История болезни цирроз печени в исходе хронического гепатита
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст: 46 года
Пол: женский
Место работы: не работет
Место проживания:
Дата поступления в стационар: 5.10.2003
Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .
ANAMNESIS MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .
ANAMNESIS VITAE
Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
АД: 14090
ЧДД: 18
Рост:
Вес: 69 кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
- Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
- Шейные – не пальпируются
- Подключичные – не пальпируются
- Подмышечные – не пальпируются
- Локтевые – не пальпируются
- Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдохавыдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
- Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Справа | Слева | |
| Спереди | 4см | 4см |
| Сзади | На уровне VII шейного позвонка | |
| Поля Крёнинга | 5см | 5см |
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе Общие сведения Фамилия, имя, отчество: Возраст: 44 года Место работы: домохозяйка, инвалид 2 гр. с 2002 г. Домашний адрес: г. Москва Дата поступления в клинику: 13 февраля 2007 г. Жалобы Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 37.30С; головные боли. Anamnesis morbi Начиная с 6-ти летнего возраста пациентку беспокоят головные боли, длящиеся 3 дня и возникающие не чаще 2 раз в месяц. Был поставлен диагноз «мигренеподобные боли». Лечение проводила самостоятельно, принимала анальгетики (до 4 таблеток в день). Других изменений в состоянии здоровья не отмечала. Летом 1995 г. при прохождении планового обследования по месту работы на УЗИ впервые было выявлено увеличение селезёнки, по поводу чего пациентка была направлена в гематологическое отделение больницы им. Боткина. В проведённых анализах отметили умеренный синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ до 7N), после чего она была переведена в гепатологическое отделение, где были проведены анализы на наличие вирусов гепатита (отрицательные) и поставлен диагноз «цирроз печени в исходе хронического активного гепатита». Тогда же пациентка была направлена на консультацию в клинику им. Тареева, где наблюдалась амбулаторно с осени того же года. В то же время впервые выявили наличие АТ к кардиолипину и пациентка стала наблюдаться в ревматологическом центре, где был поставлен диагноз «антифосфолипидный синдром». Назначенная терапия – плаквенил, тромбо-асс, гепатофальк. Спустя 2 года пациентке была проведена биопсия печени и сформулирован диагноз «хронический гепатит неясной этиологии». С 1998 г. по 2000 г. состояние было удовлетворительное (эпизодическое повышение температуры до 37.30С, сохранялась слабость), в клинике не наблюдалась. С ноября 2001 г. пациентка стала отмечать появление и постепенное нарастание отёков по всему телу, увеличение живота, нарастание слабости, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильной. Весной 2002 г. в клинике был поставлен диагноз «цирроз печени в исходе АИГ с синдромом портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности» и назначена терапия – урсофальк, верошпирон, фуросемид, метипред (с положительным эффектом: уменьшились отёки, улучшились анализы, улучшилось общее самочувствие). Далее состояние оставалось стабильным. Спустя 4 года зимой пациентка внезапно почувствовала озноб, жажду, боль в животе, повышение температуры тела 390С. Такое состояние продолжалось сутки, вследствие чего была госпитализирована с диагнозом «кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода» (было проведено их лигирование). В связи с этим зимой 2007 г. пациентка вновь поступила в клинику для обследования и корреции терапии. Перенесённые заболевания Детские болезни не помнит. Аппендэктомия в 1982 г. Вирус кори в 1993 г. Лигирование варикозно-расширенных вен пищевода в 2006 г. Контактов с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез Аллергическая реакция на новокаин, проявляющаяся тошнотой. Семейный анамнез Отец страдает мигренью. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла от острого панкреатита. Старшая сестра страдает мигренью. Пациентка замужем, имеет дочь (здорова). Anamnesis vitae Родилась //г. в срок. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Живёт в благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем и дочерью. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдых ежегодный. Спортом не занимается. Менструации регулярные. Беременность одна. Вредные привычки отрицает. Общий осмотр Общее состояниена момент обследования удовлетворительное. Положение в постели:активное. Выражение лица:доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов. Рост, масса тела, телосложение, конституция: Кожа и слизистые оболочки:при осмотре кожных покровов – сухость. Отмечаются единичные телеангиэктазии в области шеи. Пальмарная эритема. Рубец в правой подвздошной области длиной 8 см. Подкожная клетчатка:развита слабо. Отёков нет. Лимфатические узлы:нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются. Костно-мышечная система:развитие мышц удовлетворительное, тонус ослаблен. Деформации, болезненности суставов не отмечается. Состояние по органам и функциональным системам Система органов дыхания Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над ключицами 2 см справа и 2 см слева, и сзади – на уровне отростка 7 шейного позвонка, латеральнее на 2 см. Нижние границы лёгких: 1. Правое лёгкое: -по окологрудинной линии 5 межреберье -по средне-ключичной линии 6 ребро -по передней подмышечной линии 7 ребро -по средней подмышечной линии 8 ребро -по задней подмышечной линии 9 ребро -по лопаточной линии 10 ребро -по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка 2. Левое лёгкое: -по передней подмышечной линии 7 ребро -по средней подмышечной линии 8 ребро -по задней подмышечной линии 9 ребро -по лопаточной линии 10 ребро -по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева: -средняя подмышечная линия 6 см -лопаточная линия 4 см При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Система кровообращения При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья по левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости): -правая в 4 межреберье по правому краю грудины -левая на 1 см левее среднеключичной линии в 5 межреберье -верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии При аускультации сердцатоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 64 уд/мин. Шумов в сердце нет. Исследование сосудов:осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 64 уд/мин. АД на левой руке 110/70 мм.рт.ст., на правой 110/75 мм.рт.ст. Система пищеварения Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Отмечено небольшое скопление жидкости в брюшной полости. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется на 1 см ниже правого края рёберной дуги, край печени плотный, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации селезёнка безболезненна, увеличение 3 степени. Органы мочевыделения Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного Исследование мочи (19.02.07 г.) Цвет жёлтый SG 1.005 pH 7 LEU 1-3 в п/з NIT neg PRO neg GLU N KET neg UBG N BIN neg ERY neg Общий анализ крови (15.02.07 г.) WBC 3,85*109/L MO 9,66 Н% RBC 3,690*1012/L HGB 103,1 g/L PLT 47,3*109/L СОЭ 7 мм/Н Б/Х анализ крови (13.10.06 г.) Гамма фракц. 20,7 % L *(—) Г-ГТ 104 ед/л (—)* N=0 % насыщенных железом 7,8 % *(—) N=20 Железо 30 мкг/дл *(—) N=40 Общий холестерин 143 мг/дл *(—) N=150 УЗИ (16.02.07 г.) Заключение: выраженные диффузные изменения печени, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, спленомегалия, портальная гипертензия, асцит, левосторонний гидроторакс, расширение ЧЛС обеих почек. УЗИ (26.02.07 г.) Почки в сравнении с УЗИ от 16.02.07 г. без существенной динамики, остаётся расширена ЧЛС обеих почек, больше справа. ЭКГ ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия. В остальном без выраженных изменений. Рентгенография органов грудной клетки (14.02.07 г.) На обзорной рентгенограмме лёгких свежих очагов инфильтративных теней не выявлено. Лёгочный рисунок умеренно усилен. Корни структурны, не расширены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма обычно расположена. Сердце расширено в поперечном размере, аорта умеренно уплотнена. Иммуноглобулины: А,М,G IgA 230 мг/дл N 50-300 IgM 188 мг/дл N 40-200 IgG 1560 мг/дл N 600-2000] Иммунологическая лаборатория (15.02.07 г.) ANA 1:40 свечение гомогенное (+) АТкКлIgM 8,73 МЕ/дл (—)* N (0-7) Коагулограмма (15.02.07 г.) Снижение активности факторов протромбинового комплекса. Клинический диагноз: цирроз печени в исходе АИГ с синдромом портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности. Обоснование диагноза: В пользу диагноза свидетельствуют: -данные лабораторных и инструментальных методов исследования: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение протромбинового индекса, гипохолестеринемия; данные УЗИ (гепатоспленомегалия), варикозное расширение вен пищевода. -данные объективного обследования: пальмарная эритема, отёчно-асцитический синдром. -анамнестические данные: наличие факторов риска, общая слабость, утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильной. Дифференциальный диагнозпроводим с: — опухолями печени (данные УЗИ позволяют исключить наличие опухоли) — хронические гепатиты: вирусные (необходимо обнаружение вируса гепатита в крови), алкогольные (необходим алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма). Лечение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра терапии и профболезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Москва,2007 Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе |
Источник
| ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| |||||||||||||
Источник