История болезни хронический гепатит с у ребенка

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Êóðàòîð: 602 ãðóïïà ëå÷åáíîãî âå÷åðíåãî ôàêóëüòåòà Ìèõàéëîâ Â.Ñ. Ñîêóðàòîð: 602 ãðóïïà ëå÷åáíîãî âå÷åðíåãî ôàêóëüòåòà Ìèõàéëîâà Ë.À.

Èðêóòñê, 2008 ãîä.

Ïàñïîðòíûåäàííûå.

Ô.È.Î.: Ñ.À. Ì.

Äàòàðîæäåíèÿ: 19 àïðåëÿ 1961 ãîäà

Ìåñòîæèòåëüñòâà: ã. Èðêóòñê.

Ìåñòîðàáîòû: Æèðêîìáèíàò — ýëåêòðèê.

Äàòàïîñòóïëåíèÿ: 10.11.2008 ãîäà

Êåìíàïðàâëåí: ïîëèêëèíèêà ÎÊÁ

Äèàãíîçïðèïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ.

Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèÿ: — ——

Ñîïóòñòâóþùèé: — ——

Statussubjectivus

Æàëîáûíà: âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó; áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå è ïîäú¸ìå òÿæåñòåé.

Anamnesismorbi

Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 2006 ãîäà, êîãäà ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ïîñåùåíèÿ ñòîìàòîëîãà ïîÿâèëàñü òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîðå÷ü âî ðòó, çóä êîæè. Ñ äàííûìè ñèìïòîìàìè áîëüíîé îáðàòèëñÿ â æ/ä áîëüíèöó, ãäå ïðîøåë îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ãåïàòèòà Ñ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-3õ ìåñÿöåâ óñèëèëèñü áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óñèëèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ÎÊÁ, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.

Anamnesisvitae

Ðîäèëñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, îáðàçîâàíèå ñðåäíåñïåöèàëüíîå. Áûòîâûå óñëîâèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âðåäíûå ïðèâû÷êè-êóðèò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåíåñ¸í ãåïàòèò À, âåòðÿíàÿ îñïà; ñ1980 ãîäà ÿçâà 12ï. êèøêè, â 1982 ãîäó îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ðàçðûâà êèøå÷íèêà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèéàíàìíåç

Çà 2 ìåñÿöà äî ïîÿâëåíèÿ êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ ïîñåùàëà ñòîìàòîëîãà; ïåðåëèâàíèé êðîâè, èíúåêöèé íå ïðîèçâîäèëîñü. Çà ïðåäåëû Èðêóòñêîé îáëàñòè íå âûåçæàëà. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèéàíàìíåç

Âîçìîæíûõ ðåàêöèé íà ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, â ÷àñòíîñòè íà àíòèáèîòèêè íå áûëî. Âîçðàñòíûå ïðèâèâêè ïåðåíîñèë õîðîøî. Íà ïèùåâûå ïðîäóêòû àëëåðãèþ îòðèöàåò.

Statuspraesensobjectivus

Îáùèé îñìîòð: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå; áîëüíîé îáùèòåëåí, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, òèï ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7îÑ.

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, ýëàñòè÷íû, óìåðåííîé ïèãìåíòàöèè; â âåðõíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè íà êîæå îïðåäåëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå çâ¸çäî÷êè; ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé, âûñûïàíèé, íàðóæíûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé è ðóáöîâ íåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè è âîëîñû áåç îñîáåííîñòåé.

Ñëèçèñòûå: ñëèçèñòûå ðòà, íîñà áëåäíî-ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. Ñêëåðû èìåþò ñóáýêòåðè÷íóþ îêðàñêó.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî ðàçâèòà, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3,5 ñì. Îò¸êîâ, ðàñøèðåíèé ïîäêîæíûõ âåí è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ, â ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííû.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ãèïî — è àòðîôèè íåò. Òîíóñ è ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íû, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ïîõîäêà è îñàíêà îáû÷íûå; ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé òåëà ïðîïîðöèîíàëüíî; êîñòè îáû÷íîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ôèçèîëîãè÷íû; áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íåò.

Ñóñòàâû âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñóñòàâíîé ùåëè íåò; àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáú¸ìå.

Ñèñòåìàäûõàíèÿ.

Íîñ îáû÷íîé ôîðìû, çàòðóäíåííîñòè äûõàíèÿ, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íå ïàëüïèðóþòñÿ, â ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííû. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ôèçèîëîãè÷åñêàÿ, ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ; íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè ñëàáî âûðàæåíû. Õîä ð¸áåð ñëàáî êîñîé, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè 2 ñì, ëîïàòêè óìåðåííî ïðèëåæàò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ãðóäíàÿ êëåòêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. ×ÄÄ — 18 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 8 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû; âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Ïðè áðîíõîôîíèè çâóêîâûå êîëåáàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà.

Îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà ãëàç íå âèäåí. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû, ðåçèñòåíòíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû; ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè; âåðõíÿÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî 2 ìåæðåáåðüå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé — 76 â ìèíóòó óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ëåâàÿ ðóêà 120/80 ìì. ðò. ñò.; ïðàâàÿ 110/80 ìì ðò. ñò.

Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ.

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí. ĸñíû, ìÿãêîå è òâ¸ðäîå í¸áî áëåäíî-ðîçîâûå, áåç ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû îáû÷íîé âåëè÷èíû.

Æèâîò îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íåò.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, òîíóñ ìûøö óìåðåííûé îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà ðàñïîëîæåí ðóáåö îáû÷íîé îêðàñêè, íå âîçâûøàþùèéñÿ íàä îêðóæàþùåé êîæåé.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå òÿæèñòîãî îáðàçîâàíèÿ äèàìåòðîì 3 ñì. ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïëîòíîé è ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè áåç óð÷àíèÿ è áîëåçíåííîñòè, ñìåùàåìàÿ â ñòîðîíû íà 2 ñì. Îñòàëüíûå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé çâóê.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ çâóêè ïåðèñòàëüòèêè.

Îáëàñòü ïå÷åíè âíåøíå íå èçìåíåíà.

Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèæíèå âûõîäÿò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íèæíÿÿ ãðàíèöà íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ð¸áåðíîé äóãå â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ 7 ðåáðà ê ãðóäèíå.

Ïî Êóðëîâó: ïåðâûé âåðòèêàëüíûé 12 ñì, âòîðîé âåðòèêàëüíûé 10 ñì, êîñîé 8 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè, âûõîäÿùèé èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì, ãëàäêèé, ñëàáîáîëåçíåííûé.

 òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè ñëàáîáîëåçíåííî.

Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíû.

Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â 9 ìåæðåáåðüå; íèæíÿÿ 11 ìåæðåáåðüå; ïåðåäíÿÿ íå âûõîäèò çà êðàé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â 10 ìåæðåáåðüå. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñòóë îáû÷íîé îêðàñêè, îôîðìëåí, 1 ðàç â ñóòêè.

õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò öèððîç

· ÈÔÀ îò 13.11.2008 ãîäà àíòè HBcor Ig G — ïîëîæèòåëüíî; àíòè HBcor Ig Ì — îòð.; àíòè HCV ñóìì. — ïîëîæèòåëüíî; àíòè HAV Ig M — îòð.; HBs ÀÃ — îòð.; HBe ÀÃ — îòð.; àíòè HBe Ig G — îòð.; àíòè HDV Ig M — îòð.

· Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 14.11.2008 ãîäà: ýðèòðîöèòû 4,2*1012/ë; ãåìîãëîáèí 139 ã/ë; ÖÏ 0,9; òðîìáîöèòû 315*109/ë; ëåéêîöèòû 3,8*109/ë: ýî 1%, ïàë 1%, ñåãì 62%, ëèìô 34%, ìîí 2%; ÑÎÝ 2 ìì/÷.

· Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 14.11.2008 ãîäà: 200 ìë, ñ/æ, ïðîçðà÷íàÿ, óä. âåñ 1005, áåëêà íåò, ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ.

· Êàë íà ÿ/ã îò 14.11.2008 ãîäà — îòðèöàòåëüíî.

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.11.2008 ãîäà: îáùèé áèëèðóáèí 39,5 ìêìîëü/ë; ïðÿìîé áèëèðóáèí 7,4 ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé áèëèðóáèí 32,1 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ 41 Åä/ë, ÀñÀÒ 47 Åä/ë; òèìîëîâàÿ ïðîáà 8,5 åä.; ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 340 Ìå/ë; õîëåñòåðèí 3,5 ììîëü/ë; ìî÷åâèíà 5,5 ììîëü/ë; ÃÃÒÏ 34 Åä/ë; ñàõàð êðîâè 4,2 ììîëü/ë; ÂËÏ 26 Åä; îáùèé áåëîê 65 ã/ë; àëüáóìèí 35,6; ãëîáóëèíû 29,4; ôèáðèíîãåí 1,2 ã/ë; ïðîòðîìáèí 74%; ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà 0,6; ÀÏÒ 47,1; ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 22,2; ÐÔÌÊ — îòð.

Ïëàíëå÷åíèÿ.

1. ðåæèì ïàëàòíûé

2. ñòîë ¹ 5

3. Tab. Riboxini 0,2 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè

4. Tab. Papaverini 0,04 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè

5. Tab. Ascorutini ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè

6. Sol. Glucosi 5% -500 ml â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè

Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñëîæíåíèÿ: — ——

Ñîïóòñòâóþùèé: — ——

Äíåâíèêè.

17.11.2008ãîäà. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà: ãîëîâíóþ áîëü, îáùåå íåäîìîãàíèå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó. ÀÄ 110/80 ìì ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü + 1-2 ñì, ñëàáîáîëåçíåííàÿ.

20.11.2008ãîäà. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà: íåçíà÷èòåëüíóþ îáùóþ ñëàáîñòü.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî. ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120/90 ìì ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü + 3 ñì, ñëàáîáîëåçíåííàÿ.

Ýïèêðèç.

Áîëüíîé Ñ.À. Ì, 47 ëåò íàõîäèòñÿ â èíôåêöèîííîé áîëüíèöå ñ 10.11.2008 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà: âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó; áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå è ïîäú¸ìå òÿæåñòåé; èç àíàìíåçà: áîëååò ñ 2006 ãîäà âèðóñíûì ãåïàòèòîì Ñ; ïðè îñìîòðå: â âåðõíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè íà êîæå îïðåäåëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå çâ¸çäî÷êè, ñóáýêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèæíèå âûõîäÿò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íèæíÿÿ ãðàíèöà íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ð¸áåðíîé äóãå â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ 7 ðåáðà ê ãðóäèíå.

Ïî Êóðëîâó: ïåðâûé âåðòèêàëüíûé 12 ñì, âòîðîé âåðòèêàëüíûé 10 ñì, êîñîé 8 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè, âûõîäÿùèé èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 4-5 ñì, ãëàäêèé, ñëàáîáîëåçíåííûé.  òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè ñëàáîáîëåçíåííî. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: àíòè HCV ñóìì. — ïîëîæèòåëüíî; îáùèé áèëèðóáèí 39,5 ìêìîëü/ë; ïðÿìîé áèëèðóáèí 7,4 ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé áèëèðóáèí 32,1 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ 41 Åä/ë, ÀñÀÒ 47 Åä/ë. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ çàêëþ÷åíèå: óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, óìåðåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ (60 ñì2), äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå;

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: ðåæèì ïàëàòíûé, ñòîë ¹ 5, Tab. Riboxini 0,2 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Tab. Papaverini 0,04 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Tab. Ascorutini ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Sol. Glucosi 5% -500 ml â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.

Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: óìåíüøèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü, ðåæå âîçíèêàåò òîøíîòà, óìåíüøèëàñü òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç.

Âåñü ñèìïòîìîêîìïëåêñ ó äàííîãî áîëüíîãî ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïàðýíòåðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è. Íî äëÿ ïîñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó ñõîäíûìè çàáîëåâàíèÿìè: ìàëÿðèåé (æåëòóøíîé ôîðìîé) è ïñåâäîòóáåðêóëåçîì, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåæäó âèðóñíûì ãåïàòèòîì è æåëòóøíîé ôîðìîé ìàëÿðèè. Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, áîëåçíåííàÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà. Íî äëÿ ìàëÿðèè âàæíû äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: âûåçä â ñòðàíû ñ òåïëûì è æàðêèì êëèìàòîì, ÷òî áîëüíîé îòðèöàåò. Ó íåãî â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òî, ÷òî çà 2 ìåñÿöà äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé ïîñåùàë ñòîìàòîëîãà. Ðàçëè÷íû è ïðåäæåëòóøíûå ïåðèîäû. Ïðè ìàëÿðèè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èìåþò îñîáåííîñòè: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âûñîêóþ, ïðèñòóïîîáðàçíóþ ëèõîðàäêó ñ ôàçàìè îçíîáà, æàðà è ïîòà, áîëüøóþ ñëàáîñòü, ðàñïðîñòðàíåííûå ìèàëãèè è àðòðàëãèè ïðè ýòîì ëèöî ìîæåò ïðèîáðåòàòü çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè ãåïàòèòå Ñ, âûðàæåííîé ëèõîðàäêè ìîæåò íå áûòü, âûÿâëÿþòñÿ àñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû (ñëàáîñòü, óõóäøåíèå àïïåòèòà). Îêîí÷àòåëüíî äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëÿò ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû.  êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ïðè ãåïàòèòå âèðóñíîé ýòèîëîãèè âûÿâëÿåì ëåéêîïåíèþ, çàìåäëåíèå ÑÎÝ, ìîæåò áûòü íåáîëüøîé ìîíîöèòîç. Ïðè ìàëÿðèè â êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Ðåøàþùèì ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àíòè HCV â êðîâè áîëüíîãî.

Îñîáóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò äèôôåðåíöèðîâêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ îò ïñåâäîòóáåðêóëåçà. Íåñìîòðÿ íà ðÿä ñõîäñòâ â êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ýòèõ äâóõ çàáîëåâàíèé òàêèõ êàê (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó, ãîëîâíóþ áîëü, ïîÿâëåíèå áåëîãî ñòîéêîãî äåðìîãðàôèçìà, ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñíèæåíèå àïïåòèòà), âñå æå íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèå íà ðàçëè÷èÿ â ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå òåìïåðàòóðà îáû÷íî èìååò âûñîêèå öèôðû, îñîáåííî â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ (äî 39-40,0) è äåðæèòñÿ âåñü ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ ñ íåáîëüøèì ñíèæåíèåì, ÷åãî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ, êîãäà òåìïåðàòóðà äîñòèãàåò 37,5 â ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, à ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè òåìïåðàòóðà ñíèæàåòñÿ äî îáû÷íûõ öèôð. Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå æåëòóõà äîñòèãàåò ìàêñèìóìà â ðàçãàð áîëåçíè (10-12äåíü) è çàòåì áûñòðî óãàñàåò. ßçûê òàê æå îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, íî ïåðâûå 5äíåé, à çàòåì î÷èùàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìàëèíîâûì. È íàêîíåö ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ðîçåîëåçíûõ è ïñåâäîïÿòíèñòûõ âûñûïàíèé. Âñåõ ýòèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíîãî. ×òî êàñàåòñÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè, òî îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, íåéòðîôèëåç, ýîçèíîôèëèÿ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà (ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå ýòè ïîêàçàòåëè ïðîòèâîïîëîæíû). È íàêîíåö òî÷êó â ýòîé äèôôåðåíöèðîâêè ìîæåò ïîñòàâèòü âûÿñíåíèå ýïèäàíàìíåçà. Äëÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà õàðàêòåðíî óïîòðåáëåíèå â ïèùó íå ìûòûõ îâîùåé è ñûðîé âîäû, ÷òî áîëüíîãî îòðèöàåò, à óêàçûâàåò íà ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà. Ñåðîëîãè÷åñêèå èñëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò îêîí÷àòåëüíî ïîñòàâèòü òî÷êó â ýòîé äèôôåðåíöèðîâêå, òàê êàê â êðîâè îáíàðóæåí àíòè HCV.

Î÷åíü òðóäíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ó âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ, òàê êàê íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ïðèñóòñòâóåò æåëòóõà, ïîñâåòëåíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî áèëèðóáèíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ çàáîëåâàíèé. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ íàðóøåíèåì ïàññàæà æåë÷è â êèøå÷íèê. Îíà ÷àùå îáóñëîâëåíà õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòðèêòóðîé áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, îïóõîëüþ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.  îòëè÷èè îò ãåïàòèòà äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå õàðàêòåðåí îñîáåííûé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî, íî äëÿ ãåïàòèòà õàðàêòåðíà öèêëè÷íîñòü (ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, æåëòóõà, ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè), äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè — ìåäëåííîå, ïðîãðåññèðóþùåå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Òàê ïðè ïîäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò æåëòîâàòî-çåëåíóþ îêðàñêó, à ïðè îáòóðèðóþùèõ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè îïóõîëÿõ — õàðàêòåðíûé çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè î÷åíü äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò ÷åðíîâàòî-áðîíçîâóþ îêðàñêó. Ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ öâåò êîæè æåëòûé ñ øàôðàíîâûì îòòåíêîì, ìåíÿåòñÿ òîëüêî åãî èíòåíñèâíîñòü. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ, õàðàêòåðíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, èíîãäà æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Áîëè æå ïðè ãåïàòèòå, åñëè âîçíèêàþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé, òÿíóùèé õàðàêòåð, èëè áîëüíîé ÷óâñòâóåò òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå (êàê äàííîãî áîëüíîãî). À âîò ïðè îïóõîëÿõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Íî ïðè íèõ âûÿâëÿþò ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Êóðâóàçüå, ÷òî äëÿ ãåïàòèòîâ íå õàðàêòåðíî è íå âûÿâëÿåòñÿ ó áîëüíîãî. Êîæíûé çóä ïðè ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõàõ âûðàæåí, ïðè ãåïàòèòàõ îí ìîæåò áûòü òîëüêî ïðè ÿâëåíèÿõ õîëåñòàçà, è íå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîãî. Ïå÷åíü ïðè îáòóðàöèîííûõ æåëòóõàõ ÷àùå íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ è ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ó áîëüíîãî îíà óâåëè÷åíà, áîëåçíåííà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêàÿ — ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåïàòèòà.  àíàëèçå êðîâè îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç (ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå â ñî÷åòàíèè ñ õîëåëèòèàçîì). Ïðè ãåïàòèòå ó áîëüíîãî — ëåéêîïåíèÿ, ÑÎÝ â íîðìå èëè ñíèæåíî. Íèêîãäà ó áîëüíîãî ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé ïðè áèîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå âûÿâëÿåòñÿ ãèïî — è äèñïðîòåèíýìèÿ, êàê ýòî áûâàåò ïðè ãåïàòèòàõ, òàê êàê íàðóøàåòñÿ áåëêîâîîáðàçîâàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïå÷åíè. Òðàíñàìèíàçû ïîâûøåíû î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, à âîò àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû óâåëè÷åíà â íåñêîëüêî ðàç, áåëêîâî-îñàäî÷íûå ïðîáû íå èçìåíåíû. Ïðè ãåïàòèòàõ è ó áîëüíîãî íàîáîðîò. Ðåøàþùèìè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé áóäóò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè) è ñåðîëîãè÷åñêèå (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà è åãî èäåíòèôèêàöèè). Äàííûå çà ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè è íàõîæäåíèå àíòè HCV ïîçâîëÿåò îòâåðãíóòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ó äàííîãî áîëüíîãî.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru