История болезни хронический гепатит неуточненный

История болезни

Диагноз: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бескаменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

Анамнез

1. Жалобы

На момент курации больная предъявляла жалобы на нарушение речи, трудность произношения, нарушение глотания, поперхивание твердой пищей, слабость в левой руке и ноге, головную боль в левой височной области, недомогание.

Голос гнусавый, произношение затруднено, разобрать слова сложно. Так же больная отмечает, что слова не только сложно произнести, но и подобрать их. Глотать сложно, при приеме пищи часто поперхивается твердой пищей, нарушения глотания при питье не отмечает.

Слабость в левой руке более выражена, чем в левой ноге. Со слов пациентки, она не может самостоятельно поднять руку. Так же отмечает головную боль в левой височной области, боль носит постоянный, давящий характер, умеренной интенсивности.

Других жалоб на момент курации не предъявляла.

Больной себя считает с августа 2010 года, когда стала замечать, что язык «не поворачивается», возникли трудности в произношении слов и глотании, произошли изменения голоса. Больная обратилась поликлинику по месту жительства к неврологу, где со слов пациентки ей был поставлен диагноз инсульт и проведена ифузионная терапия (NaCl) и были прописаны препараты, название которых она не помнит. По словам больной после проведенного лечения ей стало лучше, произошло облегчение глотания и произношения. По данным поликлиники по месту жительства состояние пациентки прогрессирующе ухудшалось, хотя во время беседы сама пациентка не указывала этих данных. С тех пор и до описываемого эпизода пациентка находилась под наблюдением невролога и участкового терапевта поликлиники, никакого лечения не получала, за исключением ацетилсалициловой кислоты, которую использовала при головных болях, т.е. практически каждый день по одной таблетке (0,5г).

Описываемый эпизод связывает с нервно-психическим перенапряжением, в связи с чем, 6 апреля больная потеряла сознание, была приведена в чувства членами семьи. На дом вызвали участкового терапевта, который, осмотрев пациентку, выписал ей направление в поликлинику ПККБ, куда она была доставлена сыном. Никакой терапии участковый терапевт не проводил. В ПККБ была направлена в отделение неврологии, где находится до настоящего времени.

3. Функциональное состояние органов и систем

Общее состояние больной удовлетворительное, ощущает общую слабость.

Состояние нервной системы и органов чувств. Больная отмечает снижение памяти на недавние события, зрение снижено +0,7 (гиперетропия), нарушения слуха, обоняния, вкуса и равновесия не отмечает. Зябкость конечностей, ощущения ползания мурашек нет. Отмечает периодические подергивания большого пальца лево руки. Нарушения сна не отмечает.

Жалоб со стороны системы дыхания нет. Со стороны сердечнососудистой системы жалоб нет. Нарушений со стороны пищеварительной и гепато-билиарной системы нет. Система мочеотделения. Болей в поясничной области и при мочеиспускании нет, суточный диурез около 1500 мл.

Опорно-двигательная система. Отмечает слабость в левой руке и ноге, больше в руке. Так же невозможность поднять левую руку. Эндокринная система. Жалоб на полиурию, полидипсию, сухость кожных покровов, изменения цвета кожи и увеличение щитовидной железы нет.

Родилась в г Соликамск. В семье она единственный ребенок. В школу пошла в 7 лет, училась плохо (средний балл 3), в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала, занималась баскетболом. Закончила техникум по специальности продавец. Работала в магазине по специальности, затем работала секретарем 1 год, последнее место работы – аппаратчиком на ТЭС, имелись проф. вредности, рабочий день 12 часов, были ночные смены (стаж работы 8 лет). В настоящий момент не работает, находится на I группе инвалидности.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 14 лет, регулярные по настоящий момент. Замужем. Имеет 2 детей (24 и 21 год). Было три беременности, все закончились родами через естественные родовые пути, первый ребенок погиб сразу после родов. В настоящее время, больная живет с мужем и сыновьями в двухкомнатной благоустроенной квартире, жилищные условия хорошие. Диеты больная не придерживается.

Перенесенные заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Простудными заболеваниями болела редко. Два года назад обнаружили фибромиому матки, операции не было, была проведена лучевая контактная терапия. В прошлом году весной обнаружили язву желудка. Других заболеваний и травм не было.

Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Сахарного диабета нет, гемотрансфузий не было, донором не была, операций не было.

Вредные привычки. Алкоголем никогда не злоупотребляла, не курит, наркотической зависимостью не страдает.

Аллергологический анамнез. Аллергий на лекарственные препараты, пищевые продукты, иммунные сыворотки и вакцины нет.

Бабушек и дедушек не помнит. Туберкулез, венерические и психические заболевания у родственников отрицает.

5. Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, видны насильственные эмоции

(постоянная улыбка). Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост 164 см, вес 60 кг, ИМТ=22,3 (масса тела нормальная). От тела больной и в выдыхаемом воздухе специфического запаха нет. Форма головы – нормоцефалическая. Рост без особенностей. Форма носа нормальная, без искривлений и западений. Форма шеи не изменена.

Кожные покровы. Окраска кожи физиологическая. Кожа умеренно влажная. Эластичность, тургор кожи сохранены. Зоны Захарьина – Геда не выявлены.

Волосяной покров. Вторичное оволосение по женскому типу. Ломкости и выпадения волос не отмечается. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости ногтей нет. Окраска розовая.

Видимые слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости, губ розовые, чистые. Окраска склер белая.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки в области реберной дуги 2,0 см.

Отеки отсутствуют. Пастозности и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система: тонус мышц повышен, особенно левого плеча. Отмечается атрофия мышц левой руки. Мышечная сила снижена на обеих руках, особенно выражено на левой, отмечаются подергивания большого пальца левой руки. Отмечаются фасцикуляции плечевого пояса, преимущественно слева. При пальпации и движениях болезненности нет.

Костная система: части скелета развиты пропорционально. Деформаций, искривлений костей нет. Утолщения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» нет. При поколачивании в области грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника болезненности не определяется. При пальпации утолщений, неровностей, размягчения костей не выявлено. Патологических искривлений позвоночника нет.

Суставы по форме не изменены, окраска кожи над ними обычная, повышения местной температуры не выявлено. Объем активных движений ограничен за счет мышечной слабости (парез). Объем движений больше справа (практически полный) и значительно ограничен слева, хруста и болезненности при движениях нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Выделений, запаха из носа, носовых кровотечений нет. Болезненности при перкуссии фронтальных и гайморовых пазух нет. Голос изменен, имеется гнусавый оттенок. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Выпячиваний, западений, деформаций грудной стенки нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки без особенностей. Эпигастральный угол прямой. Лопатки хорошо контурируются, плотно прижаты к грудной клетке.

Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту, умеренной глубины, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: мышцы, ребра, межреберные промежутки, места выхода межреберных нервов безболезненны. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено, одинаковой интенсивности.

Перкуссия легких: нижние границы легких в норме.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких, ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечнососудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, эпигастральной области не определяется. Набухания шейных вен нет.

Пульс на лучевых артериях. Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 66 в минуту, ритмичный, равномерный, форма без особенностей. Сосудистая стенка эластичная, не извилистая.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, шириной 2 см, без особенностей. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания в области сердца нет. Гиперестезия кожи в области сердца отсутствует. Границы относительной сердечной тупости в норме.

Источник

Гепатит неясной этиологии – воспалительная реакция в печени, причина которой в ходе диагностики не установлена. Другое название патологии – криптогенная форма гепатита, которая поражает паренхиматозные ткани, проявляется синдромом цитолиза.

Диагноз «идиопатический гепатит» приемлем на начальной стадии диагностики, но нужно докопаться до причин, чтобы назначить адекватное лечение. Различные виды заболеваний лечатся разными способами. По статистике, в ряде ситуаций установить патогенез так и не удается.

Рассмотрим возможные причины неуточненного недуга, особенности клинических проявлений, и могут ли врачи ошибиться с окончательным диагнозом?

Что такое идиопатический гепатит и возможные причины развития

Гепатит неуточненной этиологии может быть у любого человека вне зависимости от пола, возрастной группы – взрослый либо ребенок. Сложность в лечении состоит в том, что неизвестны причины развития патологического процесса, значит, нельзя подобрать индивидуальную эффективную терапевтическую стратегию.

Согласно официально медицинской статистике, из всех случаев обнаружения гепатитов примерно в 15% картин так и не удается установить причину возникновения. Медикам удается только определить временной отрезок, когда заболевание начало активно прогрессировать.

Лобулярный гепатит (характеризуется очаговым отмиранием гепатоцитов) неустановленного генеза, как и другие разновидности болезней, развивается вследствие воздействия ряда факторов, заболеваний.

Возможные причины гепатитов у людей:

Применение медикаментозных препаратов. Некоторые лекарство пагубным образом сказываются на функциональности железы, приводят не только к гепатиту, но и жировой дистрофии, фиброзу.
Чрезмерное потребление алкогольной продукции. Этанол для печени – яд, который нарушает работу органа, если поступает в организм на регулярной основе.
Неправильное питание – потребление жирной, острой и соленой еды либо продолжительные голодания.
В организм попадают возбудители вирусных болезней. Не всегда удается установить разновидность вирусного агента. В инкубационный период чаще всего диагностируют острый недуг неизвестного патогенеза.
Наличие других вирусных заболеваний, которые негативно влияют на печень, – цитомегаловирусная инфекция, герпес и пр.
Патологии аутоиммунного происхождения. Иммунитет проявляет повышенную активность в отношении собственных клеток, что разрушает печеночные ткани, провоцирует дисфункцию внутреннего органа.
Дополнительные провоцирующие факторы – курение, беременность, резкое снижение иммунитета и пр.

Хронический неуточненный гепатит имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия лечения быстро развивается цирроз печени, а в запущенных случаях первичный рак железы.

На каких основаниях ставят диагноз?

У гепатитов непонятного патогенеза какие-либо особые признаки отсутствуют.

Вследствие чего не получается быстро, безошибочно поставить правильный диагноз. Помимо этого, имеются трудности с выявлением первоисточника патологического процесса.

Симптоматика криптогенного гепатита напоминает ряд других печеночных патологий, что также приводит к проблемам диагностики. Поэтому при любом ухудшении самочувствия необходимо обращаться к врачу.

Симптоматика у пациента

Обычно пациенты посещают медицинского специалиста, когда их беспокоят следующие клинические проявления:

Хроническая утомляемость, постоянная слабость.
Нарушение сна.
Эмоциональная нестабильность.
Потеря аппетита.
Привкус горечи в ротовой полости.
Тошнота, рвота.
Нарушение работы пищеварительной системы.
Боль в правом боку.
Отрыжка, имеющая неприятный привкус.
Сильный зуд кожного покрова.
Пожелтение белков глаз, кожи.

Для установления причины требуется проведение комплексной диагностики. В первую очередь врачи пытаются понять, есть ли вирусное происхождение у болезни. Известны вирусные агенты A, В, D, Е, С, G, SEN и TTV. В последнем случае о вирусе практически ничего неизвестно, так как его недавно открыли. И он может передаваться только при переливании крови.

Обязательно врачи ищут экзогенные факторы:

Потребление наркотических препаратов, алкоголя.
Генетические нарушения в организме.
Аутоиммунные патологии.
Применение медикаментозных препаратов.
Проживания в плохой экологической обстановке.
Профессиональная деятельность – связана ли с вредным производством или нет.

На основании полученной информации от пациента врач принимает решение, какие назначить варианты диагностики.

Результаты анализов и исследований

Диагноз «хронический гепатит неуточненного генеза» ставят только после комплексной диагностики, которая не позволила выявить причины.

Диагностические способы:

УЗИ печени. С помощью методики можно оценить размер, состояние, структуру печени, наличие/отсутствие деформационных преобразований, опухолей.
Исследования крови. Определяют концентрацию билирубина, печеночных ферментов, свертываемость крови.
МРТ, КТ печени.
Биопсия печеночных тканей позволяет изучить печеночные клетки в лаборатории, сделать вывод о нарушениях функционального характера.

В зависимости от полученных результатов медики могут дополнительно обследовать пищеварительную систему. Назначают колоноскопию для изучения кишечника и гастроскопию – диагностический метод, позволяющий визуально оценить состояние стенок пищевода, желудка.

При хроническом гепатите неясной этиологии нужно установить степень тяжести заболевания на основании концентрации печеночных ферментов в крови больного.

Могут ли врачи ошибаться с диагнозом?

Неустановленный генез гепатита доставляет много трудностей в диагностике, поэтому достаточно часто встречаются врачебные ошибки.

Чаще всего они обусловлены отсутствием необходимых тестов, аппаратуры, проб в поликлинике или больнице.

Не исключено, что врач ошибся, когда поставил диагноз «идиопатическая форма гепатита». И основные причины ошибок заключаются в следующем:

Медицинские сотрудники халатно отнеслись к проведению диагностических мероприятий.
У врача нет необходимого опыта, вследствие чего были назначены неправильные варианты диагностики или их было недостаточно.
У больного отсутствует медицинская история либо в ней имеются ошибки.
Информацию скрывает сам пациент, не рассказывая доктору, например, о пристрастии к алкогольной продукции.
В анамнезе аутоиммунные нарушения, имеющие латентное течение.
Пациент отказывается от проведения биопсии.
Беременность – одна из причин ложной диагностики.

В железе отсутствуют болевые рецепторы, поэтому клинические проявления наблюдаются на стадии, когда уже имеются осложнения.

Как установить причину болезни?

Вердикт врача часто становится неожиданностью. И многие не совсем понимают, что такое гепатит неустановленного генеза. Это означает, что умеренное либо выраженное воспаление в печени обнаружено, однако врачи сами не могут понять, по какой причине оно возникло.

По статистике, к наиболее распространенным причинам относят потребление спиртных напитков, применение медикаментозных препаратов продолжительное время, вирусные инфекции. Но достаточно часто случается так, что пациент ведет здоровый образ жизни, не пьет, не курит, при этом у него диагностировали заболевание.

На начальной стадии излечить болезнь проще. Если же воспалительная реакция вялотекущая, длится долго, то она трансформируется в хронический вид. Так, идиопатический гепатит диагностируют, когда болезнь «старше» 6 месяцев.

Дифференцировать гепатит неясного генеза от остальных печеночных патологий помогает отсутствие в крови пациента антител. Их всегда обнаруживают при билиарном течении цирроза либо аутоиммунной форме воспаления.

Способы лечения гепатита неясного происхождения

Когда причины болезни неизвестны, врачи назначают терапевтическую схему, которая типична для любых воспалительно-разрушительных патологий печени. Цели терапии – предупреждение интоксикации, улучшение функциональности железы, поддержка иммунной системы.

Дополнительно рекомендуется применение препаратов, чтобы нормализовать работу пищеварительного тракта. Одновременно с лечением назначаются другие методы диагностики, позволяющие убедиться в эффективности прописанной схемы.

При гепатите неясного происхождения врачи действуют по стандартной схеме, назначают следующее:

Капельницы – для очищения крови от токсичных веществ.
Применение гепатопротекторов – средства, защищающие печень от разрушения.
Витаминные, минеральные комплексы. Для поддержки иммунитета, торможения процессов воспаления.
Желчегонные средства прописывают, если были выявлены проблемы с отхождением желчи.
Пробиотики – восстанавливают микрофлору кишечника, нормализуют работу системы пищеварения.

Противовирусные таблетки назначаются только в случаях, когда во время диагностики установили вид вирусного агента.

Дополняется терапия диетой. Исключают все жирные, жареные, копченые и острые блюда, пряности и специи, кофе, алкоголь, энергетики и газировку. Нельзя принимать препараты антибактериального свойства, поскольку они губительно влияют на печень.

Источник