкости по патологическим потерям | Общие патологические потери, мл | Возмещение, мл | |
объема жидкости | солевых потерь | |||
Суточный диурез Гематокрит Температура 38°С Одышка Рвота Понос | 600 мл 150 мл 10 мл/кг 10 мл/кг 20 мл/кг 20 мл/кг | 600 150 100 100 200 200 | 300 150 100 100 — — | 300 — — — 200 200 |
Итого | 1350 | 650 | 700 | |
В данном случае наблюдается тенденция к соледефицитному типу обезвоживания. В связи с этим показано введение 10% раствора глюкозы и солевых растворов в соотношении 2:1. Общее количество жидкости с учетом объема обезвоживания и конкретных патологических потерь составляет: 1000 мл + 1350 мл = 2350 мл. В первые 8 ч необходимо внутривенно капельно ввести ⅓ рассчитанного объема т. е. около 780 мл. Учитывая, тип обезвоживания, следует назначить 520 мл 10% раствора глюкозы и 260 мл солевых растворов. Если инфузионная терапия проводится в течение 6 ч, то переливают ¼ рассчитанного объема. При необходимости с целью экстренного восполнения дефицита жидкости и электролитов в первые 2 ч ребенку с массой тела до 10 кг можно ввести внутривенно капельно до 40—50 мл/кг жидкости, ребенку с массой тела до 30 кг — 20—25 мл/кг.
Порядок введения жидкости
1. Струйное введение коктейля, который обычно состоит из 0,06% раствора коргликона из расчета 0,03— 0,05 мл/кг в сутки (деленное на 3 приема), 1% раствора димедрола в разовой дозе 0,1—0,2 мл, 5% раствора аскорбиновой кислоты в разовой дозе 0,5—1 мл на 20 мл 20% раствора глюкозы. В коктейль добавляют антибиотики (ампициллин, кар-бенициллин, цепорин и др.), нередко по показаниям преднизолон или другой препарат глюкокортикостероидов.
2. Капельное введение компонентов инфузионной, терапии:
- плазма (лучше сухая, в разведении 1:1), альбумин или полиглюкин. Плазму вводят только одногруппную. В неотложных случаях при отсутствии одногруппной плазмы допускается введение плазмы АВ (IV). В дальнейшем при назначении повторно плазмы этому же больному необходимо введение только одногруппной плазмы;
- 10% раствор глюкозы + инсулин (1 ЕД на 5 г сухого вещества или на 50 мл 10% раствора глюкозы) + 7,5% раствор хлорида калия (половина рассчитанной дозы) + гепарин;
- солевые растворы: физиологический раствор, раствор Рингера, Дерроу и др.;
- 10% раствор глюкозы + инсулин + 7,5% раствор хлорида калия (вторая половина) + сульфат магния;
- гемодез.
В дальнейшем коррекцию проводят с учетом продолжающихся патологических потерь. На более поздних стадиях лечения кишечного токсикоза (через 48—72 ч) инфузионную терапию постепенно заменяют пероральным введением жидкости.
В первый час инфузии скорость введения жидкости составляет 20—25 капель в минуту, в последующем — 12—15 капель. Продолжительность инфузионной терапии определяется состоянием ребенка. С 3-го дня ребенка можно приложить к груди матери на 1—2 кормления. Эффективность регидратации и дезинтоксикации определяется показателями увеличения массы тела, состоянием кровообращения, дыхания, почасового диуреза. Повышение диуреза является благоприятным признаком.
В терапии кишечных токсикозов наряду с кортикостероидами используется дезоксикортикостерона ацетат (ДОКА). Препарат является минерал-кортикостероидом; он вызывает задержку в организме ионов натрия, повышенное выделение ионов калия. При этом увеличивается объем плазмы крови, повышается АД, улучшаются работоспособность мышц и их тонус. ДОКА назначают внутримышечно 1 раз в сутки через день в следующих возрастных дозировках: до 6 месяцев — 0,1 мл, 6—12 месяцев — 0,15—0,2 мл, 1—3 года — 0,25— 0,3 мл 0,5% раствора.
Увеличение массы тела на 7—9% за 24 ч свидетельствует о правильно проведенной инфузионной терапии, меньшие или большие прибавки — о ее нарушениях. Поэтому в 1-е сутки ребенка необходимо взвешивать 2— 3 раза, в последующем — ежедневно 1 раз. Обязателен контроль за показателями гематокрита, щелочного резерва крови, удельной массы мочи, свертывающей системы крови. Эти методы исследования доступны любой клинической лаборатории.
Таким образом, тактика проведения инфузионной терапии при острых кишечных инфекциях у детей должна быть поэтапной, «шаг за шагом», зависеть от клинической картины заболевания, ведущего патологического процесса, эффективности каждого этапа лечебных мероприятий.
Источник
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.
Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14%> и норовирусной — на 26,47о инфекциями.
При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.
Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.
Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.
Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006).
Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.
Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.
Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.
Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Dell (1973) | 5 | 10 | 15 |
| Robson (1987) | 4-5 | 6-9 | Более 10 |
Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.
- Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
- Некоторая степень обезвоживания – 5—10 % массы тела, 50—100 мл/кг
- Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг
Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.
Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)
Внешний вид
- Нормальный
- Жажда, беспокойство, раздражительность
- Вялость, сонливость
Глазные яблоки
- Тургор нормальный
- Слегка запавшие
- Запавшие
Слизистые оболочки
- Влажные
- Липкие, суховатые
- Сухие
Слезы
- Слезоотделение в норме
- Слезоотделение снижено
- Слезы отсутствуют
Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).
Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.
Клиническая оценка дегидратации
Дефицит объема
- Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка
Нарушение осмолярности
- Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы
Нарушение кислотно-основного состояния
- рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови
Уровень калия
- Калий плазмы
Функция почек
- Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи
Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.
Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.
Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.
Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.
Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.
Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5%> — гипоосмолярная.
Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:
- этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
- этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).
Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл
| Эксикоз 1 степени | Эксикоз 2 степени | |||
| Масса тела | За 1 час | За 6 часов | За 1 час | За 6 часов |
| 5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
| 10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
| 15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
| 20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
| 25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой — план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.
Оральная регидратация — план В
| Масса тела, кг | < 6 | От 6 до 10 | От 10 до 12 | 12—19 |
| Возраст | До 4 мес | 4—12 мес | 12—24 мес | 2—5 лет |
| Объем раствора, мл | 200—400 | 400—700 | 700—900 | 900—1400 |
Оральная регидратация — план С
| Возраст | Объем жидкости за временной отрезок | |
| 30 мл/кг | Затем 70 мл/кг | |
| Младше 12 мес | За 1 час | За 5 часов |
| Старше 12 мес | За 0,5 часа | За 2,5 часа |
При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.
Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.
Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.
ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.
Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л).
Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» — 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200—240 мОсм/л, энергетическая ценность — до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.
В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.
На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG — 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.
Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.
Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.
Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное — высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.
Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.
М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова
2017 г.
Источник
