История болезни хронический гепатит с умеренной активности
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Æàëîáû áîëüíîé íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü è ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ.
Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
ßçûê | ðóññêèé |
Äàòà äîáàâëåíèÿ | 17.05.2015 |
Ðàçìåð ôàéëà | 24,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ: Á. Íàòàëüÿ Þðüåâíà
Âîçðàñò: 59 ëåò
Ïðîôåññèÿ: Ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.12.2013 ãîä.
Êîæà è ñëèçèñòûå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð ñîõðàíåíû. Âîëîñû è íîãòè ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû. Ñêëåðû èêòåðè÷íûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, óçäå÷êà ÿçûêà èêòåðè÷íà. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿñèñòåìà:
— ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ÷å÷åâèöó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè;
— ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ìåíüøå ãîðîøèíû, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè;
— ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Êîæà íàä ïàëüïèðóåìûìè ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé. Ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿñèñòåìà.
Äåôîðìàöèé è äåâèàöèé ñóñòàâîâ è êîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðèïóõøèõ è ïîêðàñíåâøèõ ñóñòàâîâ íåò. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà. Ïåðêóòîðíûé òîí ÿñíûé ë¸ãî÷íûé. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû, ýêñêóðñèÿ ë¸ãêèõ â íîðìå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, âûñëóøèâàåòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. ×Ä — 20.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íåðàçëèòîé, óìåðåííîé ñèëû, íå ðåçèñòåíòíûé). Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ — ñîâïàäàåò âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì; ïðàâàÿ — 1-1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ðèòìè÷íûå ãðîìêèå, àêöåíò âòîðîãî òîíà è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. PS — 64 óä. â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ — 120/80 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà.
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äåñíà è çóáû íå èçìåíåíû.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà
ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Ïå÷åíü. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 2,0 ñì., áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 14 ñì, 9 ñì, 7 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: äëèííèê — 6 ñì., ïîïåðå÷íèê — 4 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà.
Ìî÷åîòäåëåíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé èç óðåòðû íå îòìå÷àåòñÿ. Äèóðåç àäåêâàòåí êîëè÷åñòâó ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.
Íåðâíàÿñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü.
Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ.
õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò ñèíäðîì
Ñèíäðîì öèòîëèçà — íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀLÒ 88 ÅÄ/ë AST 70 ÅÄ/ë Àìèëàçà 43åä/ë ÃÃÒ 48 åä/ë)
Ñèíäðîì ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè — íà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ — äèñïðòåèíåìèÿ (Àëüáóìèíû 49,3% Ãëîáóëèíû: a — 6,8%,, g-26,0%) è ñíèæåíèå ïðîòðîìáèíà â êðîâè (Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 80%, Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ — 10 ñåê, Ïðîòðîìáèí ïî Êâèíêó — 70%, ÌÍÎ — 0,8)
Èìóíîâîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì — íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ (Ãëîáóëèíû: g-26,0%) è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè (ÑÎÝ — 28ìì/÷àñ, ëèìôîöèòîç — 46%)
Àòàêæåíàîñíîâàíèèäîïîëíèòåëüíûõìåòîäîâèññëîäîâàíèÿ:
ÓÇÈ — ñïëåíîìåãàëèÿ, äèôôóçíàÿ íåîäíîðîäíîñòü ïå÷åíè.
Ýëàñòîìåòðèÿ ïå÷åíè — ñòàäèÿ ôèáðîçà F-3
Ìàðê¸ðîãðàììà ãåïàòèòîâ — anti — ÍCV (+) ïîëîæèòåëüíûé
ÏÖÐ — îáíàðóæåí ÐÍÊ âèðóñ ãåïàòèòà Ñ (ãåíîòèï 1) — 5,6 õ 10 â 6 ME/ml
Âûñòàâëåíêëèíè÷åñêèéäèàãíîç
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, I ãåíîòèï, óìåðåííîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè, ïåðèîä ðåïëèêàöèè, ñ ôèáðîçîì (Fino Ìåòàâèð F3), ÏÖÐ — ÐÍÊ âèðóñ ãåïàòèòà Ñ 5,6 õ 10 â 6 ME/ml.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
1. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Â.Ì. Âîëæàíèí, Ê.Â. Æäàíîâ, Þ.Â. Ëîáçèí. ÑÏá. — 2009ã.
2. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Â.À. Àíàíüåâ, Ê.Â. Æäàíîâ, Â.Ì. Ñòàõàíîâà. — 2006 ã.
3. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Å.Â. Æèáóðò, Ò.Ì. Çóáèêîâ, À.À. Êó÷åðîâöåâ. — 2009 ã.
4. Äåÿòåëüíîñòü ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ïî ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé/ Â.È. Åâïèëîâ. — 2003 ã.
5. Ñåñòðèíñêîå äåëî ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. 3-å èçä. Ì. / Â.À. Ìàëîâ. — 2005 ã.
6. Âíóòðåííèå áîëåçíè/ Ê.Ï. Ìàéåð. — 2004 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ. Æàëîáû áîëüíîãî íà îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Âåðîÿòíîñòü òðàíñôîðìàöèè â öèððîç ïå÷åíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,4 K], äîáàâëåí 20.09.2012
Îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, òÿæåñòü â íîãàõ. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíàÿ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíàÿ îêðàñêà ìî÷è. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,0 K], äîáàâëåí 19.11.2014
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, èññëåäîâàíèå åãî ñîñòîÿíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ. Èññëåäîâàíû îñëîæíåíèÿ ïàöèåíòà íà ôîíå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — öèððîç ïå÷åíè â èñõîäå âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ è ïå÷åíî÷íàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [25,1 K], äîáàâëåí 17.07.2019
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè è ïîñòóïëåíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ëå÷åíèå âèðóñíîãî ãåïàòèòà «À». Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, âûïèñíîé ýïèêðèç áîëüíîãî.
èñòîðèÿ áîëåçíè [57,7 K], äîáàâëåí 11.03.2009
Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ â ôàçå ðåìèññèè. Îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîïóòñòâóþùèå áîëåçíè, æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïèùåâàðåíèÿ. Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ êðîâè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [30,9 K], äîáàâëåí 09.09.2013
Ïðîáëåìà âèðóñíîãî ãåïàòèòà C, åå àêòóàëüíîñòü äëÿ Àáõàçèè. Ñòðîåíèå è ñâîéñòâà âèðóñà, åãî æèçíåííûé öèêë. Èñòî÷íèê âîçáóäèòåëÿ è çàðàæåíèÿ. Óñëîâèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ. Èììóííàÿ ñèñòåìà ìèêðîîðãàíèçìà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ.
êóðñîâàÿ ðàáîòà [1,5 M], äîáàâëåí 03.05.2013
Îáùàÿ ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñíèæåíèå àïïåòèòà è ãîëîâíûå áîëè. Óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïîæåëòåíèå ãëàç. Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò  æåëòóøíàÿ ôîðìà ñ õîëåñòàçîì, òÿæåëûì òå÷åíèåì, ðåàêòèâíûì õîëåöèñòèòîì. Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [24,7 K], äîáàâëåí 25.03.2014
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ — âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â. Æàëîáû áîëüíîé íà ÷óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðèñòóïû ñëàáîñòè, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñâåòëûé êàë, ïîæåëòåíèå ñêëåð è êîæè. Äíåâíèê ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [31,1 K], äîáàâëåí 20.06.2014
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Âèðóñíûé ãåïàòèò ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè è æåëòóõà. Ýòèîòðîïíàÿ è áàçèñíàÿ òåðàïèÿ. Íåéòðàëèçàöèÿ èñòî÷íèêîâ èíôåêöèè. Ïåðåñå÷åíèå ïóòåé ïåðåäà÷, ïîñòòðàíñôóçèîííîãî ãåïàòèòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,8 K], äîáàâëåí 10.03.2009
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà, åãî îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ñèìïòîìàòèêà. Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà è íåîáõîäèìûå àíàëèçû. Ïîñòàíîâêà äèôôåðåíöèàëüíîãî è îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ, ïðîãíîç íà æèçíü, âûçäîðîâëåíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [47,0 K], äîáàâëåí 21.05.2013
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, óõóäøåíèå àïïåòèòà è ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàññòðîéñòâî ñòóëà. Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò  è Ñ, â ñòàäèè ðåïëèêàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÊÀÔÅÄÐÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Çàâ. êàôåäðîé: äîöåíò, ê.ì.í. Ïðèòóëèíà Þ.Ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ,23 ãîäà
Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ, â ñòàäèè ðåïëèêàöèè
Êóðàòîð
ñòóäåíò ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ãðóïï¹508
Êàìûøàíñêàÿ Î.À
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê.ì.í
Ïåãóñîâ Ñ.Ì
Âîðîíåæ 2007 ãîä
Ô.È.Î.
Âîçðàñò 23 ãîäà
Äàòà ðîæäåíèÿ: 1.05.1983 ã.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 26.03.2007
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã. Âîðîíåæ,
Ìåñòî ðàáîòû/ó÷¸áû: êëàäîâùèê;
Äèàãíîç:
-ïðè íàïðàâëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ
-ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ
-êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ, â ñòàäèè ðåïëèêàöèè.
Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó: ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, óõóäøåíèå àïïåòèòà, òÿæåñòü è ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè (12.04.07): ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà ñëàáîñòü ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàññòðîéñòâî ñòóëà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèè 5 ëåò, êîãäà â 2002 ãîäó ïîïàë â àâàðèþ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â ñòàöèîíàðå, ãäå ïðîâîäèëèñü ãåìîòðàíñôóçèè, ïåðåëèâàíèå ïëàçìû. Òàêæå áîëüíîé óïîòðåáëÿë íàðêîòèêè ýïèçîäè÷åñêè ñ 1998 ãîäà.  2002 ãîäó ïî÷óâñòâîâàë íåäîìîãàíèå, ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûë íàïðàâëåí â ÃÓÇ ÎÊÈÁ ñ äèàãíîçîì ãåïàòèò.  ñòàöèîíàðå ïîñòàâëåí äèàãíîç: ìèêñ èíôåêöèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Â, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ. Ïðîâîäèëîñü áàçèñíîå ëå÷åíèå, âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì. Ïðîõîäèò íåñêîëüêî ðàç â ãîä îáñëåäîâàíèå: ÏÖÐ, èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà àíòèãåíû HCV, HBV, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀëÀÒ, ÀñÀÒ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà  ñíÿò -îòðèöàòåëüíûå àíàëèçû ÏÖÐ. Íàïðàâëåí íà ïîâòîðíîå ëå÷åíèå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Çà ïðåäåëû ãîðîäà, îáëàñòè, ñòðàíû íå âûåçæàë, êîíòàêòîâ ñ áîëüíûìè ëþäüìè íå áûëî, ñ æèâîòíûìè â êîíòàêò íå âñòóïàë.
Ñ 1998 ãîäà ýïèçîäè÷åñêè óïîòðåáëÿë íàðêîòèêè, â 2002 ãîäó ïîïàë â àâòîìîáèëüíóþ àâàðèþ, ïîëó÷èë ×ÌÒ, ïðîâîäèëèñü ãåìîòðàíñôóçèè, ïåðåëèâàíèå ïëàçìû è êðîâåçàìåíèòåëåé.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â ã. Âîðîíåæå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
Ìàòü áîëüíîãî çäîðîâà, îòåö çäîðîâ. Íàëè÷èå â ñåìüå òóáåðêóë¸çà, âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíîé îòðèöàåò.
Íàëè÷èå íàñëåäñòâåííîé ïàòîëîãèè â ñåìüå áîëüíîé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé àíàìíåç
Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Íå æåíàò. Êóðèò 3-5 ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà â âîçðàñòå 4 ëåò;
ÎÐÇ 2 ðàçà â ãîä, âèðóñíûé ãåïàòèò Â.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Êîæà
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ (â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé âëàæíîñòè — ëàäîíè, ïîäìûøêè — âëàæíàÿ), ñóõàÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ñóõîñòè (ëîêòè, êîëåíè). Ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, ðóáöîâ íåò, ñûïü, ó÷àñòêè ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò.
Âîëîñû áëåñòÿùèå, íåëîìêèå. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ êèñòåé ðóê íå èçìåíåíà.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà
Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íàä áèöåïñîì -1,5ñì., íàä òðèöåïñîì — 1,0ñì., íàä îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè — 1,8ñì., íàä ëîïàòêîé 1,5ñì.
Òóðãîð òêàíåé íå èçìåíåí.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ïàëüïèðóþòñÿ òîíçèëëÿðíûå, îä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû åäèíè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðàçìåðîì äî 0,5ñì â äèàìåòðå, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà.
Ìûøöû
Ðàçâèòèå ìûøö õîðîøåå, âèäèìûõ àòðîôèé è ãèïåðòðîôèé íåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò. Ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà.
Ôîðìà ãîëîâû íîðìàëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Áîëåçíåííîñòü è èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90. Âûáóõàíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
×àñòîòà äûõàíèÿ 19 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, äûõàíèå æåñòêîå.
Ïàëüïàöèÿ: ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè ëåãî÷íûé çâóê.
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | Õ ìåæðåáåðüå | XI ìåæðåáåðüå |
ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XII ðåáðî |
ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå.
Ïåðêóññèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, â
3 ìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ — ìåæäó ëåâîé îêîëîãðóäèííîé è ãðóäèííîé ëèíèÿìè íà óðîâíå3 ðåáðà.
Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 4 ìåæðåáåðüå íà òîì æå óðîâíå.
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà â 1 è 2 ìåæðåáåðüÿõ íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
À.Ä îäèíàêîâî íà ðóêàõ è íîãàõ, áåç îòêëîíåíèé.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 82 /ìèí. Äûõàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïóëüñ ñðåäíèé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíûé. À/Ä = 130/90 ìì ðò.ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Çóáû: çóáíîé ðÿä ñîõðàí¸í. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ.
Ãëîòêà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû è çåâ ñïîêîéíû. Íàëåòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íåèçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé,
çàïàäàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ðóáöîâ íåò, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà, ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ, óïëîòíåíèé íåò. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå. Ñòóë 2 ðàçà â äåíü, êàøèùåîáðàçíûé.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Âèçóàëüíûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïå÷åíè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè
âåðõíÿÿ — 7 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
íèæíÿÿ — íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïî Êóðëîâó:
· Ïåðâûé — 13ñì;
· Âòîðîé -10 ñì;
· Òðåòèé -10 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêèé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñåëåçåíêà: óâåëè÷åíà, ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÛÅ ÎÐÃÀÍÛ
Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì, â îáëàñòè ïî÷åê íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè íàä ëîáêîì îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå ó÷àùåíî, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïîðöèè ñðåäíèå.
Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó è äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà: ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà — íàëè÷èå â àíàìíåçå ýïèçîäè÷åñêîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è ïëàçìû, íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — ïðîõîäèë ëå÷åíèå ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà  è Ñ â 2002 ãîäó; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — ìèêñò èíôåêöèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò  è Ñ .
1) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
2) Îáøèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è.
3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ñâîáîäíûé è ñâÿçàííûé áèëèðóáèí êðîâè,
4) îñàäî÷íûå ïðîáû, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ, õîëåñòåðèí, àìèëàçà, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè, óãëþòàìèëòðàíñïåïòèòàçà, ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà).
5) Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû (àíàëèç êðîâè): ÈÔÀ (èììóíîôåðìåíòíûé ìåòîä) ñ îïðåäåëåíèåì êàê âèðóñíûõ àíòèãåíîâ, òàê è àíòèòåë ê íèì ñ ó÷åòîì êëàññà âûÿâëåííûõ èëè IgG), ïðè ýòîì òèòð àíòèòåë, êàê ïðàâèëî, íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýòî âåäóùèé ìåòîä äèàãíîñòèêè.
6) Ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ (ÏÖÐ), âûÿâëÿþùàÿ ÄÍÊ (ÂÃÂ) èëè ÐÍÊ
7) âèðóñîâ â êðîâè èëè áèîïòàòå ïå÷åíè, à òàêæå ïîçâîëÿþùàÿ îïðåäåëèòü âèðóñíóþ íàãðóçêó (÷èñëî êîïèé âèðóñà â 1 ìë êðîâè) è ãåíîòèï âèðóñà (ïðåæäå âñåãî ïðè ÂÃÑ : ãåíîòèïû)
8) ÓÇÈ ïå÷åíè
9) Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí 144ãë
Ýðèòðîöèòû 4,5*1012/ë
Öâåò.ïîê. 0,9
Ëåéêîöèòû 4,6*109/ë
Ïß 1%
Ñß 55%
Ýîçèíîôèëû 1%
Ëèìôîöèòû 32%
Ìîíîöèòû 7%
ÑÎÝ 3 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëèìôîöèòîç.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 80ã/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 13,7ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 0
íåïðÿìîé 13,7ìêìîëü/ë
Ñàõàð 4,7ììîëü/ë
ÀëÀÒ -1223 íìîëü/ñ.ë
ÀñÀÒ- 1350 íìîëü/ñ.ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà- 15
Ìî÷åâèíà 5.3 í.ìîëü/ë
Êðåàòèíèí- 0.068 í.ìîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ïå÷åíî÷íûõ ïðîá
Àíàëèç ìî÷è
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä.âåñ 1020
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
Áåëîê íåò
Ñàõàð íåò
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïîëèìîðôíûå åä. â ï/çð.
Ëåéêîöèòû åä. â ï/çð.
Çàêëþ÷åíèå: íåò ïàòîëîãèè
RW- îòðèö
HBsA- îòðèö
aHBe -ïîëîæ
HBeAg — îòðèö
aHCVIgC- ïîëîæ
aHBs — îòðèö
ÏÖÐ- ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà Â íåò
ÏÖÐ — 3 ãåíîòèï âèðóñà ãåïàòèòà Ñ
ÓÇÈ ïå÷åíè
Çàêëþ÷åíèå : ïðèçíàêè ãåïàòîñïëåíîìåãàëèè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ëèìôîàäåíîïàòèÿ.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèé
12.04.07.
ÀÄ=130/80
×ÄÄ=20′
Ps=82`
Ò=36,6
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå,ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Ïóëüñ 82/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 130/80. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=20. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíàÿ, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ñåëåçåíêà âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñòóë êàøèöåîáðàçíûé, 2 ðåçà â ñóòêè.
13.04.07.
Ps=80 `
ÀÄ=120/80
×ÄÄ=20′
Ò=36,8
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, ëåãêîå íåäîìîãàíèå, íåáîëüøóþ òîøíîòó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Ïóëüñ 80/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/80. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=20. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíàÿ, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ñåëåçåíêà âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
15.04.07.
Ps=82`
ÀÄ=120/80
×ÄÄ=20′
Ò=36,5
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, ëåãêîå íåäîìîãàíèå, íåáîëüøóþ òîøíîòó, ëåãêîå ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Ïóëüñ 82/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/80. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=20. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíàÿ, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ñåëåçåíêà âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñòóë êàøèöåîáðàçíûé 2 ðàçà â ñóòêè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
 íà÷àëüíîì (ïðåäæåëòóøíîì) ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, òî åñòü äî ïîÿâëåíèÿ Âà äèôôåðåíöèðóþò â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è âåäóùåãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ñ äðóãèìè îñòðîëèõîðàäî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðîòåêàþùèìè, ïîìèìî ëèõîðàäêè, ñ èíòîêñèêàöèåé (ãðèïï, ÎÐÂÈ, ÎÐÇ, îðíèòîç è ò.ä.).
Ïðè ïðåîáëàäàíèè äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ õîëåöèñòèòàìè è ïàíêðåàòèòàìè ðàçíîé ýòèîëîãèè.
Äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà «âèðóñíûé ãåïàòèò» íåîáõîäèì òùàòåëüíî ñîáðàòü ýïèäàíàìíåç, ïîòåìíåíèå ìî÷è, àõîëèÿ êàëà.
 ðàçãàð áîëåçíè (â æåëòóøíîì ïåðèîäå) Âà äèôôåðåíöèðóþò ñ:
íàäïå÷åíî÷íûìè æåëòóõàìè (ãåìîëèòè÷åñêèå è àóòîèììóííûå àíåìèè, Â12-äåô àíåìèÿ, ìàëÿðèÿ), ñ ñèíäðîìîì Æèëüáåðà;
ïîäïå÷åíî÷íûìè æåëòóõàìè (æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè ïàíêðåàòî-äóîäåíàëüíîé çîíû), ãåëüìèíòîçû (ýõèíîêîêêîç, àëüâåîêîêêîç);
äðóãèìè ïàðåíõèìàòîçíûìè æåëòóõàìè (èåðñèíèîç, ïñåâäîòóáåðêóëåç, ñåïñèñ, èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, âûçâàííûé âèðóñàìè Ýïøòåéíà-Áàððà èëè öèòîìåãàëîâèðóñîì, ëåïòîñïèðîç), ñ ðÿäîì ïèãìåíòíûõ ãåïàòîçîâ (ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà, Äàáèíà-Äæîíñîíà).
Ñõîäñòâî ëåïòîñïèðîçà ñ òå÷åíèåì ãåïàòèòà ó äàííîãî áîëüíîãî â íàëè÷èè îáùåòîêñè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïðîòåêàþùèå ñ îçíîáîì, ãîëîâíàÿ áîëü.Îòëè÷àåò ëåïòîñïèðîç îò äàííîãî çàáîëåâàíèÿ:áîëåå âûðàæåííûå ìèàëãèè ïî èíòåíñèâíîñòè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè (íå òîëüêî èêðîíîæíûå ìûøöû, êàê â äàííîì ñëó÷àå, íî è â ïîÿñíè÷íûõ ìûøöàõ, ìûøöàõ áðþøíîé ñòåíêè). ×àñòî ïðè ëåïòîñïèðîçå ïîÿâëÿþòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ íà ãóáàõ è êðûëüÿõ íîñà, ÷åãî íåò ïðè ãåïàòèòå. Ïðè ëåïòîñïèðîçå íà 3-6 äåíü çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ïîëèìîðôíàÿ ñûïü (êîðåïîäîáíàÿ, ìåëêîòî÷å÷íàÿ), çàêàí÷èâàþùàÿñÿ øåëóøåíèåì. Íè÷åãî ýòîãî íå íàáëþäàëîñü ó äàííîãî áîëüíîãî. Æåëòóõà ïðè ëåïòîñïèðîçå íîñèò ÿðêèé, øàôðàíîâûé îòòåíîê, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿìè â êîæó è ñëèçèñòûå, ñòàíîâèòñÿ ïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîì ùèïêà, ìàíæåòû. Ýòîãî ìû íå íàáëþäàåì ïðè ãåïàòèòå. Ëåïòîñïèðîç ïðîòåêàåò ñ ïîðàæåíèåì ïî÷åê, ÖÍÑ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèÿìè â ìî÷å (ïðîòåèíóðèÿ, àçîòåìèÿ, ãåìîòóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ) -òàêèõ èçìåíåíèé ó äàííîãî áîëüíîãî íåò. Ïîðàæåíèå ÖÍÑ: íàëè÷èå ìåíèíãèàëüíîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà. ×åãî òàê æå íåò ó áîëüíîãî. Ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè ëåïòîñïèðîçå íå ñîïðîâîæäàåòñÿ èçìåíåíèåì áåëêîâî-îñàäî÷íûõ ïðîá, à ó äàííîãî ïàöèåíòà ýòè èçìåíåíèÿ èìåþò ìåñòî.
Ñõîäñòâî èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà ñ ãåïàòèòîì çàêëþ÷àåòñÿ â íàëè÷èè ó îáîèõ çàáîëåâàíèé ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè(ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå), à òàêæå ñíèæåíèÿ àïïåòèòà, ìûøå÷íûõ áîëåé, ãîëîâíûõ áîëåé, óâåëè÷åíèè ïå÷åíè. Ðàçëè÷àåò ýòè çàáîëåâàíèÿ íàëè÷èå ïðè ìîíîíóêëåîçå ñèìïòîìîâ àíãèíû, áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè, ãèïåðåìèÿ è îòåê ìèíäàëèí, óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ, çàóøíûõ ëèìôîóçëîâ. Îïèñàííûõ ñèìïòîìîâ ìû íå íàáëþäàëè ó äàííîãî áîëüíîãî. Êðîìå òîãî ñïåöèôè÷íûì äëÿ èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà ÿâëÿåòñÿ íàõîæäåíèå â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ ìîíîíóêëåàðîâ, ÷åãî íåò ó áîëüíîãî. Ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðîòåêàë ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó, ïîýòîìó íåîáõîäèìî åãî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãðèïïîì.
Ñõîäñòâî ñ ãðèïïîì çàêëþ÷àåòñÿ â íàëè÷èè ãîëîâíîé áîëè, ñëàáîñòè. Íî îòëè÷àåò ïðèñîåäèíåíèå êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé, òåìïåðàòóðû, âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñëåäóåò ïðîâîäèòü òàêæå ñ àëêîãîëüíûìè è òîêñè÷åñêèìè ãåïàòèòàìè. Îñòðûå àëêîãîëüíûå ãåïàòèòû õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçâèòèåì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñïóñòÿ 1-3 äíÿ ïîñëå çëîóïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûì, ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè, ëèõîðàäêè, áîëåé â ýïèãàñòðèè. Ó äàííîãî áîëüíîãî ñâåäåíèé î óïîòðåáëåíèè àëêîãîëÿ íåò, íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ íåðåçêîå.
Òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñâÿçàíî ñ êîíòàêòîì ñ ÿäàìè èëè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, òàêèõ äàííûõ ó áîëüíîãî íåò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, óõóäøåíèå àïïåòèòà, òÿæåñòü è ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå), äàííûõ àíàìíåçà (áîëüíîé ïðèíèìàåò ýïèçîäè÷åñêè íàðêîòèêè, ïðîâîäèëèñü ãåìîòðàíñôóçèè, ïåðåëèâàíèå ïëàçìû), äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÎÊÈÁ ïî ïîâîäó ìèêñò èíôåêöèè(Â+Ñ), ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü (+ 1ñì), ïðè ïàëüïàöèè ïëîòíàÿ, êðàé åå çàîñòðåí, óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà (+1ñì), ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ òàêæå õàðàêòåðíûìè ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè: ïîâûøåíèå ÀëÀÒ=1223 íìîëü/ñ.ë, ïîâûøåííàÿ ÀñÀÒ=1350 íìîëü/ñ.ë, ñûâîðîòî÷íîé õîëèíýñòåðàçû 55 ìêìîëü/ñ.ë, ëèìôîöèòîç; è äàííûì ÓÇÈ ïå÷åíè (ïðèçíàêè ãåïàòîñïëåíîìåãàëèè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ëèìôîàäåíîïàòèÿ), ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé êðîâè ( RW- îòðèö, HBsA- îòðèö, aHBe -ïîëîæ, HBeAg — îòðèö, aHCVIgC- ïîëîæ, aHBs — îòðèö), ÏÖÐ- äèàãíîñòèêà(ÏÖÐ- ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà  íåò,ÏÖÐ — 3 ãåíîòèï âèðóñà ãåïàòèòà Ñ) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ, â ñòàäèè ðåïëèêàöèè.
Ëå÷åíèå
1) Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹5;
2) Ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ: èíòðîí-à ïî 3 ìëí. ÌÅ 3 ðàçà â íåäåëþ;
3) Ãåïàòîïðîòåêòîðû- ýñåíöèàëå-Í, â/â ïî 5-10 ìë;
4) Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû- êðåîí ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû;
5) Äþôàëàê- ïî 30-50 ìë ñèðîïà 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðü.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé ÔÈÎ, 23 ëåò, ïîñòóïèë 26.04.07ã. â ÎÊÈÁ ñ äèàãíîçîì: õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, óõóäøåíèå àïïåòèòà, òÿæåñòü è ïîêàëûâàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ (ïå÷åíü +1 ñì). Çàáîëåâàíèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ òàêæå õàðàêòåðíûìè ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè: ïîâûøåíèå ÀëÀÒ=1223 íìîëü/ñ.ë, ïîâûøåííàÿ ÀñÀÒ=1350 íìîëü/ñ.ë, ñûâîðîòî÷íîé õîëèíýñòåðàçû 55 ìêìîëü/ñ.ë, ëèìôîöèòîç; è äàííûì ÓÇÈ ïå÷åíè (ïðèçíàêè ãåïàòîñïëåíîìåãàëèè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ëèìôîàäåíîïàòèÿ), ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé êðîâè ( RW- îòðèö, HBsA- îòðèö, aHBe -ïîëîæ, HBeAg — îòðèö, aHCVIgC- ïîëîæ, aHBs — îòðèö), ÏÖÐ- äèàãíîñòèêà(ÏÖÐ- ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà  íåò,ÏÖÐ — 3 ãåíîòèï âèðóñà ãåïàòèòà Ñ) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Ñ, â ñòàäèè ðåïëèêàöèè. Ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå:
· Ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ: èíòðîí-à ïî 3 ìëí. ÌÅ 3 ðàçà â íåäåëþ;
· Ãåïàòîïðîòåêòîðû- ýñåíöèàëå-Í, â/â ïî 5-10 ìë;
· Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû- êðåîí ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû;
· Äþôàëàê- ïî 30-50 ìë ñèðîïà 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðü.
·
 íàñòîÿùèé ìîìåíò áîëüíîé ïîëó÷àåò òåðàïèþ, îòìå÷àåò óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ÎÊÈÁ.
Ïðîãíîç
Ñîìíèòåëüíûé — âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ öèððîçà è ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû ñîñòàâëÿåò 20%, òåìïû ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÃÑ çàâèñÿò îò ïóòè ïåðåäà÷è, è îò âîçðàñòà ïàöèåíòà. Ïðè ïîñòòðàíñôóçèîííîì çàðàæåíèè íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, ïðè áûòîâîì çàðàæåíèè — çàìåäëåííîå òå÷åíèå. Êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé ÕÃÑ ðàçâèâàåòñÿ â ñðåäíåì ÷åðåç 14 ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîé èíôåêöèè, öèððîç- ÷åðåç 18 ëåò.
Источник