История болезни больного гепатитом а
Омская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных заболеваний
Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д.
Ассистент – Навроцкий А.Н.
История болезни
К-ва Андрея Ивановича (40 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
1. ФИО: К-ов Андрей Иванович
2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003
3. Возраст: 40 лет
4. Пол: мужской
5. Место работы:
6. Место жительства: Омск
7. Дата заболевания: 30.12.2002
8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит
9. Клинический диагноз:
основное заболевание: Вирусный гепатит
сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь
10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А
Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.
Жалобы на момент курации
Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Считает себя больным с 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появились тянущие боли в левом подреберье. 31 декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах. По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». В Новый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1 января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связал это с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.
2 января состояние сохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 января состояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4 января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что и послужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.
Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.
В 1998 году был поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении в стационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм и операций не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.
В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Предварительный диагноз
Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит В».
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
Лабораторные данные
RW отрицательно от 4.01.2003
Общий анализ крови (04.01.2003)
Гемоглобин. 162 г/л
Эритроциты.. 4,22×1012/л
Лейкоциты.. 4,1×109/л
СОЭ…….. 10 мм/ч
Тромбоциты…202,6×109/л
Лейкоцитарная формула
Общий анализ мочи (04.01.2003)
Цвет – коричневая
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1019
Белок — 0.033 г/л
Сахар отрицательная
Билирубин резкоположительная
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения
Оксалаты — ++
Биохимическое исследование крови (06.01.2003)
Билирубин общий — 120,5 мкмоль/л
Билирубин прямой — 87,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л
Тимоловая проба- 3,1
АлАТ — 6,92 мкмоль/ч×л
АсАТ 4,1 мкмоль/ч×л
ИФА на маркеры гепатитов (10.01.2003)
Анти-HAV IgM – обнаружены
HBsAg — не обнаружены
Анти-HBsAg — не обнаружены
Анти-HBc — не обнаружены
HBeAg — не обнаружены
Анти-HBe — не обнаружены
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А.
Обоснование диагноза
— жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;
— постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;
— интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;
— лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ.
— обнаружение анти-HAV IgM в крови
Дифференциальный диагноз
В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.
Источник
Èçó÷åíèå àíàìíåçà áîëåçíè áîëüíîãî âèðóñíûì ãåïàòèòîì À, îïèñàíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Ñîëîãóá Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Êèâèñåï Í.Þ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.: _________________________________
Äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 531 ãð. ËÔ
Íå÷èïîð È.Ì.
Âðåìÿ êóðàöèè:
28.04.-30.04.97 ã.
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.:____________________________________.
Âîçðàñò: 22 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïóøêèí.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: ñòóäåíò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.04.97 ã.
Äèàãíîç, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð:
Âèðóñíûé ãåïàòèò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À , HAV + Ig M.
Æàëîáû: íà íîþùóþ áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.04.97ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïðîïàë àïïåòèò, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ.
 òå÷åíèå 4 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà íå ñíèæàëàñü, íåñìîòðÿ íà æàðîïîíèæàþùóþ òåðàïèþ.
23.04.97ã. ïîòåìíåëà ìî÷à, ïîÿâèëàñü áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
25.04.97ã. áîëüíîé çàìåòèë æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
26.04.97ã. îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå íà îñíîâàíèè æàëîá è îñìîòðà áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò. Ïîñëå îáðàùåíèÿ áîëüíîé ñðàçó íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó èì.Áîòêèíà.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ïðè îïðîñå áîëüíîé îòðèöàåò êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè. Â îêðóæåíèè áîëüíîãî íåò áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà îò èíñòèòóòà ( ËÈÒÈ). Íàëè÷èå ãðûçóíîâ â æèëüå îòðèöàåò.
Ïèòàíèå õîðîøåå, ïîëíîöåííîå.
Ëåòîì âûåçæàë â Àðõàíãåëüñêóþ îáëàñòü.
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ òðàíñôóçèé êðîâè íå áûëî, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü. Ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðèâåííî îòðèöàåò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 1974 ãîäó â Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Ôèçè÷åñêîå è èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñ ðàííåãî äåòñòâà ïðîõîäèëî íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ, ïîñòóïèë â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â æåëåçíîäîðîæíûé èíñòèòóò, ó÷èòñÿ íà 4 êóðñå.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, (ïà÷êà ñèãàðåò â äåíü), íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
 1980ã. áûëà ñäåëàíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè.
 1992ã. àïïåíäýêòîìèÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
æåíàò, èìååò äî÷ü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäèòåëåé, ñåñòðû è äåòåé òàêæå îòðèöàåò.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
Äåíü áîëåçíè: 15.
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå: 5
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,90Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíÿÿ òÿæåñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà óìåðåííî æåëòóøíàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Çóä, ðàñ÷åñû, òåëåàíãèîýêòàçèè, ñûïü, ãåðïåñ- íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íà óðîâíå ïóïêà 2 ñì.
Ïåðåôèðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû, òîíóñ õîðîøèé. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïóëüñà 74 óäàðà â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí.
Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè: ïðîòÿæåííîñòü 2 ñì óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñèëû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ íà 1,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå òðåòüåãî ðåáðà ìåæäó ãðóäèíîé è îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè; ëåâàÿ — â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/80 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, íåãëóáîêîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.
Äûõàíèå íîñîâîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âîñïàëåíû, ðîçîâîãî öâåòà.
Ôîíàöèÿ íå íàðóøåíà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |
lin. parasternalis | âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. medioclavicularis | íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. axillaris anterir | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
lin. axillaris media | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. axillaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
lin. paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ñïåðåäè:
ñïðàâà è ñëåâà íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû;
ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà è ñëåâà ïî 7 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ:
íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ è äåñåí õîðîøåå. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, ðîçîâîãî öâåòà. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè:
â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííîå, ðîâíîå, ïëîòíîå ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà;
ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ñëåãêà óð÷èò;
ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó — 11,5 õ 10 õ 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óïëîòíåííûé, áåçáîëåçíåííûé, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 1,5ñì.. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíûé. Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ïîäâèæíîñòè ïå÷åíè — 5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè. Ñèìïòîì Ðàãîçû — îòðèöàòåëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç àäåêâàòåí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ( ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5 ñì) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷ ( À ).
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå.
Àíàëèç ìî÷è îò 26.04.97ã.
Öâåò — íàñûùåííî æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Áèëèðóáèí — 1
Óðîáèëèí — 1
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26. 04. 97ã
Ýðèòðîöèòû — 5 õ 1012 ë
Ãåìîãëîáèí — 159 ã ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,95
Ëåéêîöèòû — 5 õ 109 ë
Íåéòðîôèëû:
— ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7%
-ñåãìåíòíîÿäåðíûå — 41%
Ëèìôîöèòû — 49%
Ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 5 ìì ÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.97ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 71
ÀËÒ — 3982 íìîëü ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 12,4
ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,4
ÈÔÀ (+) Ãåïàòèò À — HAV IgM
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ô — 50 — îòðèöàòåëüíàÿ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: îòðèöàòåëüíûé.
Äíåâíèê.
28.04.97ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, àïïåòèò ñîõðàíåí, óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Æèâîò ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü + 1,5 ñì.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-ïðè áîëÿõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 ðàçà â äåíü.
— âèòàìèíû Ðåâèò
29.04.97ã.
Æàëîá íåò.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóõà íå óãàñàåò ( óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîí ñïîêîéíûé).
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü +1,5ñì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 0Ñ.
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Hemodesi 200,0
— âèòàìèíû Ðåâèò ïî 2 äðàæå 2 ðàçà â ñóòêè
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1. ñ ëåïòîñïèðîçîì.
2.ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.
âèðóñíûé ãåïàòèò áîëåçíü ëå÷åíèå
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè | Âèðóñíûé ãåïàòèò À | Ëåïòîñïèðîç |
È.Ï | 40-50 äíåé | îò 4 äî 14 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, ñèëüíûé îçíîá, òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 40 Ñ è äåðæèòñÿ äî 10 äíåé, ìîãóò áûòü ïîâòîðíûå âîëíû |
Æàëîáû. | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ìûøå÷íàÿ áîëü, â îñîáåííîñòè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ |
Êîæíûå ïîêðîâû. | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | ëåãêàÿ îäóòëîâàòîñòü ëèöà, ãèïåðåìèÿ ñêëåð è êîíúþêòèâû, èíîãäà ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå. | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | Áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ èëè ìîæåò áûòü â íîðìå, ïîâûøàåòñÿ ìî÷åâèíà è êðåàòèíèí |
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè. | Âèðóñíûé ãåïàòèò À. | Ïñåâäîòóáåðêóëåç. |
È.Ï. | 40-50 äíåé | îò 3 äî 21 äíÿ |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | òåìïåðàòóðà òåëà ðåäêî ïîâûøàåòñÿ äî 38 Ñ, íîðìàëèçóåòñÿ â òå÷åíèå 5 äíåé |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà. äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ìîãóò áûòü ñèìïòîìû êàòàðà âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé |
Êîæíûå ïîêðîâû | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà, øåè, ëàäîíåé è ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîï; ñûïü òî÷å÷íàÿ, ñêàðëàòèíîçíàÿ, öâåò îò áëåäíî-ðîçîâîãî äî ÿðêî êðàñíîãî, ñûïü äåðæèòñÿ äî 7 äíåé è èñ÷åçàåò áåññëåäíî. |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | áèëèðóáèí â íîðìå èëè ïîâûøåí â 2-3 ðàçà, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 2-3 ðàçà, òèìîëîâàÿ, ñóëåìîâàÿ ïðîáû â íîðìå |
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5ñì) è äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1) ñòàâèì îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Ïðîãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
 äàííîì ñëó÷àå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. áîëüíîé ìîëîäîãî âîçðàñòà, íå èìåþùèé ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïðîæèâàþùèé â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñëå âûïèñêè æåëàòåëüíî ñîáëþäàòü ëè÷íóþ ãèãèåíó è äèåòó.
Íåîáõîäèìî íàáëþäåíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Áåëüñêèé Âèêòîð Àëåêñàíäðîâè÷, 22 ãîäà. ïîñòóïèë íà 10 äåíü áîëåçíè, âòîðîé äåíü æåëòóõè ñ äèàãíîçîì: âèðóñíûé ãåïàòèò â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M ïîäòâåðæäåí ýïèäåìèîëîãè÷åñêè, ëàáîðàòîðíî (áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1).
Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî öèêëè÷åñêè â ôîðìå ñðåäíåé òÿæåñòè, áåç îñëîæíåíèé. Áûëà îò÷åòëèâà èíòîêñèêàöèÿ â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå, ñ 10 äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëàñü óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì, óïëîòíåíà. Ñ 15 äíÿ çàáîëåâàíèÿ óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, èñ÷åçëè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
Ïîìèìî áàçèñíîé òåðàïèè áîëüíîé ïîëó÷àë âíóòðèâåííûå êàïåëüíûå âëèâàíèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ñïðàâî÷íèê òåðàïåâòè÷åñêîãî âðà÷à. Ò.1 Âèíîãðàäîâ
2. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè Å.Ï.Øóâàëîâ.
3. Êîíñïåêòû ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
