История болезни беременной с гепатитом

И., 31 года, обратилась к акушерке колхозного родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кожный зуд, понижение аппетита, слабость, желтушное окрашивание кожи.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь (в детстве), воспаление легких, пиелит и холецистит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были с 17 по 20.5.1986 г. Половая жизнь с 22 лет, брак второй, мужу 38 лет, здоров. Настоящая беременность 4-я. Первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья были прерваны операцией искусственного аборта, без осложнений.
Течение данной беременности. В I половине беременности наблюдались выраженные явления раннего токсикоза. 2.1. почувствовала недомогание, » слабость, боли в подложечной области, повысилась температура до 37,4°С. 4 и 5.1 дважды был жидкий стул, моча стала темной. К врачу не обращалась, так как считала эти симптомы обострением холецистита. 9.1 появились желтуха и зуд кожи, кал был обесцвечен. 10.1 присоединились схваткообразные боли внизу живота, из половых путей показались слизистые выделения.
Общее и акушерское обследование. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, температура 37,1°С. Телосложение правильное. Рост 165 см, масса 78,5 кг. Имеется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, на коже груди и живота расчесы. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Ап-петит понижен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Край печени выступает на 2 см из-под реберного края (по правой срединно-ключичной линии). При пальпации печень болезненна, точка желчного пузыря слабочувствительна. Селезенку пальпировать не удалось. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча темного цвета, при взбалтывании образовалась желтая пена. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Высота стояния дна матки над лоном 30 см. Матка периодически напрягается, регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, спинка обращена влево, предлежит головка, подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода 128 в минуту, ритмичное, приглушенное, слева ниже пупка. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца, внутренний зев слегка приоткрыт. Плодный пузырь цел, несколько напряжен. Высоко над входом в таз определяется баллотирующая головка плода. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.

Каков диагноз? О каком заболевании может идти речь?

Заболевание началось с продромального периода, повышения температуры, желтухи, зуда кожи. Моча приобрела темную окраску. При объективном обследовании обнаружено увеличение размеров печени и ее болезненность, что очень характерно для вирусного гепатита (болезнь Боткина). На 32—33-й неделе возникла угроза прерывания беременности. Естественно, что диагноз вирусного гепатита в условиях колхозного родильного дома может быть поставлен сугубо предположительно. Для его подтверждения необходимо обследование больной в стационаре.

Возбудителем вирусного гепатита является фильтрующийся вирус, который встречается в виде двух разновидностей (тип А й В). Вирус А вызывает спорадические и эпидемические формы заболеваний, вирус В — преимущественно сывороточный гепатит. Источник заражения — больной человек, основной путь заражения контактно-бытовой (через руки, предметы обихода и пр.) и пищевой (через пищу и воду). Вирус, попадая в желудочно- кишечный тракт, проникает затем в кровь и лимфу, поражая ткани печени, селезенки, желчного пузыря, почек, сердечнососудистой, нервной и других систем организма. Особенно выражены патологические изменения в печени, при этом нарушаются почти все виды обмена веществ в этом органе (углеводный, жировой, белковый, пигментный и др.).
В течении вирусного гепатита следует различать три периода: продромальный (преджелтушный), желтушный и период выздоровления.

Преджелтушный период обычно продолжается от 3 до 15 дней и характеризуется недомоганием, болями в суставах и мышцах, зудом кожи, небольшим повышением температуры, раздражительностью, головокружениями, катаром верхних дыхательных путей; у некоторых больных появляются тупые боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, рвота, понос. У данной больной типичный продромальный период заболевания продолжался в течение первых 3—4 дней. Характерно, что в преджелтушном периоде не бывает самопроизвольного прерывания беременности.

С 9.1 заболевание перешло во вторую фазу — желтушную. Все клинические симптомы продромального периода сохраняются и могут нарастать по своей интенсивности. В это время кал становится бесцветным (ахоличным), а моча принимает темный цвет вследствие повышенного содержания в ней билирубина. При взбалтывании мочи образуется темная пена (этот симптом отмечается и у нашей больной). Окрашенная пена мочи — самый простой и достаточно точный способ определения билирубина в моче. Желтуха прогрессирует и нередко сопровождается зудом. Она особенно выражена при возникновении инфекционного гепатита в последней трети беременности.

В желтушном периоде начинает отчетливо пальпироваться увеличенная печень. Консистенция ее плотноватая, край острый и всегда чувствительный при пальпации. Увеличение печени часто сопровождается и увеличением селезенки. У наблюдаемой нами больной граница печени по правой срединно-ключичной линии была увеличена на 2 см. Пальпировать селезенку не удалось, вероятно, из-за увеличения размеров беременной матки. Пульс во время желтушного периода может быть несколько замедленным вследствие накопления в крови желчных кислот, артериальное кровяное давление понижается. Продолжительность желтушного периода колеблется от 2 до 4 нед. Именно в этот период заболевания часто возникает угроза преждевременных родов.

В периоде выздоровления состояние больных постепенно улучшается, исчезают вялость и адинамия, восстанав-ливается аппетит, моча светлеет, стул принимает обычную окраску, печень и селезенка уменьшаются в своих разменах.

Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Самое тяжелое осложнение вирусного гепатита — острая или подострая дистрофия печени. Следует иметь в виду, что это грозное осложнение во время беременности может возникнуть даже при относительно легких формах инфекционного гепатита. Вот почему больных с болезнью Боткина независимо от тяжести заболевания всегда следует госпитализировать в стационар.

Фельдшера и акушерки, особенно работающие самостоятельно, должны хорошо знать симптомы острой и подострой дистрофии печени. Она характеризуется прогрессивно нарастающей печеночной недостаточностью, которая выражается вялостью, сонливостью или, наоборот, возбуждением, тахикардией, одышкой, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Важный диагностический признак — сравнительно быстрое уменьшение размеров печени, которая как бы уходит за правое подреберье.

Чем опасно данное заболевание для матери и плода?

Беременные вирусным гепатитом болеют значительно чаще, чем небеременные, что, по-видимому, зависит от повышенной восприимчивости организма беременных к данному виду вирусной инфекции. Беременность обычно отягощает течение заболевания. После окончания беременности острая стадия заболевания может переходить в хроническую (хронический гепатит).

Материнская летальность при данном заболевании повышена и составляет в среднем около 0,1—0,2%. Основная причина гибели беременных при этом — острая дистрофия печени, которая может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки беременности.
Установлено, что эпидемический гепатит очень часто приводит к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности (что наблюдается и у нашей больной), которое, по данным литературы, встречается у 15—20% беременных. Обычно беременность прерывается в поздние сроки (на 24—32-й неделях). Это, по-видимому, зависит от повышенной чувствительности матки поздних сроков беременности к действию токсических веществ.

Если беременность донашивается до конца, то I и II периоды родов обычно протекают без осложнений. В последовом и раннем послеродовом периодах у некоторых больных возникает маточное кровотечение вследствие понижения сократительной способности матки и уменьшения в крови протромбина, который вырабатывается в печени.

Большое практическое значение имеет выяснение вопроса относительно внутриутробного поражения плода вирусом инфекционного гепатита, то есть возникновение врожденной болезни Боткина. Мертворождаемость при этой ин-фекции значительно повышается. Плод чаще погибает внутриутробно при тяжелом течении заболевания, особенно если он недоношен. Следует обратить внимание на то, что у данной больной ситуация аналогичная. Беременность начинает прерываться при сроке 32—33 нед, когда плод недоношен и функционально незрелый. У больной плод, по-видимому, уже начинает страдать, поскольку его сердечные тоны стали приглушенными. Отрицательное влияние инфекции на состояние внутриутробного плода обусловлено общей интоксикацией организма, поражением печени и нарушением почти всех видов обмена веществ.

Вопрос о внутриутробном поражении плода вирусом инфекционного гепатита изучен недостаточно. Хотя известно, что плацентарный барьер проходим для вирусов, внутриутробное поражение эмбриона и плода (врожденные формы болезни Боткина) наблюдается сравнительно редко. Уродства развития плода возможны только при заболевании матери в ранние сроки беременности. Если оно возникло в более поздние сроки беременности, то иногда отмечаются общая гипотрофия новорожденных, задержка их развития, позднее прорезывание зубов, психические расстройства, а также большая длительность так называемой физиологической желтухи новорожденных,, более частое заболевание рахитом. Имеются отдельные сообщения о развитии острой желтой дистрофии печени у новорожденных, родившихся от матерей, страдавших вирусным гепатитом. Возможен и цирроз печени.

Частота смертности новорожденных при болезни Боткина несколько превышает средние показатели. Повышенная ранняя детская смертность в основном обусловлена присоединением других заболеваний. Чаще погибают недоношенные и функционально незрелые дети. При тяжелых формах заболевания в плаценте микроскопически обнаруживают воспалительные и дистрофические изменения с расстройством кровообращения, которые отдельные авторы связывает с недоношенностью и мертворождаемостью при данном заболевании.

Что должна предпринять акушерка?

Беременную с подозрением на инфекционный гепатит должны госпитализировать в инфекционный стационар, что необходимо сделать в преджелтушном или же по крайней мере в начале желтушного периода (данная беременная госпитализирована с запозданием из-за позднего обращения ее за медицинской помощью). При транспортировке таких беременных акушерка обязана их сопровождать. Принимая во внимание начинающиеся преждевременные роды, перед переводом больной в стационар для снижения возбудимости матки надо ввести свечу с папаверином и внутримышечно раствор сульфата магния (20 мл 25% раствора).

Акушерка колхозного родильного дома обязана также поставить в известность санитарно-эпидемиологическую станцию, для чего посылают экстренное извещение об острозаразном заболевании. В колхозном родильном доме следует произвести тщательную дезинфекцию. Для профилактики прививочного гепатита необходимо тщательно прокипятить шприц и иглу, которыми вводили раствор сернокислого магния.

В стационаре беременная с подозрением на инфекционный гепатит подлежит тщательному клиническому об-следованию и соответствующему лечению. Диагноз заболевания устанавливают на основании анамнеза, объективных данных, а также результатов специальных лабораторных методов исследований (на били-‘ рубин крови, содержание желчных пигментов и желчных кислот в моче, определение трансаминаз крови, осадочные реакции и пр.).

Инфекционный гепатит приходится дифференцировать с обострением холецистита (это особенно важно у данной больной, поскольку у нее в анамнезе имеются указания на холецистит), желтушным лептоспирозом (болезнь Васильева — Вейля), гемолитической желтухой и раком головки поджелудочной железы. Укажем лишь на основные характерные признаки этих заболеваний, знание которых необходимо для дифференциальной диагностики с данной инфекцией.

Для печеночной колики с обтурацией камнем желчного протока типичны сильные болевые приступы в правом подреберье. В области расположения желчного пузыря отмечается ригидность мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь обычно увеличен и резко болезнен при пальпации. Болевые приступы сопровождаются рвотой желчью, не облегчающей состояния больной. Боли имеют типичную иррадиацию: в правое плечо, правую лопатку, межлопаточное про-странство, шею, грудь. Длительность приступа различна — от нескольких минут до нескольких дней.

Болезнь Васильева—Вейля развивается на фоне высокой волнообразной температуры. Характерны гиперемия лица, признаки геморрагического диатеза (кровоточивость десен, носовые и кишечные кровотечения), нередко и острого нефрита. В периферической крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Желтуха может быть вызвана повышенным распадом эритроцитов (гемолитическая желтуха). В анамнезе у таких больных чаще имеются указания на циклическое течение заболевания с повышением температуры во время кризов. Для гемолитической желтухи характерны выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек; желтушность, наоборот, выражена значительно слабее, чем при вирусном гепатите, отсутствует обесцвечивание кала, в моче увеличено количество уробилина, а билирубина нет. Реакция на билирубин в сыворотке крови непрямая (при вирусном гепатите — прямая).

Желтуха, вызванная сдавлением желчного протока в результате образования рака головки поджелудочной же-лезы, обычно развивается постепенно и сопровождается прогрессивным ухудшением состояния больной. Диагностика заболевания нередко представляет значительные сложности и становится возможной после тщательного клинического и лабораторного обследования больной.

Какова терапия?

Терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение болезни Боткина и устранение симптомов начавшихся преждевременных родов. Очень важно соблюдение постельного режима, который необходим как для лечения эпидемического гепатита, так и угрожающего прерывания беременности. Диета должна быть щадящей, высококалорийной и богатой углеводами (300—400 г в сутки) и витаминами с ограничением жиров. Показаны белки, так как они способствуют правильному течению восстановительных процессов в поврежденных клетках. Особое значение придается введению в пищевой рацион творога (до 400 г в сутки), поскольку в казеине много аминокислоты г метионина, способствующей удалению жира из печени.

Рекомендуются обильное питье и подкожное или внутривенное введение физиологического раствора с глюкозой. Широкое применение нашло внутривенное введение 40% раствора глюкозы (до 50—60 мл в сутки) одновременно с внутримышечным назначением инсулина (5—10 ЕД в сутки). Большое значение имеет витаминотерапия. Витамины особенно показаны при лечении беременных с болезнью Боткина. Некоторые рекомендуют вводить плазму и цельную кровь, что содействует нормализации процессов белкового обмена и регенерации печеночной ткани,

Антибиотики не дают выраженного эффекта. Хорошие терапевтические результаты отмечены при назначении небольших доз преднизолона и АКТГ. Полезно применение кислорода, поскольку болезнь Боткина сопровождается гипоксией.

Какова акушерская тактика у беременных с болезнью Боткина?

По мнению большинства авторов, при эпидемическом гепатите следует избегать искусственного прерывания беременности, которое не только не оказывает благоприятного влияния на течение основного заболевания, но и нередко способствует более тяжелому течению болезни Боткина.

Поэтому в первые 3 мес беременности искусственное прерывание беременности показано лишь при тяжелом течении заболевания, при угрозе острой желтой дистрофии печени или же при наличии у беременной отягощенного «печеночного» анамнеза. Во II половине беременности большинство акушеров Также придерживается консервативной так-тики, позволяющей доносить беременность до конца и родить доношенного и функционально зрелого новорожденного.
Исходя из этой общепринятой в настоящее время акушерской тактики, нужно предпринять все меры для сохранения беременности у нашей больной. С этой целью, помимо соблюдения постельного режима, необходимо ввести витамин Е, раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл 2—3 раза в день), прогестерон (по 10 мг внутримышечно), папаверин (2% раствор по 2—4 мл в день подкожно), метацин (по 2—5 мг 2—3 раза в день внутрь), токолитические препараты (партусистен и др.). Внутриутробную асфиксию плода предупреждают по методу Николаева и введением сигетина. При ухудшении состояния плода показано досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

Роды при болезни Боткина должны проводиться в изоляторе. Новорожденный также подлежит изоляции. После родов женщину, перенесшую эпидемический гепатит во время беременности, должны наблюдать врач или акушерка (при отсутствии врачебной помощи) в течение 6—12 мес, новорожденного — педиатр (систематически).

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

Источник

Паспортная часть

ФИО: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx.
Пол: женский
Возраст: 33 года
День/месяц/год рождения: 25/11/1969 года;
Дата поступления в клинику: 26.03.2002
Домашний адрес: город Ххххххххх, ул Хххххххххх, д ХХ, кв ХХ
Дом. тел.: нет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести, желтушный период
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадия

Жалобы при поступлении.

Поступила с жалобами на

слабость, разбитость
небольшие головные боли давящего характера,
ощущение жара во всем теле (температуру не измеряла),
небольшую тошноту без рвоты, сухость во рту,
кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд,
мочи и кала.

Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой и эндокринной систем не предъявляет.

Анамнез болезни.

Настоящее заболевание началось постепенно с 20.03.2002. Появилась слабость, разбитость, небольшое головокружение и головная боль. Поскольку похожие симптомы у больной появлялись во время эпизодов повышения давления (давление больная не измеряла, рабочее давление не знает, гипотензивные препараты не применяет).24.03.2002 (воскресенье) к вечеру появилось ощущение жара во всем теле (температуру не измеряла), небольшая тошнота без рвоты, сухость во рту, кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд. Больная отметила, что кал приобрел светло-коричневую окраску, а моча потемнела (цвет пива).
25.03.2002 обратилась к врачу в Тесовскую районную поликлинику, была направлена на госпитализацию в НИБ.

Анамнез жизни.

Родилась в 1969 году в деревне Залеево Тесовского района. Возраст родителей больной при ее рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Была единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в частном доме. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями болела редко (примерно 1 раз в год). В 1997 году родители больной погибли в автокатастрофе, воспитывалась бабушкой.

Закончила 8 классов общеобразовательной школы. Работала в колхозе на сельскохозяйственных работах. С 1996 по 2001 год находилась в местах заключения в Смоленске (освободилась 11 октября 2001 года). В настоящий момент не работает.

Семейный анамнез.
Живет одна. Дети — две дочери 13 и 15 лет, в Детском доме. Лишена родительских прав.

Материально-бытовые условия.
Проживает в частном доме. Воду берет в колодце, расположенном во дворе дома. Туалет находится на улице. Санитарное состояние дома удовлетворительное (со слов пациентки). Материально обеспечена неудовлетворительно. Не работает.

Прививки:
Прививки произведены по возрасту:

БЦЖ в роддоме,
в 3 мес АКДС + ОПВ,
в 4 мес АКДС + ОПВ,
в 5 мес АКДС + ОПВ,
в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
в 18 мес АКДС + ОПВ,
в 24 мес ОПВ,
в 6 л АДС-М + ОПВ + вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи,
в 11 лет АД-М,
в 16 лет АДС-М,
в 26 лет АДС-М.

Перенесенные заболевания.

Перенесла ветряную оспу в возрасте 9 лет.
Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной).
Во время пребывания в местах заключения на коже голеней были трофические язвы (причиной возникновения трофических язв больная считает плохие питание и санитарно-гигиенические условия, проводимое лечение — мазевые повязки, назначенные врачом, названия мазей больная не знает)
С 1996 года отмечает периодическое (1 — 2 раза в месяц) повышение артериального давления (свое рабочее давление больная не знает, до каких цифр повышается давление — не знает). Периоды повышения артериального давления проявляются головными болями, слабостью, разбитостью. О том, что вышеперечисленные симптомы являются следствием повышения артериального давления больной сообщил тюремный врач. Гипотензивной терапии больная не получает.
простудные заболевания 1 раз в 2 — 3 года

Аллергологический анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

Гинекологический анамнез.
Менструальный цикл 28 дней, месячные регулярные, безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней.
3 беременности: роды в 1986 и 1988 годах (во время беременности — небольшая протеинурия), 1 аборт в 1995 году.

Наследственный анамнез:
Родители погибли в автокатастрофе в 1997 году (не болели).
Бабушка умерла в 75 лет от инфаркта миокарда, болела гипертонической болезнью (с какого возраста — больная не помнит).
Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний отрицает.

Эпидемиологический анамнез:
Причиной настоящего заболевания считает употребление сырой колодезной воды.
Гемотрансфузии не проводились (со слов больной). Аборт в 1995 году.
На коже предплечий следы от наколок, со слов больной сделаны в период нахождения в местах заключения.
Половой партнер вышел из мест заключения в феврале 2002 года, со слов больной, здоров.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний отрицает.
Контакт с инфекционными больными, в том числе, вирусным гепатитом, отрицает.

Вредные привычки.
Не курит. Месяц назад прошла курс лечения от алкоголизма, в настоящее время алкоголь не употребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Страховой анамнез.
Не работает.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

Общее состояние больной средней степени тяжести.
Температура 36,6о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический.

Рост 168см, вес 63 кг.
Индекс массы тела:
масса тела (кг) / [(рост (см)]2
63 / 1,682 = 22,3
Масса тела является нормальной.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век, косоглазия нет.
Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные. Язык обложен желтоватым налетом с отпечатками зубов по краям. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.
На коже голеней определяются следы от трофических язв. На коже голеней, бедер, предплечий следы от расчесов. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:
слева	справа
спереди	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого			левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключ	2	2	4	—	—	—
среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 140/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), высокий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье по среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Акцент 2 тона на аорте. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, сухие, потрескавшиеся. Изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена желтым налетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, гиперемированы. Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:

Осмотр.
Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается.
Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско.
не проводилась в виду болезненности пальпации в области правого подреберья

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 9 см — 5 см — 5 см.

Исследование селезенки.
При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см — 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Глазные симптомы отрицательны.
В позе Ромберга устойчива. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.
Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной на слабость, разбитость, головные боли давящего характера, ощущение жара, тошноту, сухость во рту, кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд, мочи и кала;
на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось 6 дней назад со слабости, разбитости, потом присоединились ощущение жара, тошнота, иктеричность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, изменение цвета мочи и кала;
на основании анамнеза жизни, из которого известно, что больная употребляла сырую колодезную воду (возможный источник заражения для гепатита А), вела асоциальный образ жизни, ей были сделаны наколки, в 1995 году был сделан аборт (возможные источники заражения для гепатита В)
на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и слизистые иктеричные, на коже голеней, бедер и предплечий следы от расчесов, язык обложен белым налетом у корня с отпечатками зубов по краям, болезненность при пальпации в правом подреберье, —
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
вирусный гепатит неясной этиологии, средней степени тяжести, желтушный период.

На основании данных анамнеза жизни, из которого известно, что у больной отмечались периоды повышения артериального давления, о чем ей сообщил тюремный врач, что ее бабушка болела гипертонической болезнью,
на основании объективного исследования: АД 140/80 м рт. ст., акцент второго тона на аорте, расширение границ сердца влево, определяемое перкуторно —
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
гипертоническая болезнь (для определения степени тяжести заболевания должно быть проведено определение давления в динамике).

План обследования.

Общеклинические:
- общий анализ крови (с определением числа тромбоцитов),
- общий анализ мочи,
- анализ крови на яйца глист,
- ФЛГ,
Исследования на ВИЧ и сифилис:
Специальные исследования:
- билирубин общий, непрямой
- холестерин и бета-липопротеиды сыворотки крови
- АЛТ, АСТ,
- тимоловая и сулемовая пробы
- HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe
- HCAg, анти-HCV
- протромбиновый индекс, содержание тромбоцитов
- время рекальцификации

План лечения.

Режим — полупостельный, соблюдение гигиены кожи и полости рта: протирание кожи раствором уксуса (1:2), горячий душ на ночь, контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации, при его задержке (сорбит и магния сульфат на ночь — они способствуют желчеотделению)
Диета № 5: механически и химически щадящая.
- разрешаются вареные, запеченные и тушеные блюда;
- запрещаются — соленые, острые и жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, свинина, консервы и тугоплавкие жиры;
- количество принимаемой свободной жидкости увеличивают до 1,5 — 2 литров в сутки: некрепкий чай, соки, отвар шиповника (запрещаются напитки, содержащие алкоголь).
- пищу принимают дробно — 4 — 5 раз/сутки)
Медикаментозное:
- Противовирусные препараты не пока