История болезни гепатит а желтушная форма средней степени тяжести

Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå è îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:

ïðîôåññîð

Í.À. Áëàãîâ

Ïðåïîäàâàòåëü:

àññèñòåíò ê.ì.í.

Ì.Ä. Áàðûøåâ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÔÈÎ:

25 ëåò

æåíñêèé

ïîñòóïèëà 27.08.2001

ßðîñëàâñêèé òåõíèêóì áûòîâîãî ñåðâèñà, ïðåïîäàâàòåëü

óë. Äîðîíèíà

äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âèðóñíûé ãåïàòèò

äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âèðóñíûé ãåïàòèò

êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà

îñëîæíåíèÿ — íå âûÿâëåíî

ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî

êóðàöèÿ 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ã.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Anamnesis morbi

Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà, è îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ åé áûë âûñòàâëåí êëèíè÷ñêèé äèàãíîç «âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè» è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñâóþùåå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

5 ìåñÿöåâ íàçàä ðîäû, âíóòðèâåííûå ìàíèïóëÿöèè çà 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò, ñûðóþ âîäó íå ïüåò. Ïî ìíåíèþ áîëüíîé, èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìûòüÿ îâîùåé è ôðóêòîâ, êóïëåííûõ íà ðûíêå.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó â ßðîñëàâëå. Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ïî 5 äíåé, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå; ìåñÿ÷íûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ñðàçó, íàðóøåíèé öèêëà íå áûëî. Çàìóæåì, îäèí ðåá¸íîê (5 ìåñ), áåðåìåííîñòü îäíà: çàêîí÷èëàñü íîðìàëüíûìè ðîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè, åñò óìåðåííî. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè, ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò. Íàñëåä-ñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 55 êã, ðîñò 161 ñì, òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36,60Ñ.

Ïèòàíèå óìåðåííîå: ðîñò è âåñ áîëüíîé ñîîòâåòñòâóþò. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå óãëà ëîïàòêè 1.5 ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ãèïåðïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè, ñûïåé, øåëóøåíèÿ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Ãíîéíèêîâ, ÿçâ, ïðîëåæíåé è ðóáöîâ íà êîæå íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð òêàíåé è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà êîæè ðàâíîìåðíà íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà. Íîãòè, âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñëèçèñòûå ãóá, íîñà, ðòà — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò, ñêëåðû íå èçìåíåíû, èêòåðè÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì 1 ñì, îâàëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñðàù¸ííûå ñ êîæåé, îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé; êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííûå, îñèïëîñòè ãîëîñà íåò, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ë¸ãî÷íûé, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûÿâëåíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ ñèììåòðè÷íàÿ, íå èçìåíåíà.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 79 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëíûé, ìÿãêèé, ìàëûé, ìåäëåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê, èçìåðåííîå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà, ñîñòàâëÿåò: ñèñòîëè÷åñêîå 100, äèàñòîëè÷åñêîå 60 ìì ðò.ñò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèäíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ íà 1ñì ïðàâåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåíî.

Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòàÿ; ïóëüñàöèÿ âåí, âåííûé ïóëüñ, çâóêîâûå ÿâëåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò, äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè. Ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâûå, áåç íàë¸òîâ, èçúÿçâëåíèé è ãåìîðàãèé. Çåâ è çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðàçäðàæåíû. Çóáû: êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí ñâåòëî-áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîé îêðàñêè, ëàêóíû ÷èñòûå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò ïðè èññëåäîâàíèè ñòîÿ è ë¸æà îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû æèâîòà ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ) íå âûðàæåíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö íåò. Ïðè ïåðêóññèè äîñòóïíîé ÷àñòè æèâîòà âûÿâëåí ãðîìêèé, ÿñíûé, äëèòåëüíûé, íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò (øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà íåò). Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.

Ãðàíèöû ïå÷åíè:

ìåñòî ïåðêóññèè

âåðõíÿÿ (îòíîñèòåëüíàÿ)

Íèæíÿÿ

ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

Íà óðîâíå 4 ðåáðà

Íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè

ñðåäèííàÿ ëèíèÿ

Íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñò-êîì è ïóïêîì

ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà

Íà óðîâíå 7 ðåáðà

Читайте также:  Гепатопротекторы с доказанной эффективностью при гепатите

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

10 ñì

ïî ñðåäèííîé ëèíèè

9 ñì

ïî ð¸áåðíîé äóãå

8 ñì

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåç¸íêà äëÿ ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è íà áîêó íå äîñòóïíà.

Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè:

Ïîïåðå÷íèê

4 ñì

Äëèííèê

6 ñì

Ïåðêóññèîííî-àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà — íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïå÷åíü âíåøíå íå óâåëè÷åíà, ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

ãåïàòèò æåëòóøíîñòü äèàãíîç ëå÷åíèå

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ è âûáóõàíèÿ îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûõ òî÷êàõ è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè íàä èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò

Ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòåé àêòèâíîå. Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, ñèëà óìåíüøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.

Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà, îñü âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé íå âûÿâëÿåòñÿ.

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, íà îùóïü òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.

Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.

Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ñëóõ, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè:

æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà;

àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ 17 àâãóñòà 2001 ã. íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà;

Ýïèäàíàìíåçà: óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà;

Îáùåãî ñòàòóñà: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè — äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âîñïàëåíèÿ (ïðåäïîëàãàþ óâèäåòü ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå ÑÎÝ)

28/08. Ëåéêîöèòû 7.7*109

Ýðèòðîöèòû — 4.27*1012

Hb — 124 ã/ë

ýîçèíîôèëû — 5, ïàëî÷êîÿä. — 2, ñåãìåíòîÿä. — 68, ëèìôîöèòû — 18, ìîíîöèòû — 3.

ÑÎÝ — 28 ìì/÷.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — èñêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá).

28/08. ñàõàð — 4.8 ììëîü/ë

ÏÒÈ — 80%

Îáù. áèëèðóáèí — 90,6 ìêìîëü/ë

Ïðÿìîé — 55,3 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé — 31, 3 ìêìîëü/ë

ÀÑÒ — 1201,8Åä/ë

ÀËÒ — 1790,6 Åä/ë

Ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,68 ìë

Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 28,6 åä

Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè â ÈÔÀ

28/08 A-HAV IgM «+»

Îáùèé àíàëèç ìî÷è — èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñôåðû, â ÷àñòíîñòè, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíèêè âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òåìíûé öâåò ìî÷è)

êîëè÷åñòâî — 100 ìë öâåò — òåìíî-æ¸ëòûé

ðåàêöèÿ — ñë. ùåëî÷íàÿ óäåëüíûé âåñ — 1015

áåëîê — íåò ñàõàð — íåò

ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ýðèòðîöèòû — íåò ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé

Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó — èñêëþ÷åíèå àêòèâíî-òåêóùåãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (â ñëó÷àå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áóäåò ïîâûøåíèå äèàñòàçû âûøå 64 ÅÄ).

äèàñòàçà ìî÷è — 36 ÅÄ

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè:

ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà;

äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåííûì ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá

ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè

îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — íå âûÿâëåíî

ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî

Ëå÷åíèå ó äàííîé áîëüíîé

Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî îñòðûé ïåðèîä çàêîí÷èëñÿ, íà÷àëñÿ ýòàï ðåêîíâàëåñöåíöèè áîëüíîé ñëåäóåò íàçíà÷èòü:

1) ñòîë ¹5 ïî Ïåâçíåðó (÷àñòûé ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç/ñóò, ñîäåðæàùåé áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, êðîìå òðóäíîïåðåâàðèâàåìûõ æèðîâ (áàðàíèíà, ñâèíèíà, ãîâÿäèíà) íà áëèæàéøèå 6 ìåñÿöåâ

2) ïîñòåëüíûé ðåæèì

3) îáèëüíîå ïèòüå è äèóðåç (âîçìîæíî ïîä äåéñòâèåì Lasix 0.4)

4) âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, æèðîðàñòâîðèìûå

5) ãåïàòîïðîòåêòîðû (ýññåíöèàëå, êàðñèë), ìåòèëóðàöèë.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ ÔÈÎ 25 ëåò ïîñòóïèëà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 27.08.2001 ñ æàëîáàìè íà íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Èç ýïèäàíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áûëî óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèé áîëüíîé âûÿâëåíî êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.  áîëüíèöó ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÈÊÁ ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò». Òàì íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Áûëî íàçíà÷åíî ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå, à çàòåì îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âèäíà äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû.

Å.Ï.Øóâàëîâà, Èíôåêöèîííûå áîëåçíè, Ì, 1995

Êóðñ ëåêöèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì 2001 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [12,3 Кб]   Информация о работе

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой:

профессор

Преподаватель:

ассистент к.м.н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО, 25 лет.

Клинический диагноз:

Основной: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

Осложнения основного: не выявлено

Сопутствующий: не выявлено

куратор —

студент 7 группы V курса

лечебного факультета

курация — 11. 09. 2001

Ярославль 2001

Паспортная часть

1. ФИО:

2. 25 лет

3. женский

4. поступила 27.08.2001

5. преподаватель

6. ул. Доронина

7. диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит

8. диагноз при поступлении: вирусный гепатит

9. клинический диагноз: основной – вирусный гепатит А средней тяжести, желтушная форма

10. осложнения – не выявлено

11. сопутствующий — не выявлено

12. курация 11 сентября 2001 г.

Жалобы

На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в инфекционную клиническую больницу №1 с диагнозом «вирусный гепатит», где после обследования ей был выставлен клинический диагноз «вирусный гепатит А средней тяжести» и назначено соответствующее лечение, в результате, которого наблюдается динамика к выздоровлению.

Эпидемиологический анамнез

5 месяцев назад роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев отрицает, сырую воду не пьет. По мнению больной, инфицирование произошло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, купленных на рынке.

Anamnesis vitae

Родилась в 1976 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился сразу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: закончилась нормальными родами. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, паротит, ветряная оспа, корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.

Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.

Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые губ, носа, рта — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Исследование пульса

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 79 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено.

Границы печени:

место перкуссии

верхняя (относительная)

Нижняя

правая срединно-ключичная линия

На уровне 4 ребра

На уровне нижнего края рёберной дуги

срединная линия

На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком

левая рёберная дуга

На уровне 7 ребра

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии

10 см

по срединной линии

9 см

по рёберной дуге

8 см

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

Перкуссия селезёнки:

Поперечник

4 см

Длинник

6 см

Перкуссионно-аускультативным методом определяется нижняя граница желудка – на 4 см выше пупка. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Половая система без патологических особенностей.

Опорно-двигательный аппарат

Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

· жалоб на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита;

· анамнеза заболевания: с 17 августа 2001 г. на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела;

· Эпиданамнеза: употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка;

· Общего статуса: Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову.

ставлю предварительный диагноз: вирусный гепатит А, желтушная форма.

План обследования и результаты дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови — для подтверждения воспаления (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ)

28/08. Лейкоциты 7.7*109

Эритроциты – 4.27*1012

Hb – 124 г/л

эозинофилы – 5, палочкояд. – 2, сегментояд. – 68, лимфоциты – 18, моноциты – 3.

СОЭ — 28 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови — исключение эндокринной патологии, подтверждение диагноза (увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб).

28/08. сахар — 4.8 ммлоь/л

ПТИ — 80%

Общ. билирубин — 90,6 мкмоль/л

Прямой — 55,3 мкмоль/л

Непрямой — 31, 3 мкмоль/л

АСТ — 1201,8Ед/л

АЛТ — 1790,6 Ед/л

Сулемовая проба — 1,68 мл

Тимоловая проба — 28,6 ед

3. Исследование сыворотки крови в ИФА

28/08 A-HAV IgM «+»

4. Общий анализ мочи — исключение патологии мочеполовой сферы, в частности, для исключения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, а также для подтверждения клиники вирусного гепатита (темный цвет мочи)

количество — 100 мл цвет — темно-жёлтый

реакция — сл. щелочная удельный вес — 1015

белок — нет сахар — нет

лейкоциты — 1-2 в поле зрения эритроциты — нет эпителий — единичный

5. Анализ мочи на диастазу — исключение активно-текущего процесса в поджелудочной железе (в случае острого панкреатита будет повышение диастазы выше 64 ЕД).

диастаза мочи — 36 ЕД

Обоснование клинического диагноза

На основании:

· предварительного диагноза;

· дополнительных методов обследования: лейкоцитоз с повышенным СОЭ, увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб

ставлю клинический диагноз:

основной – вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

осложнения основного – не выявлено

сопутствующий – не выявлено

Лечение у данной больной

С учетом того, что острый период закончился, начался этап реконвалесценции больной следует назначить:

1) стол №5 по Певзнеру (частый прием пищи 5-6 раз/сут, содержащей белки, жиры, углеводы, кроме трудноперевариваемых жиров (баранина, свинина, говядина) на ближайшие 6 месяцев

2) постельный режим

3) обильное питье и диурез (возможно под действием Lasix
0.4)

4) витамины группы В, С, жирорастворимые

5) гепатопротекторы (эссенциале, карсил), метилурацил.

Эпикриз

Больная ФИО 25 лет поступила в инфекционную клиническую больницу №1 27.08.2001 с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела. Из эпиданамнеза известно, что было употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка. При объективном обследований больной выявлено край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову. В больницу пациентка была направлена поликлиникой по месту жительства в ИКБ №1 с диагнозом «вирусный гепатит». Там на основании лабораторных методов исследования и предварительного диагноза был выставлен клинический диагноз: вирусный гепатит А, средняя тяжесть, желтушная форма. Было назначено противоинтоксикационное, а затем общеукрепляющее лечение, на фоне которого видна динамика к выздоровлению.

Список литературы.

1. Е.П.Шувалова, Инфекционные болезни, М, 1995

2. Курс лекций по инфекционным болезням 2001 г.

Скачать историю болезни [12,3 Кб]   Информация о работе

Источник

Читайте также:  Кровь на гепатит и на спид натощак или нет