История болезни гепатит с дневник

Устранение острой или хронической инфекции HCV проводится в условиях амбулатории или стационара. Необходимость госпитализации определяется индивидуально, поскольку история болезни гепатита Су каждого пациента своя. Домашняя противовирусная терапия назначается в легких случаях. При наличии осложнений и тяжелых форм инфекции показано пребывание в стационаре.

Комбинированное лечение с применением интерферона и рибавирина часто начинают в больничных стенах. Это помогает оценить вирусологический ответ и реакцию организма на введение тяжелых препаратов. Новые средства прямого действия – софосбувир и даклатасвир – переносятся намного легче, поэтому зачастую применяются дома.

Ознакомление с историей болезни пациента, инфицированного вирусом HCV

ручка в руках мужчины В стационарное инфекционное отделение направлен больной, обратившийся к терапевту районной амбулатории с жалобами на плохое самочувствие. После первичной консультации врач предположил наличие вирусной инфекции – гепатита А, В, С или других патологий гепатобилиарной системы, и порекомендовал госпитализироваться, чтобы узнать причину недомогания.

После поступления в больницу мужчина предоставил личную информацию, которую сразу внесли в официальный документ. Остальные разделы, которые включены в историю болезни пациента с вирусным гепатитом С, заполнялись по ходу обследования и проведения других манипуляций.

Анамнез заболевания

Первые жалобы на снижение работоспособности, кожный зуд и дискомфорт справа появились в 2006 году. С этого момента считает, что не здоров. Предположительное место инфицирования – стоматология.

Эпидемиологический анамнез

Последние полгода город не покидал, контактов с домашними или дикими животными не имел. К услугам парикмахерских, тату и маникюрных салонов не прибегал.

Переливаний крови, уколов и хирургических манипуляций незадолго до ухудшения самочувствия не проводилось.

История жизни

Родился в 1961 году. Был первым ребенком в семье. Мать и отец – рабочие. В школу пошел вовремя. В физическом и психологическом плане не отставал от других ребят. Живет в нормальных бытовых условиях. Питание полноценное. Курит.

Серьезных заболеваний в амбулаторной карте не зафиксировано. В детстве часто сталкивался с респираторными инфекциями. Перенес ветрянку и язву двенадцатиперстной кишки. В 1982 году экстренно прооперирован по причине разрыва кишечника.

Сведения о членах семьи:

мать страдает повышенным АД;
отец предположительно здоров;
о состоянии здоровья других родственников ничего не знает.

Индивидуальной непереносимости продуктов питания, препаратов и других веществ ранее не отмечалось. Вакцинацию по возрасту переносил хорошо.

Общие данные осмотра

История болезни больного с диагнозом «вирусный гепатит С легкой степени тяжести»: результаты осмотра, обследование и лечение

Пациент мужчина средних лет. Рост 168 см, вес 65 кг. Информация, полученная после первичного осмотра:

телосложение нормостеническое;
кожа бледная, тургор тканей и влажность кожи в норме, покровы упругие, внешность соответствует возрастным особенностям;
ногтевые пластины розовые, без дефектов;
подкожно-жировая клетчатка без отклонений;
волосы распределены равномерно.

Слизистые оболочки влажные и чистые, с легкой желтизной.

Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей, осанка и походка правильные, суставные сочленения подвижные и безболезненные. Мышечный тонус в норме, волокна расположены симметрично, развиты нормально.

Органы брюшной полости

Живот мягкий, пупок не выпячен. При надавливании на область ниже ребер справа отмечается болезненность. Особенности печени:

структура гладкая;
новообразования, бугристость не обнаружены;
расположение верхней границы – 6 межреберье по срединно-ключичной линии;
нижняя часть выходит из-под края реберной дуги на 3 см, причиняет дискомфорт при физическом воздействии;
селезенка и желчный не прощупываются.

Неприятные ощущения в области кишечника и желудка при надавливании отсутствуют.

Результаты осмотра других органов:

Почки. Поколачивание по области поясницы безболезненное, визуальные отклонения отсутствуют. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание произвольное, не вызывает дискомфорта.
Сердце и сосуды. Давление 110/80. Пульс 76. Напряжение и наполнение соответствует норме.
ЦНС. Рефлексы сохранены, зрачки не расширены. Нарушений чувствительности не отмечено. При осмотре ведет себя адекватно, признаков депрессии и других психоневрологических отклонений нет.
Легкие. В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки. Последняя развита правильно и симметрично. Лопатки и ключицы расположены равномерно.

Предварительный диагноз

Собранная информация помогает заподозрить вирусный гепатит типа В или С. Диагноз подтверждают:

Данные анамнеза, зафиксировавшие медленное течение болезни.
Характерные симптомы – сильная утомляемость, болезненность в области правого подреберья.
Изменения со стороны внутренних органов – пальпируется увеличенный размер печени и селезенки, присутствует дискомфорт при надавливании.

Обратите внимание! Диагноз, установленный на основании общего осмотра и данных анамнеза, – предположительный. Для его подтверждения или опровержения проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований, при необходимости дифференцируют с другими заболеваниями, которые схожи по симптоматике и течению.

План проведения исследований, отклонения от нормы

лабораторные исследования крови Лабораторные анализы проводят, чтобы обнаружить возбудителей инфекции, выявить признаки вирусного поражения, а также оценить состояние здоровья больного. В список планируемых диагностических мероприятий входит:

развернутый анализ крови и мочи;
биохимия;
RW для обнаружения ВИЧ-инфекции;
исследование кала на предмет глистных инвазий;
коулограмма.

Для оценки морфологии внутренних органов планируется сделать ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). С целью выявления фиброза и его степени будет проведен фиброскан.

Следующий этап – это иммуноферментные тесты, такие как антитела к HCV, HBV,HAV, HEV, HDV. Эти анализы крови помогают выявить контакт с одним или несколькими возбудителями заболевания.

По результатам исследований, проведенных 13 и 14 ноября 2008 года, выявлены следующие отклонения:

кровь в пробирках

Развернутый анализ крови. Лейкоциты снижены (3,8*109/л), остальные показатели в пределах нормы. Повторный забор биоматериала показал похожий результат.
Биохимический анализ крови. Незначительно повышены показатели АсАТ – 47 Ед/л,АлАТ – 41 Ед/л, BIL – 39,5 мкмоль/л, что характерно для вялотекущих поражений печени. Показатели повторного забора идентичны предыдущим.
Коулограмма. Уровень фибриногена и протромбиновый индекс в норме. Повторная диагностика не проводилась.
Анализ мочи и кал на глистов. Норма. Яйца гельминтов не обнаружены.
Серологические исследования. Anti-HCV положительный. Остальные отрицательные.
Анализ на ВИЧ. Отрицательный. Повторное RW подтвердило результат.

Проведенное УЗИ показало умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, увеличение селезенки.

Результаты дополнительного обследования методом ПЦР:

РНК HCV качественный анализ – «обнаружено»;
РНК HCV количественный 500 МЕ/мл;
генотипирование ВГС – генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются.

Фиброскан отклонений не выявил. Результат F0 – 5,8 кПа.

Обратите внимание! Если рассматривается история болезни «Острый вирусный гепатит С», то результаты обследования будут сильно отличаться. Зачастую у таких больных сильно повышается уровень печеночных трансаминаз, СОЭ, лейкоцитов. Часто присутствуют гриппоподобные жалобы.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями

признаки гепатита С Несмотря на результаты общего осмотра и обследования, требуется провести дополнительную диагностику, исключающую другие патологии, проявляющиеся сходной симптоматикой. К таковым относят:

Малярию. Для желтушной формы этого заболевания характерны лихорадочные состояния, снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ и ряд других признаков, отсутствующих в конкретном случае. Кроме того, больной утверждает, что незадолго до ухудшения самочувствия не посещал жаркие страны. Решающий аргумент – выявление в крови возбудителя ВГС.
Псевдотуберкулез. Клинические проявления – слабость, потеря аппетита, желтизна кожи и склер – характерны для многих заболеваний, однако при этой патологии температура зачастую превышает отметку 39°С. При ХВГС такое происходит редко. Также принимаются во внимание, слова больного, утверждающего, что правила личной гигиены он соблюдал, а самочувствие ухудшилось после недавнего визита к стоматологу.
Механическая желтуха. Для этих патологий характерно повышение билирубина, лейкоцитов и СОЭ в крови, при гепатите С отмечается лейкопения, а также нормальная или сниженная скорость оседания эритроцитов. Клиническая картина схожа с ВГС, однако кожный зуд и желтуха при закупорке желчевыводящих путей более выражены. Решающие дифференциальное исследование – УЗИ брюшной полости, не выявившее камней, опухолей, спаек и других причин механической желтухи.

Обратите внимание! Эта история болезни «Вирусный гепатит С» содержит информацию об умеренных диффузных изменениях паренхимы печени в сочетании с обнаружением ВГС, а также снижением лейкоцитов. Такие результаты опровергают наличие других заболеваний со схожей клинической картиной.

Информация, подтверждающая диагноз

Окончательные выводы сделаны на основании собранных сведений. К таковым относится:

Клиника, присущая ВГС: ноющая боль в правом подреберье, легкая желтуха, недомогание;
Данные осмотра врачей узкого профиля: дискомфорт справа, увеличение размеров печени и селезенки, желтушность склер;
Результаты обследования: сниженное количество лейкоцитов, повышение печеночных трансаминаз, билирубина, морфологические изменения печеночной ткани, а также выявление возбудителя ВГС;
Исключение других заболеваний после проведения дифференциальной диагностики.

Окончательный диагноз – хронический вирусный гепатит С легкой степени тяжести.

Планируемые лечебные мероприятия

таблетки Пациенту рекомендовано дальнейшее стационарное лечение с палатным режимом. Список препаратов для перорального применения:

Рибоксин 0,2 мг;
Папаверин 0,04 мг;
Аскорутин.

Применять по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дополнительно рекомендована 5% капельница с глюкозой 1 раз в сутки и диета №5 по Певзнеру.

Противовирусная терапия не назначается из-за низкой вирусной нагрузки и отсутствия возможности определить генотип.

Дневники

На протяжении курса лечения в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Самочувствие, зафиксированное лечащим врачом после осмотра:

16.11.2008. Основные симптомы: сильная слабость, головная боль, дискомфорт справа под ребрами. Живот мягкий. Пульс 80, давление 110/80, тоны сердца ритмичные, ясные. Состояние печени: увеличена на 1–2 см, болезненна при надавливании. Шумов в легких нет.
20.11.2008. Осталось легкое недомогание и дискомфорт в районе печени. Пульс – 76 ударов в мин. Давление 120/90. Шумы в легких и сердце не выслушиваются. Живот мягкий и безболезненный при надавливании.

Больной проходил лечение с 10.11.2008 по 24.11.2008.

Эпикриз

У людей с диагнозом «Гепатит С» история болезни по инфекционным болезням заканчивается подведением итогов. В медицинской терминологии это называется эпикриз. Из этого раздела впоследствии берут информацию для заполнения выписки.

Пациент поступил в стационарное отделение с жалобами на недомогание, тяжесть в правом подреберье и кожный зуд. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных анамнеза, результатов обследования:

антитела к HCV суммарные – «+»;
BIL 39,5 мкмоль/л – прямой 7,4 мкмоль/л; непрямой 32,1 мкмоль/л;
АлАТ – 41 Ед/л, АсАТ – 47 Ед/л;
РНК HCV качественный – «обнаружено»;
РНК HCV количественный – 500 МЕ/мл;
генотипирование ВГС, генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются;
УЗИ брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной, увеличение селезенки.

Проведенное лечение: Рибоксин 0,2 мг (1х3), Аскорутин (1х3), Папаверин 0,04 (1х3), капельница с 5% раствором глюкозы.

За время, проведенное в стационаре, состояние больного улучшилось.

После выписки рекомендовано наблюдение за ВГС в динамике, чтобы в случае его активации начать противовирусную терапию.

Важно! Если человек госпитализирован с диагнозом «Хронический гепатит С», история болезни ему на руки не выдается. При выписке или после смерти документ остается в лечебном заведении в течение установленного действующим законодательством срока. Затем его передают в архив.

Прогноз

В дальнейшем больному стоит следить за здоровьем печени и общим состоянием. Для этого рекомендуется продолжать диету №5, отказаться от алкоголя и других вредных привычек.

Раз в полгода нужно сдавать лабораторные анализы методом ПЦР, чтобы не пропустить рост вирусной нагрузки. При повышении показателей рекомендована консультация врача.

Важно! При соблюдении здорового образа прогноз для жизни благоприятный.

Реактивация вируса: возможные причины и последствия

Под этим термином понимают новую вспышку заболевания после выздоровления. Реактивацию вируса вызывает:

прием некачественных препаратов, например последняя купленная упаковка оказалась контрафактной или испорченной;
преждевременное прекращение терапии;
ухудшение состояния печени;
снижение иммунитета;
нарушение рекомендаций доктора;
инфекционные и онкологические заболевания.

Обратите внимание! Период восстановление жизнеспособности вируса отличается. У одних это происходит через месяц, у других через 14 лет. Это объясняется способностью вируса мутировать и маскироваться от иммунитета. Из-за высокого риска рецидива крайне важно регулярно сдавать анализы после выздоровления. Если результаты исследований показывают отсутствие РНК возбудителя, а через 2–3 года инфекция возвращается – это указывает на реактивацию вируса или повторное заражение, поскольку иммунитет к этой инфекции не вырабатывается.

На страницах медицинских интернет-сайтов выложено много историй пациентов с ВГС легкой, средней и тяжелой степени тяжести и похожие работы, например сведения из протоколов больных с острым или хроническим гепатитом В. Эта информация подходит для написания рефератов, курсовых и дипломов, полезна в ознакомительных целях для студентов-медиков и врачей. Люди без соответствующего образования не до конца понимают, что такое хронический вирусный гепатит С, история болезни и ее подпункты им непонятны, поэтому документ с подробным описанием медицинских манипуляций остается в больнице. На руки человеку выдают выписку.

Полезное видео про гепатит С

Источник

Всем привет!

Начну тут писать свою историю и свой опыт с гепатитом С. Пускай будет нечто вроде дневника болезни. Был бы крайне рад советам, подсказкам и помощи в нелёгком деле лечения от гепатита С. Так что пишем, советуем и не стесняемся. 🙂

Во всех фотографиях я буду убирать имена лечащих врачей и свои персональные данные, — пускай это всё будет анонимно. Итак, начну по порядку:

—

В прошлый четверг (30 марта 2017) я ни с того ни с сего решил ещё раз провериться на ряд ЗППП. В пятницу утром (31 марта 2017) года я уже сидел в локальной лаборатории INVITRO и сдавал кровь и мазок. Напишу сразу о том, что сдавать кровь боюсь. Когда медсестра уже почти закончила брать кровь, я упал в обморок (судя по всему от излишнего волнения и от того, что не завтракал в тот день, так как кровь надо сдавать натощак).

В субботу вечером я получил очень неприятные для меня известия. У меня в крови обнаружили вирус гепатита С:

Первичные анализы крови, 31 марта 2017 года

Особенного чувства удивления у меня данный диагноз не вызвал — последние лет пять я точно страдал от общей слабости, утомляемости, подавленности, отсутствия сил и прочего недомогания. Часто болела голова и вообще на работе работал через силу и заставлял себя.

Наркотики никогда не пробовал употреблять (что тут и говорить, я даже кровь из пальца боюсь медсестре сдать падая в обморок). Вероятнее всего подхватил данное заболевание в детстве, когда мне в 1 год делали операцию на желудок. Ну или в 6 лет, когда делали обрезание. Вообще в кабинете у хирурга я был частым гостем (то ногу порезал, то затылок, то ещё раз ногу и ещё несколько раз). Зубы лечил более 6—7 раз за жизнь точно.

Но источник приобретения инфекции меня уже мало интересует (каким бы он ни был), я даже несколько рад, что вообще выявил данную инфекцию у себя. Интересует другое: как так вышло, что я ни разу никогда в жизни не проверялся на гепатиты? 🙁

—

В понедельник 3 апреля 2017 года я уже сидел у врача в частной клинике. Она мне сказала, что надо ещё сдать кое какие анализы крови, анализ мочи и сделать УЗИ брюшной полости (печень, почти, поджелудочная и т.п.). Результаты получал в течение целой недели. Сегодня был самый неприятный, который гласил о том, что да вирус есть и не всё так сладко у меня сейчас. 🙂

Врач сказала сразу же садиться на диету, не пить алкоголя (хотя я итак трезвенник) ну и готовиться ко всякому разному.

Итак, результаты этой недели:

УЗИ, 4 апреля 2017 год

Получил на руки два часа назад:

Дополнительные анализы крови, 7 апреля 2017 год

—

Сегодня в три часа дня врач в частной клинике мне сказала, что дела не очень хороши и анализы тоже не очень. Сказала надо идти уже в государственную городскую инфекционку и обследоваться дальше там. Ну и лечить конечно.

Не исключает фиброза и цирроза. Говорит фиброскан обязателен. Сама лечить не хочет (так как по нашим казахстанским законам частные клиники права лечить гепатитчиков не имеют). Советов по лекарствам не даёт. Просто заверила меня в том, что интерфероном никто сейчас не лечит и есть препараты куда лучше. И мол максимальные побочки, которые могут быть: температура, головная боль, общее недомогание.

В результате выдали следующее направление:

Направление в государственную, 7 апреля 2017

Вот кстати я сдавал на ЗППП в прошлом году (если это интересно кому-либо):

ЗППП, 2016

На ВИЧ сдавал дважды в прошлом году и в прошлую пятницу. Оба раза отрицательно.

—

Итак вопросы:

1. Чего ждать? К чему готовиться? С какой дополнительной литературой ознакомиться? Что прочитать?

2. Что если я хочу лечиться самыми последними и топовыми лекарствами, пускай и за свой счёт, пускай и ещё несертифицированными в СНГ. Как на это уговорить лечащих врачей в государственной инфекционке?

3. Какова вероятность цирроза? Готовиться к худшему?

4. Насколько больно сдавать эндоскопию желудка?

5. Чего бы ещё посоветовали от себя? Какие напутствия на будущее? 🙂

Данную ветку буду дополнять по мере обследования и лечения.

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Хронический вирусный гепатит С, умеренной биохимической активности, обострение»

Паспортные сведения

Ф.И.О.: ___________
Возраст (дата рождения): 54 года (6.02.1958.)
Пол: мужской
Семейное положение: не женат
Проживает: _____________
Место работы, должность: _________________
Дата настоящего заболевания: 5.11.2012г.
Дата обращения к врачу: 12.11.2012г.
Дата госпитализации: 12.11.2012г.
Дата начала курации: 21.2012г.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит С
Диагноз клинический: Хронический вирусный гепатит С, умеренной биохимической активности, обострение

ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявлял.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2002г., когда впервые появилась сильная тянущая боль в правом подреберье, слабость, потеря аппетита, рвота и повышение температуры. Машиной СМП был доставлен в ____________, где после проведенного обследования был поставлен диагноз Вирусный гепатит С. После этого неоднократно лечился в ___________, где и состоит на учёте.
5.11.12 пациент отмечает ухудшение самочувствия. Появилась тяжесть в правом подреберье. Отёки, рвоту, изжогу пациент отрицает. 11.11.12 боли в правом подреберье усилились. Обратился к участковому терапевту, откуда был направлен в ВОКИБ. Ухудшение самочувствия связывает с чрезмерным употреблением алкоголя 4.11.12.

Эпидемический анамнез
Контакта с больными гепатитом не отмечает. Однородных заболеваний в семье не выявлено. Операций и переливаний крови не было. В 2002 году в нестерильных условиях сделал себе татуировку.

Anamnesis vitae
Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангину, простудные.
Туберкулез, онкологические заболевания,сифилис у себя и родственников отрицает.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.
Операций и переливаний крови не было.

Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 177 см, масса тела – 70 кг. ИМТ-23. Температура тела – 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовые. Имеются сосудистые звёздочки в области груди. Тургор и эластичность в норме. Расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, с кожей не спаяны.
Мышцы при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания.
Число дыханий — 18 в мин., дыхание ритмичное. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Зев, миндалины, небные дужки без патологических изменений.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Грудная клетка при пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии-ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Границы легких в норме.
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца
в норме.
Тоны сердца в норме, систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.
ЧСС – 73 уд/мин. Ритм правильный.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 73 уд/мин, одинаковый на обеих руках, удовлетворительных свойств. АД на обеих руках = 120/75мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит в норме.
Язык – влажный, не обложен. Язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет.
Живот круглый, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация-живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота – не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицатеьный.
При перкуссии свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. При осмотре — выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен отсутствуют.
Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 2см, умеренно болезненна. Размеры по Курлову: первый — 10см, второй -9см, косой — 8см. Симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.

Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не выявлена.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая историю заболевания (считает себя больным с 2002г., когда впервые появилась сильная тянущая боль в правом подреберье, слабость, потеря аппетита, рвота и повышение температуры. В _________ после проведенного обследования был поставлен диагноз Вирусный гепатит С. После этого неоднократно лечился в ________, где и состоит на учёте), жалобы пациента на ухудшение в ________. Ухудшение самочувствия связывает с чрезмерным употреблением алкоголя 4.11.12.; данные объективного исследования печени-выступает из-под края реберной дуги на 2см, умеренно болезненна, размеры по Курлову: первый — 10см, второй — 9см, косой — 8см можно предположить диагноз: Хронический вирусный гепатит С, обострение.

План обследования

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (АсАТ,АлАТ,ЩФ,билирубин);
4. ПЦР, ИФА(HbsAg, Anti Hcv);
5. УЗИ органов брюшной полости;
6. Кровь на RW;
7. ЭКГ;
8. Вич(код 113).

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1.Общий анализ крови 12.11.12.
Гемоглобин 135 г/л;
Лейкоциты 5,9 х 109/л;
СОЭ 2 мм/ч;
Цветной показатель-0,96
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные нейтрофилы 4, сегментоядерные нейтрофилы – 70, лимфоциты – 23, моноциты – 3.
Заключение: показатели в пределах нормы.
2.Общий анализ мочи 12.11.12;
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Реакция: кислая;
Удельный вес: 1015;
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;
Эритроциты-единичные в поле зрения
Эпителий плоский: 0-1 в поле зрения;
Глюкоза: нет;
Заключение: показатели в пределах нормы.
3.Биохимический анализ крови 12.11.12;
Общий белок:65,6 г/л
Мочевина:5,42мм/л
Глюкоза:4,4 мм/л
Билирубин общ: 10,4мкм/л
Билирубин прямой: 1,4мкм/л
Тимоловая проба: 3,51ед.
АсАТ: 54Е/л
АлАТ:163Е/л
ЩФ: 140 Ед/л
Заключение: наблюдается повышение АсАТ, АлАТ, ЩФ;
4.Данные ПЦР и ИФА 13.11.2012г;
ПЦР-обнаружено РНК вируса гепатита С;
ИФА-обнаружено Аnti HCV; HbsAg не обнаружен;
5.УЗИ брюшной полости 13.11.12:
печень- размер левой доли 65мм(норм.до 60),ККР 105мм(норм. до100) правая доля КВР-160мм(норм.до150),контуры четкие, эхогенность не изменена, структура не изменена, очаговых образований нет.
Заключение- незначительная гепатомегалия;
6.Кровь на RW 12.11.12
-отрицательна;
7.Заключение ЭКГ 12.11.12
-ритм синусовый, ЧСС 75 уд. в мин., нормальная ЭОС;
8. Антитела к ВИЧ- не обнаружены.

Обоснование клинического диагноза
Учитывая историю заболевания (считает себя больным с 2002г., когда впервые появилась сильная тянущая боль в правом подреберье, слабость, потеря аппетита, рвота и повышение температуры. В __________ после проведенного обследования был поставлен диагноз Вирусный гепатит С. После этого неоднократно лечился в _______, где и состоит на учёте), жалобы пациента на ухудшение самочувствия 5.11.12. ,когда появилась тяжесть в правом подреберье. 11.11.12 боли в правом подреберье усилились. Ухудшение самочувствия связывает с чрезмерным употреблением алкоголя 4.11.12.; данные объективного исследования печени-выступает из-под края реберной дуги на 2см, умеренно болезненна, размеры по Курлову: первый — 10см, второй — 9см, косой — 8см ;на данные лабораторно-инструментальных методов исследования: УЗИ(печень- размер левой доли 65мм(норм.до 60),ККР 105мм(норм. до100) правая доля КВР-160мм(норм.до150),контуры четкие, эхогенность не изменена, структура не изменена, очаговых образований нет.Заключение- незначительная гепатомегалия), Биохимический анализ крови (увеличение АсАТ,АлАТ, ЩФ) выставлен клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, средней степени биохимической активности,обострение.

План лечения

1.Палатный режим.
2.Диета: стол П (исключаются продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами (крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны), холестерином (желток яйца, субпродукты), щавелевой кислотой (какао, шоколад, крепкий чай, кофе), эфирными маслами (лук, чеснок, редька). Диета обогащается липотропными факторами, пищевыми волокнами.
Все блюда готовятся в вареном виде или на пару.
Режим питания: 5 раз в день.
3.Медикаментозная терапия:
Rp.: Caps.Essentiale 300,0
D.S.по 2 капсулы 3 раза в сутки.
Rp.: Сaps.Ursocapsi 150,0
D.S. по 3 капсулы на ночь

Дневники

21.11.12г. Жалоб не предьявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 73 в минуту, АД – 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, безболезненна при пальпации. Стул в норме. Продолжает назначенное лечение. Отмечается положительная динамика.

22.11.12г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 82 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.Продолжает назначенное лечение. Динамика положительная.

Эпикриз

Пациентка _____________ 54 года, поступил в _____________ 12.11.2012 . Предъявлял жалобы на сильную боль в правом подреберье.
Данные объективного обследования печени — выступает из-под края реберной дуги на 2см, умеренно болезненна, размеры по Курлову: первый = 10см, второй = 9см, косой = 8см)
Данные дополнительного исследования:
ОАК: без патологических изменений.
ОАМ: без патологических изменений.
Биохимический анализ крови: повышение АсАТ, АлАТ,ЩФ.
Серологические данные (ПЦР-обнаружено РНК вируса гепатита С;
ИФА-обнаружено Аnti HCV).
УЗИ-гепатомегалия.
На основании полученных данных был выставлен клинический диагноз Хронический вирусный гепатит С, средней степени биохимической активности,обострение.
В стационаре пациент получал лечение:
1-Эссенциале
2-Урсокапс
Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.
Находится в стационаре, где продолжает лечение.
После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства, рекомендовано соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.

Источник