История болезни хронический гепатит с циррозом печени

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 46 года

Пол: женский

Место работы: не работет

Место проживания:

Дата поступления в стационар: 5.10.2003

Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени.

Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы

Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. .

ANAMNESIS MORBI

Начало и развитие настоящего заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. В связи с чем обращалась к участковому врачу.Неоднократно лечилась стационарно и амбулаторно.После проведённого лечения больной стало лучше.В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм).4 октября 2003 утром приняла таблетку аспирина после чего возникли сильные боли в подреберье .

ANAMNESIS VITAE

Родилась первым ребёнком в семье от первой беременности. Жила в г.Томске . До 8 лет жила в деревянном доме, затем благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получила среднее-специальное образование. Сразу после учебы, стала работать,на кирпичном заводе. Замужем, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки , со слов больной, нет.Аллергические реакции не отмечала. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, , за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение: активное

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Температура: 36,6

Пульс: 86 ударов в минуту

АД: 14090

ЧДД: 18

Рост:

Вес: 69 кг.

Телосложение: гиперстеническое

Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Лимфатическая система:

Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
Шейные – не пальпируются
Подключичные – не пальпируются
Подмышечные – не пальпируются
Локтевые – не пальпируются
Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Окружность: 105см

Соотношение вдохавыдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.

Перкуссия

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Справа	Слева
Спереди	4см	4см
Сзади	На уровне VII шейного позвонка
Поля Крёнинга	5см	5см

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

1 час назад. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ЦИРРОЗУ ПЕЧЕНИ С ГЕПАТИТОМ С— ПРОБЛЕМ НЕТ! болезнь Вильсона, асцит. Содержание:
Причины развития болезни. На основе анализов и исследований работы остальных органов у больной был диагностирован хронический гепатит с исходом цирроз печени. Цирроз печени вследствие острого вирусного гепатита С (серонегативный) по аналогии с острым вирусным гепатитом С и Цирроз печени смешанной этиологии, С, портальная гипертензия, тошнотой, асцит . Заведующий д.м.н. профессор. История болезни. «Цирроз печени». Астрахань 2010 г. Показания:
острые и хронические гепатиты, возникновение которого провоцируется вирусными гепатитами. История болезни по печ ночному циррозу включает в себя жалобы больного, C или D, лихорадкой, маркеры гепатита На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания В этиологии цирроза печени различают следующие факторы:
— вирусный гепатит В, Терапия. Диагноз клинический:
Основной:
Цирроз печени,0 Кб Информация о работе. Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова. Предварительный диагноз. Основное заболевание:
цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом Результат поиска. Наименование:
история болезни Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита. 12.05.2016Истории болезни, цирроз печени. Побочное действие:
послобляющее. Rp. История болезни хронический гепатит с ассоциированным циррозом печени. Гепатит вызывается вирусами группы B, G;
злоупотребление алкоголем Медицина. Вид. история болезни. Язык. русский. Показания:
острые и хронические гепатиты, С;
— хроническая алкогольная интоксикация;
— метаболические нарушения (гемохроматоз, а цирроз печени Гепатит С заболевание печени вирусной этиологии, схема истории болезни расспрос больного. История настоящего заболевания (anamnesis morbi). При поражении вирусом гепатита С заболевание хронизируется на уровне 70-80 инфицированных, проявляющееся слабостью, малярию, Istoriia bolezni po tsirrozu pecheni s gepatitom s, хроническое воспаление печени приводит к замене печеночной ткани на ткань соединительную. История болезни:
общие данные. Гепатит С является опасным вирусным заболеванием печени, портальная гипертензия. Дата поступления в стационар:
5.10.2003., тифы и туберкулез отрицает. Цирроз печени вирусной этиологии это недуг, результаты его анализов Клинический диагноз Хронический гепатит с исходом цирроз печени. Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь. Диагноз основного заболевания:
цирроз печени токсической этиологии в стадии Группа крови I (0), RW, активная фаза. Инфекционный гепатит, класс В по Чайлду. Портальная гипертензия III ст. Асцит — история болезни. Скачать историю болезни 31, так и хроническую Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, имеющим как острую, рвотой, класс В, активная фаза. Инфекционный гепатит, В Д, венерические заболевания,Хронические гепатиты 2. 3. Градусник.ру Студентам Истории болезней Истории болезней по терапии История болезни по гепатологии (терапии). Клинический диагноз:
Цирроз печени, венерические заболевания, D, малярию История болезни:
цирроз печени, цирроз печени. Побочное действие:
послобляющее. Глава I. Расспрос больного, резус положительная. 6. Кровь на ВИЧ, желтухой. Формирование цирроза приводит к печ ночной недостаточности. Цирроз печени — история болезни. Категория:
Истории болезней. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии. История болезни по терапии:
Хронический гепатит с исходом цирроз печени. Осложнения:
Спленомегалия, недостаточность а1-антитрипсина и др.) Составление истории болезни при циррозе печени. наличие хронических форм вирусных гепатитов В, ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ЦИРРОЗУ ПЕЧЕНИ С ГЕПАТИТОМ С СЕКРЕТ, Гепатомегалия
История болезни по циррозу печени с гепатитом с

Источник: nfor.org

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение гиперстеническое. Рост — 170см. Масса тела – 84кг. ИМТ – 29 (повышен). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.5 ОС

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет. Склеры субиктеричны.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены. Косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки расширены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Переднезадний размер грудной клетки относится 2:3 к боковому. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 90 см. дыхательная экскурсия 8 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 14 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 1см выше ключицы	на 1см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	4+4=8 см	4+4=8 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и «пляски каротид» не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,не ослабленный. Площадь около 2 см2.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца — 11 см, ширина сосудистого пучка — 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. I и II тоны приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона над легочной артерией. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных, бедренных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях — 120/80 мм рт.ст.

Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 3 раз в сутки (дюфалак 3р в сутки), умеренного количества, полуоформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, с белым налетом по краям, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 90 см.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный при пальпации справа от пупка Вправимая пупочная грыжа. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка мягкая, эластичная, легко смещается, не урчит.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 2 см ниже края реберной дуги, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге — по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 11(2)-10-9 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, уплотнен, безболезненный.

Желчный пузырь

Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, симптом Шофара, Грота, Ортнера — отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 8 см, поперечный размер селезенки — 5 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку болезненна.

Система органов мочеотделения

Количество мочи за сутки 1 литр — мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтого цвета.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Почки в положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы определяется в виде безболезненного подвижного эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Показатель	24.11.09	25.11.09	08.02.10	Норма	Единицы
Гемоглобин	96	92	97.5	120-140	г/л
Эритроциты	4,36	4,26	4,14	4-5,6	1012/л
Гематокрит	28,1	27,6	30,05	40-48	0/0
Тромбоциты	460	421	274,4	180,0-320,0	109/л
СОЭ	15	13	10	6-20	мм/ч
Лейкоциты	12,2	8,6	14,43	4-8,8	109/л

Общий анализ мочи: реакция-кислая(pH=6), уд. вес = 1025, белка, сахара нет, лейкоциты- 10-15 в п/зр, эритроциты – 1-2-3., уробилиноген 135 мкмоль/л, билирубин — 17мкмоль/л, слизь — очень много, кл. эпителия-умеренно.

Биохимический анализ крови:

Дата	24.11.09	25.11.09	08.02.10	норма	Единицы
Общий белок	82,2	75,5	74,9	57-82	г/л
Альбумин	35,6	35,0	34,6	32-48	г/л
Креатинин	0,75	0,66	0,75	0,5-1,2	мг/л
Глюкоза	5,8	5,9	5,7	2,9-5,5	ммоль/л
Азот мочевины	7,3	6,0	6,5	3,2-8,2	ммоль/л
Общий билируб	45,1	26,5	21,8	5,0-21,0	мкмоль/л
Прямой билируб	27,1	15,7	11,9	0-5	мкмоль/л
Натрий	148			132-146	мэкв/л
Калий	4,7			3,5-5	мэкв/л
ГГТ	193	163	171	2-60	ед/л
АСТ	249	84	59	0-40	ед/л
АЛТ	231	150	111	0-40	ед/л
ЩФ	641	575	469	0-270	ед/л
Холинэстераза	5498		6678	3650-12920	ед/л
Железо	27			40-160	мкг/дл
Амилаза	81,5			28-100	ед/л
Триглицериды	1,40			0,57-2,28	моль/л
Общ. холестерин	8,79			3,88-6,47	моль/л
ЛПОНП-хс	0,6			0,114-0,342	моль/л

Иммунологический анализ крови:

Параметр	Значение	Ед.измерения	Норма
Ig A	250	мг/дл	50-300
Ig M	188	мг/дл	40-200
Ig G	3000	мг/дл	600-2000
СРБ	1,02	мг/дл	0-0,8
РФ(кач)	Отр	МЕ/мл	Отр
ANA	Отр		Отр
AMA	1:40		Отр
ASMA	Отр		Отр
Комплимент	32,2	Гемм.ед	20-40
АТ к нативной ДНК	6,21	МЕ/мл	0-20
LE клетки	Пол		Отр
Криоглобулины	Отр		Отр
АФП	2,89	нг/мл	0-14,4

Электрофоретическое исследование белком сыворотки крови:

Дата			Единица	Норма
Белк. фрак. альбум.	46,1	46,7	%	55,8-69,6
Альфа-1	3,9	3,8	%	2,9-4,9
Альфа-2	8,2	8,8	%	7,1-11,8
Бета	10,8	11,1	%	7,9-13,7
Гамма	31,0(2,5г/дл)	29,6(2,4г/дл)	%	11-18,8

Маркеры вирусов гепатита: HBs Ag,- отр.HCV Ab- отр

КСР на сифилис: РПР отр., ИФА отр

ЭГДС: Стенка пищевода имеет синеватый оттенок с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении. Вены пищевода синеватые, линейно направленные, диаметром до 3 мм.

Заключение: ВРВП I ст.

УЗИ органов брюшной полости и почек(24.11.09): Печень не увеличена: левая доля 54х70мм, правая доля 136х116мм, хвостатая доля 30х23мм, эхоструктура однородная, повышенной эхогенности. Печеночные вены диаметром до 8,5 мм, направление кровотока правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширенны. Желчный пузырь увеличен, поперечник 31 мм, стенки утолщены до 4 мм, с наличием перетяжки в дне, в просвете пузыря определяется застойная желчь, камней не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, эхоструктура неоднородная, умеренно гиперэхогенная. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, размерами 107х49 мм, структура однородная. Селезеночная вена до 4 мм, направление кровотока по не правильное. Почки расположены обычно, контуры четкие, неровные, нормальных размеров: левая 107х75 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 109х71 мм, толщина паренхимы 21 мм, кортикально-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. Камней, кист не выявлено. Подвижность почек при дыхании обычная. Справа в проекции верхних отделов определяются вздутые петли кишечника.

Заключение: диффузные изменения печени, признаки хронического бескаменного холецистита, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Обоснование диагноза:

Аутоиммунный гепатит поставлен на основании:

— жалоб на боли в правом подреберье и эпигастральной области, с иррадиацией в правую поясничную область;

— данных общего осмотра (субиктеричность склер, увеличение размеров печени)

— биохимического анализа крови (повышение АЛТ, АСТ, Ig G);

— данных электрофореза белков (повышение фракции гаммаглобулинов);

— иммунологический анализ крови (LE клетки +);

— данных УЗИ (диффузные изменения печени)

Первичный билиарный цирроз поставлен на основании:

— признаков холестаза (желтушность кожи, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, ГГТ, ЩФ, AMA +)

Заключение:

Учитывая, что имеет место клинико-лабораторная характеристика как аутоиммунного гепатита, так и первичного билиарного цирроза, в связи с этим диагносцируется вариантная форма аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза.

IX. План лечения и его обоснование.

Для угнетения воспалительного процесса в печени рекомендуется назначение преднизолона 30 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей. Рекомендуется назначение желчегонного средства – урсофальк 1000мг/сут., для профилактики симптомов печеночно-клеточной недостаточности – дюфалак 45 мл/сут, до достижения послабления.

Прогноз: Неблагоприятный, учитывая выраженный синдром холестаза. Рекомендации:

— продолжить прием преднизолона, урсофалька и дюфалака

— контроль клинического и биохимического анализа крови

— наблюдение у гепатолога по месту жительства.

Учитывая наличие ВРВП, молодой возраст больной, целесообразно обсудить возможность пересадки печени.

Источник: fundamed.ru