История болезни острая кишечная инфекция сальмонеллез

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Паспортная часть.

ФИО:

Возраст:

Пол:

Место жительства:

Профессия и место работы:

Дата поступления:

Направительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

Жалобы.

На момент курации
больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость,
периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной с 14.12.2001, когда вечером
появились тошнота, боли в эпигастральной области, жидкий стул (3 раза), озноб.
Больная самостоятельно принялаактивированный уголь и фталазол, без
эффекта.

На 2-ой день от начала заболевания боли в
эпигастральной области приобрели схваткообразный характер, многократный жидкий,
водянистый стул, озноб, Была вызвана бригада СПМ, но от госпитализации больная
отказалась.

На 3-ий день болезни состояние ухудшилось, появилась
слабость, головная боль, в связи с тем, что состояние больной ухудшалось,
бригада СМП доставила ее в 3 КИБ с диагнозом пищевая токсикоинфекция. При
поступлении отмечалось – сухость кожи и слизистых, пониженное АД, температура
38,2 (в предыдущие дни больная температуру не измеряла).

На 4-ый день болезни стул приобрел зеленоватую
окраску, температура снизилась до 37,0, больная отметила снижение диуреза.

Эпиданамнез.

Постоянно живет в
Москве, в последние 5-6 лет никуда из города не выезжала, в контакт с
инфекционными больными не вступала. Заболевание связывает с употреблением в
день начала заболевания с утра плохо прожаренной яичницы. Проживает одна, со
всеми удобствами, правила личной гигиены соблюдает.

Anamnesisvitae.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и
развивалась нормально.

Работала в НИИ химиком.

Вредные привычки: отрицает.

Страдает гипертонической
болезнью (рабочее давление 150/80, ИБС стенокардией напряжения 2 ф.к.,
хроническим гастритом.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские
инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Отмечает аллергические реакции на антибиотики.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-36,8 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение
правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация
и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи снижен, кожа пониженной
влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые
пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на
слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой
складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное.
Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и
поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости,
болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над
суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном
объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет.
Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При
пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по
левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой
пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в
5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Аускультациясердца: тоны сердца приглушены,
ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий
шумов не выявлено.

ЧСС удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего
наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних
конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus
diferens не определяются.

Артериальное давление мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации,
положительного или отрицательного венного пульса нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной
формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает
над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Дыхание ритмичное, глубокое,
вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной,
дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации
грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все
отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки,
перкуторно границы не изменены.

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах
грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым
налетом, сухой. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот
симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая
перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за
край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный,
заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом
отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 0.5 л в
сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во
времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления
памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет
движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет
содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные.
Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется.
Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без
особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм.
Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз и обоснование.

На основании жалоб
больной, анамнеза и данных объективного обследования можно выделить следующие
синдромы:

1) гастроинтестинальный
(данные анамнеза о тошноте, многократном жидком стуле водянистым с зеленоватого
цвета, данных объективного исследования о болезненности при пальпации в
эпигастральной области).

2) интоксикационный
(жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове, данные анамнеза о появлении
слабости и головной боли одновременно с началом заболевания, падении АД, озноб
и гипертермия в течении 4 дней).

3) дегидратации (сухость
кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотония, тахикардия, олигоурия)

На основании выделенных
синдромов, а также данных анамнеза о предположительно коротком(6-10 часов)
инкубационном периоде можно предположить следующий диагноз:

Сальмонеллез.
Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический
вариант. Среднетяжелое течение.

План обследования.

1)
Общий
анализ крови с подсчетом форменных элементов

2)
Общий
анализ мочи

3)
Кал
на баканализ

4)
Биохимическое
исследование крови

5)
ЭКГ

План лечения.

1) Диета — легко
усваиваемая механически не грубая пища с ограничением углеводов.

2) Стол N4

3) Регидрационная
(перораль, глюкосолан, регидрон)

4) Дезинтоксикация
(гемодез, поливитамины)

5) Антибактериальная
терапия (интетрикс)

6) Стабилизация
сердечно-сосудистой деятельности (кордиамин, эринит).

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

гемоглобин гл

эритроциты

лейкоциты х 10 в 9 степени на литр

лимфоциты %

моноциты %

гранулоциты %

СОЭ мм/ч

Анализ мочи общий

цвет соломенно-желтый

прозрачность мутная

реакция щелочная

удельный вес 1015

белок abs

желчные кислоты abs

сахар abs

билирубин abs

лейкоциты 3-4 в п/зр.

эритроциты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови

Общий белок г/л

Мочевина ммоль/л

Креатинин ммоль/л

Билирубин ммоль/л

АЛТ

АСТ

ЛДГ

ГГТП

Глюкоза ммоль/л

Дневники.

19.12.2001. Состояние
больной удовлетворительное, жалуется на схваткообразные боли в верхних отделах
живота, сохраняются явления интоксикации: головная боль, слабость, живот
мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Стул зеленой окраски 1-2
раза в день. Мочеиспускание снижено. Температура 37,1С.

Назначено:

Режим палатный;

Стол N4;

Rehydron внутрь

Sol.
Cordiamini 20%-2,0 у/в

Sol. No-Spa 2%-2,0 в/м

Поливитамин 1 драже 3
р/д

20.12.2001 Состояние
больной без изменений, температура 36.7С.

Назначения прежние.

Дифференциальный диагноз.

Учитывая выделенные
синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез,
дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен
непродолжительный инкубационный период (1-3 дня), острое начало, с резким
повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого
кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с
примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом
клиника разгара заболевания не соответствует клинике, имеющейся у данной
больной, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно
исключить этот диагноз можно после бакисследования кала.

Для пищевых
токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период,
острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной
рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в
эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена,
затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита
стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много
сходства с клиникой у данной больной, поэтому исключить этот диагноз можно лишь
на основании бакисследования кала.

Для сальмонеллеза
характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким
повышением температуры, интоксикацией, развитием гастроинтестинального
синдрома, клиника у данной больной полностью совпадает с клиникой
гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, так же подтверждением является
зеленая окраска кала, однако требуется подтверждение бактериологическим
исследованием кала.

Окончательный диагноз и обоснование.

На основании данных
жалоб, анамнеза и объективного исследования были выделены следующие симптомы:
интоксикационный, гастроинтестинальный, дегидратации. Дифдиагноз проводился с
дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмонеллезом.

Сальмонеллез.
Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический
вариант. Среднетяжелое течение.

Этапный эпикриз.

Больная Н., 77 года, поступила 16.12.2001 в 4-е
инфекционное отделение 3-й КИБ на машине «Скорой помощи» с направительным
диагнозом пищевая токсикоинфекция, жалобами на тошноту, боли в эпигастральной
области, жидкий стул, озноб, головную боль, слабость, падение давления. Диагноз
при поступлении: пищевая токсикоинфекция. После проведенных объективных,
лабораторных исследований поставлен следующий диагноз:

Сальмонеллез.
Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический
вариант. Среднетяжелое течение.

Больной проводится
регидратационная, спазмолитическая терапия, витаминотерапия.

Состояние больной улучшилось, взят кал для
бакисследования.

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Источник

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет

Вес: 68 кг

Рост: 186 см

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: отсутствуют

II. Анамнез данного заболевания.

( anamnesis morbi ):

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура 37,5С, в 18:00 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая холодная вода канализация). Домашние животные кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

“Рыбный анамнез” часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения не выявлен.

2. Механизм заражения фекально-оральный;

путь заражения алиментарный;

факторы передачи продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

( anamnesis vitae ):

Пациент единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек нет.

Семейный.

Родители: отец 48 лет, инженер и мать 49 лет, медсестра, здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Status praesens.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела 38,6С

Пульс 110 мин

Кожа горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык обложен белым налетом

Живот обычной формы, мягкий; при пальпации болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Стул учащеный до 10 раз день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

2. На день курации (22.05.2000)

Рост — 186см

Вес — 68 кг

Температура тела — 36.7 С

Положение активное.

Пропорциональность развития — пропорционально

Общее состояние удовлетворительное.

Состояние кожи — теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка — выражена слабо

Состояние слизистых оболочек чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер белая

Исследование полости рта — язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица — нормальное

Сознание — ясное

Поведение — без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы — не увеличены

Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная

Череп — деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы — без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти — прозрачные, прочные

Мышечная система — развита умеренно, тонус — удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей без деформаций, носовое дыхание свободное

Частота дыхания — 20 движмин, отношение вдоха к выдоху = 45

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания — брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании90 смпри глубоком вдохе91 смпри глубоком выдохе89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края — слева: 7см справа: 8см

Аускультация легких:

— при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

— над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

— над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка — не пальпируется

Перкуссия сердца:

границыотносительной тупостиабсолютной тупостилевая0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линииправая1 см не дойдя правого края грудинылевый край грудиныверхняя3 ребро по левой парастернальной линии4 ребро по левой парастернальной линиивысота правого атриовазального угла3 реберный хрящ справаширина сосуд. пучка6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен не обнару жено

Пульс : на лучевой артерии ритмичный, частота 72 уд мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление:

на правой рукена левой рукесистолическое140 мм.рт.ст.135 мм.рт.ст.диастолическое90 мм.рт.ст.90 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость — слизистая ровная, розового цвета; миндалины — не увеличены; язык — обложен бело-желтым налетом;

Живот — нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики — нет

Определение нижней границы:

— пальпация большой кривизны — расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

История болезни острая кишечная инфекция сальмонеллез

Похожие работы