История болезни энтеровирусная инфекция кишечная форма
Ãåíåðàëèçàöèÿ ëàòåíòíîé ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ îñëàáëÿþùèõ îðãàíèçì ôàêòîðîâ — îäíà èç îñíîâíûõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ñåðîçíîãî ãåðïåòè÷åñêîãî ìåíèíãèòà. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ýíòåðîâèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 23.09.206 10-44.
Âèä òðàíñïîðòèðîâêè ñàìîñòîÿòåëüíî.
ÔÈÎ Äóáðîâñêèõ Ñåì¸í Íèêîëàåâè÷.
Ïîë ìóæ.
Âîçðàñò 10 ëåò (07.04.2006).
Ìåñòî æèòåëüñòâà Òþìåíñêèé ðàéîí ñ. Óñïåíêà óë.Íîâàÿ ä.40.
Ïîñòóïèë ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: ó÷ðåæäåíèÿ ìåíèíãèò?
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé íàçîôàðèíãèò.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ýíòåðîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ñåðîçíûé ìåíèíãèò (ÏÖÐ+).
2. Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè
Ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíàÿ áîëü â âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, îäíîêðàòíóþ ðâîòó ñ óòðà ïîñëå åäû, îãðàíè÷åíèå âîçìîæíîñòè ïðèáëèçèòü ïîäáîðîê ê ãðóäè.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåë 21.09.16 ïîÿâèëñÿ êàøåëü, çàëîæåííîñòü íîñà è ãîëîâíàÿ áîëü, 22.09.16 ãîëîâíàÿ áîëü ïðîäîëæàëàñü, ïîÿâèëàñü òîøíîòà. 23.09.16 ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, îçíîá, òåìïåðàòóðà 36,8 Ñ, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë (äàâàëà ìàìà). Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëèñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâî, ïîñëå ÷åãî èõ íàïðàâèëè â ÎÈÊÁ ñ äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ. Ìåíèíãèò? Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà 36,6 Ñ, âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
Íàõîäèòñÿ íà àìáóëàòîðíîì ëå÷åíèè, ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: òåìïåðàòóðà 36,6 Ñ, ãîëîâíûå áîëè óìåíüøèëèñü, óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñîìíèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 07.04.06. îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàþùåé íà ãèïåðòîíóñà ìàòêè. Ìàìà ëåæàëà íà ñîõðàíåíèèè. Ðîäû ïåðâûå ñðî÷íûå ñàìîñòîÿòåëüíûå 37 íåä. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2800 ã, çàêðè÷àë ñðàçó, ê ãðóäè ïðèëîæèëè ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî ãîäà. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ:ÎÐÇ íå ÷àñòî 1-2 â ãîä, àíãèíà, âåòðÿíàÿ îñïà, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñ 2009 ãîäà ( ïîñëåäíèé ãîä áåç ðåöèäèâîâ). Òðàâì, òðàíñôóçèé ñî ñëîâ ïàöèåíòà íå áûëî. Îïåðàöèÿ â 2007 ãîäó ïî ïîâîäó ôåìîçà., ïåðåêðóò ÿè÷êà.
Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. ÂÈ×, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, îïèñòîðõîç — îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Âåñåííèé — ëåòíèé ïîëèíîç â âèäå ðèíèòà, àëëåðãèÿ íà ìåä, öèòðóñîâûå. Àëëåðãèþ íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà — îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå êîíòàêòèðîâàë. Ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, â ñåìüå 4 ÷åëîâåêà, ó ñàìîãî ïàöèåíòà è ìëàäøåãî áðàòà íàêàíóíå áûë ÎÐÇ. Âîäîñíàáæåíèå èç êîëîíêè, âîäó ïüåò êèïÿ÷åíóþ è ñûðóþ.
Çà ïðåäåëû Òþìåíñêîé îáëàñòè â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Îò ãðèïïà è êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà íå ïðèâèò. Ñî ñëîâ ìàòåðè ïðèâèò ïî âîçðàñòó.
5. Îáúåêòèâíûå äàííûå
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîå: ðîñò 147ñì âåñ 26 êã.
Ëèöî ñïîêîéíîå, äîáðîæåëàòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå,÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íå âûðàæåíà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû — èíòàêòíû. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, îãðàíè÷åííûå â ïîäâèæíîñòè ïðè íàêëîíå ãîëîâû ê ãðóäè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîëîñ çâîíêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêàÿ, ïðàâèëüíîé ôîðìû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè çàïàâøèå. Ïðÿìîé õîä ðåáåðíûõ äóã, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë çàîñòðåííûé. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 54 ñì. äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ 5ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå çàäåéñòâîâàíà. ×èñëî äûõàíèé — 18 â ìèíóòó â ïîêîå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå, ñ îäèíàêîâîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî, íå èçìåíåíî. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òàáë. 1
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | Ñïðàâà | Ñëåâà |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | íà 2,5 ñì âûøå êëþ÷èöû | íà 2,5 ñì âûøå êëþ÷èöû |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | VI ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | VI ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | X ðåáðî | X ðåáðî |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà, íå èçìåíåíà.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — íå ðàñøèðåíû.
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ-ñëåâà.
Êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû-ñïðàâà.
Òðåòüå ìåæðåáåðüå-ñâåðõó.
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 86 â 1 ìèíóòó. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I è II òîíû çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ íåò. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé ñïðàâà è ñëåâà, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, 86/ìèí. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ñåðîçíûé ýíòåðîâèðóñíûé ãåðïåòè÷åñêèé ìåíèíãèò
Âåíû øåè íå íàáóõàþò. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ âî II ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà, â ÿðåìíîé ÿìêå âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àòèïè÷íîé ïóëüñàöèè: ïàðàäîêñàëüíîé, îòðèöàòåëüíîé ïóëüñàöèè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, ëîêàëèçîâàí. Ïëîùàäü ìåíåå 1 ñì2. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íà âåðõóøêå, íà îñíîâàíèè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè âî II ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ñëåâà, â ÿðåìíîé ÿìêå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàòîðíîé áîëåçíåííîñòè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò ñíèæåí, ñâÿçàíî ñ òåì ÷òî ïîñëå åäû ðâåò, òîøíîòû- íåò. Ñòóë áûë â ïÿòíèöó, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâûé. Ïðè îñìîòðå: ÿçûê âëàæíûé.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò íå âçäóò, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ áåëîé ëèíèè è ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê; ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ñâîáîäíà, áåçáîëåçíåííà. Ïåðèñòàëüòèêà óìåíüøåíà, óð÷àíèÿ íåò.
Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 7 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 6 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 5 ñì. Êðàé ïå÷åíè íà âäîõå: +1 ñì èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîì Êåðà, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà.
Âûáóõàíèÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè ïî õîäó X ðåáðà — 7 ñì, ïîïåðå÷íûé ðàçìåð ñåëåçåíêè — 3 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, óâåëè÷åíèÿ è óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå,öâåò ìî÷è ñîëîìåííî æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ïðèïóõëîñòè, âûáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè êîæè, îãðàíè÷åííûõ âûáóõàíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííà ñïðàâà è ñëåâà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ñòîÿ è ëåæà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ïàöèåíò ñïîêîåí, îáùèòåëåí. Âíèìàíèå è ïàìÿòü, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Íàðóøåíèé ðå÷è íåò. Ñîí íîðìàëüíûé. Íàðóøåíèé äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò. Äåðìàòîãðàôèçì ñìåøàííûé, ïîòëèâîñòè íåò. Âêóñ, îáîíÿíèå, ñëóõ íå íàðóøåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå. Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Òðåìîðà ÿçûêà, âåê, êèñòåé — íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íåò. Æàæäû, ÷óâñòâà ãîëîäà, ïîñòîÿííîãî îùóùåíèÿ æàðà, îçíîáîâ, ñóäîðîã, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áëåñê ãëàç óìåðåííûé, ýêçîôòàëüì — îòñóòñòâóåò.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
Òàê êàê ó ïàöèåíòà õàðàêòåðíûå æàëîáû: ðâîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, çàòðóäíåííîñòü ñãèáàíèÿ ãîëîâû ê ãðóäè ( ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö). Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü êàê ÎÐÇ, çàòåì îñòàëîñü òîëüêî ãîëîâíàÿ áîëü è ðåãèäíîñòü ìûøö. È ïî îáúåêòèâíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ: ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî. Äàþò îñíîâàíèÿ íà ïîäîçðåíèè ñåðîçíîãî ìåíèíãèòà ó äàííîãî ïàöèåíòà.
7. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ.
ÎÀÌ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Ãëþêîçà â âåíîçíîé êðîâè.
Ìàçîê èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê.
ÝÊÃ.
Öåðåáðîñïèíàëüíàÿ ïóíêöèÿ ñ âçÿòèåì ëèêâîðà íà àíàëèç.
Äëÿ ðàñøèôðîâêè ýòèîëîãèè íàçíà÷àåòñÿ ÈÔÀ äëÿ îáíàðóæåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ IgM (ïðîòèâîêîðåâûõ, ïðîòèâîãåðïåòè÷åñêèõ, ê âèðóñàì êðàñíóõè, ïàðîòèòà è êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà); ÏÖÐ è ÐËÀ äëÿ âûÿâëåíèÿ âèðóñíûõ àíòèãåíîâ.
8. Ðåçóëüòàòû
24.09.2016 Àíàëèç ñïèíîìîçíîâîé æèäêîñòè.
áåñöâåòíàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Öèòîç- 519*106.
ëèìôîöèòû-371.
íåéòðîôèëû-84.
îáùèé áåëîê 0.30 ã.
ýðèòðîöèòû 1-2-3 â ïîëå çðåíèÿ.
24.09.2016 8-32 Îáùèé àíàëèç êðîâè.
ÑÎÝ 26.
á-1 ý-1 ï,ñ-47 ëèì-46 ì-4.
Hgb 125 ã/ë.
Ýð 4,74*1012/ë.
Òðîì 281*109 /ë.
Ë 7,87*109/ë .
24.09.2016 Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
ïðîçðà÷íàÿ, ñîëîìåííî æåëòàÿ.
pH 6.0.
ïëîòíîñòü 1,015.
ãëþêîçà, áåëîê — íå îáíàðóæåíû.
24.09.2016 àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ.
íå îáíàðóæåíû.
24.09.2016 ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
Îòðèö.
24.09.2016 ãëþêîçà â âåíîçíîé êðîâè.
ãëþêîçà- 4,83 ììîëü/ë.
ëàêòàò-1,81 ììîëü/ë.
24.09.16.ÝÊÃ.
Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ 60-75. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. Çàìåäëåíèå À ïðîâîäèìîñòè (AV 0,20).
24.09.2016 Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà.
ãëþêîçà-2,25 ììîëü/ã.
ëàêòàò- 1,94 ììîëü/ã.
õëîðèä-110 ììîëü/ã.
24.09.2016 ìàçîê èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê.
íå îáíàðóæåíî.
24.09.2016. Ëèêâîð íà ÏÖÐ ê ýíòåðîâèðóñàì.
ÐÍÊ Enterovirus -îáíàðóæåíî.
ÐÍÊ TBEV (Tick-borne encephalitis virus)- íå îáíàðóæåíî.
9. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ýíòåðîâèðóñíûé ñåðîçíûå ìåíèíãèò. Áîëåþò ÷àùå äåòè è ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà. Õàðàêòåðíà ëåòíå-îñåííÿÿ ñåçîííîñòü.  òå÷åíèå 2-5 äíåé äî ðàçâèòèÿ ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà ó áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ðèíîôàðèíãèò, çàòåì ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ, ïîÿâëÿåòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà. Âåäóùèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè — âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ìåíèíãåàëüíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Èíîãäà ïðèçíàêè ìèàëãèè. Ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè öèòîç (100-200 10*6 /ë), ëèìôîöèòîâ áîëåå 50 %, ñîäåðæàíèå áåëêà íîðìàëüíîå èëè ïîíèæåíî. Èíîãäà ìîãóò áûòü ïðèçíàêè ýíöåôàëèòà. Êàê ïðàâèëî èìåþò áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå è çàêàí÷èâàþòñÿ âûçäîðîâëåíèå â òå÷åíèå 2-4 íåäåëü, îáû÷íî áåç îòñàòî÷íûõ ÿâëåíèé.
Ñåðîçíûé âåòðÿíî÷íûé ìåíèíãèò ðåäêî îñëîæíåíèå âåòðÿíîé îñïû. Íà ôîíå òèïè÷íîãî òå÷åíèÿ âåòðÿíîé îñïû (ëèõîðàäêà, ïîëèìîðôíàÿ âåçèêóëåçíàÿ ñûïü, ýíàòåìà) â ðàçãàðå áîëåçíè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ìåíèíãèòà, ÷àùå ýòî ïðîèñõîäèò ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39-40 Ñ, ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà, îáùàÿ ãèïåðñòåçèÿ, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîì Êåðíèãà. Äàâëåíèå ÑÌÆ âûñîêîå, ëèìôîöèòàðíûé öèòîç äî 200 10*6 /ë êëåòîê.
Ñåðîçíûé ãåðïåòè÷åñêèé ìåíèíãèò âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ãåíåðàëèçàöèè ëàòåíòíîé ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ îñëàáëÿþùèõ îðãàíèçì ôàêòîðîâ. Âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ ëîêàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè, íà ôîíå êîòîðûõ è âîçíèêàþò íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
Ñåðîçíûé êîðåâîé ìåíèíãèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â ðàçãàðå áîëåçíè, ñðàçó ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ýêçàíòåìû, ðåæå ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ñûïè. Ïîÿâëåíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ÑÌÆ âûòåêàåò ïîä áîëüøèì äàâëåíèåì, öèòîç äî 150 10*6 /ë êëåòîê, ñîäåðæàíèå áåëêà ïîâûøåíî äî 1,5 ðàç. Ìåíèíãåàëüíûå ïðèçíàêè ïðîõîäÿò ÷åðåç 9-14 äíåé.
Ïàðàãðèïïîçíûé ñåðîçíûé ìåíèíãèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ïðîòåêàåò â îñíîâíîì áëàãîïðèÿòíî. Íà÷àëî áîëåçíè îòíîñèòåëüíî ïîñòåïåííîå, ëèõîðàäêà è èíòîêñèêàöèÿ âûðàæåíû ñëàáåå, ÷åì ïðè ãðèïïå, ïðåîáëàäàåò ïîðàæåíèå ãîðòàíè. Ìåíèíãèò ïðîÿâëÿåòñÿ íà 5-7é äåíü áîëåçíè îçíîáîì, ãîëîâíîé áîëüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ñëàáî âûðàæåííûìè îáîëî÷íûìè ñèìïòîìàìè. Äàâëåíèå ÑÌÆ ïîâûøåíî äî 400 ìì âîä.ñò.. ëèìôîöèòàðíûé ïëåîöèòîç îò 20-600 10*6 /ë êëåòîê, íîðìàëüíîå ñîäåðæàíèå áåëêà, ñàõàðà è õëîðèäîâ.
10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ýíòåðîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, òèïè÷íàÿ, ñåðîçíûé ìåíèíãîýíöåôàëèò (ÏÖÐ+), ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà.
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà âíå îáîñòðåíèÿ.
Îáîñíîâàíèå. Ó ïàöèåíòà ïîÿâèëèñü ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ãîëîâíàÿ áîëü, ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö) íà 4 äíåé ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ÎÐÇ 21.09.16 (íàçîôàðèíãèò, òåìïåðàòóðà äî 37Ñ). Ñ ó÷åòîì äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà — â àíàìíåçå íåò ãåðïåòè÷åñêîé, êîðåâîé èíôåêöèè è çàáîëåâàíèÿ âåòðÿíîé îñïîé.
 ëèêâîðå ëèìôîöèòàðíûé öèòîç 519 10*6, íåìíîãî ñíèæåíà ãëþêîçà 2,25 ììîëü/ã, ïðè ÏÖÐ îáíàðóæåíû ÐÍÊ Enterovirus.
11. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå
24.09.2016 Îñìîòð îôòàëüìîëîãà: æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãëàçíîå äíî OD è OS: áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Çàêë. Îôòîëüì. Çäîðîâ.
27.0916.Îñìîòð íåâðîëîãà.
Ëèêâîð — öèòîç 519 (ë.-371, í.-84, ã.-64) áåëîê 0.3 ã/ë
Ïðè îñìîòðå: àêòèâíî æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ïîëîäèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà, íèæíèé è ñðåäíèé ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå â ïîêîå è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ.
Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíî îáúåìå, íèñòàãìà íåò. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, ãëîòàíèå, ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû. Òîíóñ ìûøö ôèçèîëîãè÷åñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ðàâíûå. ÏÍÏ âûïîëíÿåò óâåðåííî. Áðþøíûå ðåôëåêñû æèâûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñòîïíûõ çíàêîâ íåò.
Çàêë. Ñåðîçíûé ìåíèíãèò.
28.09.2016.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò îñìîòðà òåìïåðàòóðà 36,7 ãð. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòåí. Òîøíîòó, íà ìîìåíò îñìîòðà îòðèöàåò. Æàëîáû íà ëåãêóþ ãîëîâíóþ áîëü. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íàðóøåíèé ìèêðîöåðêóëÿöèè è ñûïè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — èíòàêòíûå.Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ää =19. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ×ÑÑ= 84.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíûé êàê ïðè ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü- íå óâåëè÷åíà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè- ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ðåàöèÿ íà ñâåò æèâàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íûå, æèâûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
29.09.2016.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò îñìîòðà òåìïåðàòóðà 36,6 ãð. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòåí. Òîøíîòó, ãîëîâíûå áîëè íà ìîìåíò îñìîòðà îòðèöàåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, íàðóøåíèé ìèêðîöåðêóëÿöèè è ñûïè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — èíòàêòíûå.Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ää =20. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ×ÑÑ= 86.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè è ìÿãêîãî íåáà. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 1 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, íàëåòîâ íåò, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíûé êàê ïðè ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü- íå óâåëè÷åíà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè- ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö,îòñóòñâèå ñèìïòîìîâ Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ðåàöèÿ íà ñâåò æèâàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íûå, æèâûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
12. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì. Ïîñòåëüíûé (íå ñòðîãèé).
2. Ñòîë 13.
3.Rp:Paracetamoli 0,5.
dtd ¹10.
DS.ïî 1 òàáëåòêå 3ð ä.
4. Rp: Benzylpenicillini 500 00 ÅÄ.
DSâ/ì 4 ð /ä.
5. Rp: Sol. Glucosae 10%-200,0.
DS â/â êàïåëüíî.
6. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 %-200,0.
DS â/â êàïåëüíî.
7. Rp: Sol. Feracillini 1:5000-400,0.
DS ïîëîñêàòü ãîðëî.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîé òåðàïèè çàìåòíûå óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ: íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû, ïðîøëà ãîëîâíàÿ áîëü, óìåíüøèëàñü ðåãèäíîñòü ìûøö, ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî è Êåðíèãà — îòñóòñâóþò íà 29.09.2016.
Ïðîãíîç. Áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ è ñîáëþäåíèè ðåæèìà (ïîñòåëüíûé ðåæèì åùå 1 íåäåëþ) âûçäîðîâëåíèå ÷åðåç 2-3 íåäåëè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней. Зав. кафедрой: д.м.н проф. Преподаватель: Выполнил: студент 537 группы ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: хххххххххххххххххх Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести. Барнаул 2009 год. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. ххххххххххх. Дата рождения: ххххххххххххх Место жительства: ххххххххххххххх Дата заболевания: хххххххххххххххх. Дата поступления: ххххххххххххххх Дата начала курации: ххххххххххххх ЖАЛОБЫ На момент курации не предъявляет. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты. Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту. STATUSPRESENTSCOMMUNIS Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние. Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен. Сердечно-сосудистая Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково. Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены. При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу. STATUSLOСALIS Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи. Мочевыделительная система Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб: -гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат. — энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос — эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Следовательно, можно поставить предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные: 1. Общий анализ крови с форменными элементами 2. Общий анализ мочи 3. Копрограмма 4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз 5. Анализ кала на яйца глистов. ЛЕЧЕНИЕ 1. Постельный режим на весь период интоксикации. 2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа 3. Обильное питье до 300,0 4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода) 5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1 6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл. 6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день 7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день 8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день 9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 25.01.2009: Гемоглобин 118 г/л Эритроциты 4,0×10¹²/л Лейкоциты 20,9 х10 /л СОЭ 33мм/ч Э Б Нейтрофилы Л М П/я С/я 7 1 — — 9 22 47% 2 Общий анализ мочи от 26.01.2009 Цвет: светло- желтая Прозрачность: мутная Реакция: кислая Глюкоза: отр. Белок: следы Ацетон: отр. Лейкоциты большое количество Эритроциты: отр. Эп. пл: 28 Копрограмма от 25.01.2009 Консистенция — жидкая Цвет — желтая Слизь — отр Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести. ДНЕВНИК 27.01.2009 год t- 37,0 С Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей. 28.01.2009 год t- 36,0 С Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей. 29.01.2009 год t- 36,6 С Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний. Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея. Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов. Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней) ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась. На сегодняшний день: t- 36,6 С Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей. Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода). Рекомендации 1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. 2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели. 3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала. 4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней. 5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели 6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки 7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц. Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе |
Источник
