История болезни острый вирусный гепатит желтушная форма
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå è îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
ïðîôåññîð
Í.À. Áëàãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
àññèñòåíò ê.ì.í.
Ì.Ä. Áàðûøåâ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ:
25 ëåò
æåíñêèé
ïîñòóïèëà 27.08.2001
ßðîñëàâñêèé òåõíèêóì áûòîâîãî ñåðâèñà, ïðåïîäàâàòåëü
óë. Äîðîíèíà
äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âèðóñíûé ãåïàòèò
äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âèðóñíûé ãåïàòèò
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà
îñëîæíåíèÿ — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
êóðàöèÿ 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà, è îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ åé áûë âûñòàâëåí êëèíè÷ñêèé äèàãíîç «âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè» è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñâóþùåå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
5 ìåñÿöåâ íàçàä ðîäû, âíóòðèâåííûå ìàíèïóëÿöèè çà 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò, ñûðóþ âîäó íå ïüåò. Ïî ìíåíèþ áîëüíîé, èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìûòüÿ îâîùåé è ôðóêòîâ, êóïëåííûõ íà ðûíêå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó â ßðîñëàâëå. Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ïî 5 äíåé, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå; ìåñÿ÷íûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ñðàçó, íàðóøåíèé öèêëà íå áûëî. Çàìóæåì, îäèí ðåá¸íîê (5 ìåñ), áåðåìåííîñòü îäíà: çàêîí÷èëàñü íîðìàëüíûìè ðîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè, åñò óìåðåííî. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè, ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò. Íàñëåä-ñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 55 êã, ðîñò 161 ñì, òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36,60Ñ.
Ïèòàíèå óìåðåííîå: ðîñò è âåñ áîëüíîé ñîîòâåòñòâóþò. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå óãëà ëîïàòêè 1.5 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ãèïåðïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè, ñûïåé, øåëóøåíèÿ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Ãíîéíèêîâ, ÿçâ, ïðîëåæíåé è ðóáöîâ íà êîæå íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð òêàíåé è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà êîæè ðàâíîìåðíà íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà. Íîãòè, âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòûå ãóá, íîñà, ðòà — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò, ñêëåðû íå èçìåíåíû, èêòåðè÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì 1 ñì, îâàëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñðàù¸ííûå ñ êîæåé, îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé; êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííûå, îñèïëîñòè ãîëîñà íåò, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ë¸ãî÷íûé, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûÿâëåíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ ñèììåòðè÷íàÿ, íå èçìåíåíà.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 79 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëíûé, ìÿãêèé, ìàëûé, ìåäëåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê, èçìåðåííîå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà, ñîñòàâëÿåò: ñèñòîëè÷åñêîå 100, äèàñòîëè÷åñêîå 60 ìì ðò.ñò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèäíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ íà 1ñì ïðàâåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòàÿ; ïóëüñàöèÿ âåí, âåííûé ïóëüñ, çâóêîâûå ÿâëåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò, äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè. Ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâûå, áåç íàë¸òîâ, èçúÿçâëåíèé è ãåìîðàãèé. Çåâ è çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðàçäðàæåíû. Çóáû: êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí ñâåòëî-áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîé îêðàñêè, ëàêóíû ÷èñòûå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò ïðè èññëåäîâàíèè ñòîÿ è ë¸æà îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû æèâîòà ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ) íå âûðàæåíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö íåò. Ïðè ïåðêóññèè äîñòóïíîé ÷àñòè æèâîòà âûÿâëåí ãðîìêèé, ÿñíûé, äëèòåëüíûé, íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò (øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà íåò). Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
ìåñòî ïåðêóññèè | âåðõíÿÿ (îòíîñèòåëüíàÿ) | Íèæíÿÿ |
ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Íà óðîâíå 4 ðåáðà | Íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñò-êîì è ïóïêîì |
ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Íà óðîâíå 7 ðåáðà |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 10 ñì |
ïî ñðåäèííîé ëèíèè | 9 ñì |
ïî ð¸áåðíîé äóãå | 8 ñì |
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåç¸íêà äëÿ ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è íà áîêó íå äîñòóïíà.
Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè:
Ïîïåðå÷íèê | 4 ñì |
Äëèííèê | 6 ñì |
Ïåðêóññèîííî-àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà — íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïå÷åíü âíåøíå íå óâåëè÷åíà, ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
ãåïàòèò æåëòóøíîñòü äèàãíîç ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ è âûáóõàíèÿ îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûõ òî÷êàõ è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè íàä èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòåé àêòèâíîå. Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, ñèëà óìåíüøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà, îñü âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, íà îùóïü òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ñëóõ, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà;
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ 17 àâãóñòà 2001 ã. íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà;
Ýïèäàíàìíåçà: óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà;
Îáùåãî ñòàòóñà: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè — äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âîñïàëåíèÿ (ïðåäïîëàãàþ óâèäåòü ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
28/08. Ëåéêîöèòû 7.7*109
Ýðèòðîöèòû — 4.27*1012
Hb — 124 ã/ë
ýîçèíîôèëû — 5, ïàëî÷êîÿä. — 2, ñåãìåíòîÿä. — 68, ëèìôîöèòû — 18, ìîíîöèòû — 3.
ÑÎÝ — 28 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — èñêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá).
28/08. ñàõàð — 4.8 ììëîü/ë
ÏÒÈ — 80%
Îáù. áèëèðóáèí — 90,6 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé — 55,3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé — 31, 3 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 1201,8Åä/ë
ÀËÒ — 1790,6 Åä/ë
Ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,68 ìë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 28,6 åä
Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè â ÈÔÀ
28/08 A-HAV IgM «+»
Îáùèé àíàëèç ìî÷è — èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñôåðû, â ÷àñòíîñòè, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíèêè âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òåìíûé öâåò ìî÷è)
êîëè÷åñòâî — 100 ìë öâåò — òåìíî-æ¸ëòûé
ðåàêöèÿ — ñë. ùåëî÷íàÿ óäåëüíûé âåñ — 1015
áåëîê — íåò ñàõàð — íåò
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ýðèòðîöèòû — íåò ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé
Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó — èñêëþ÷åíèå àêòèâíî-òåêóùåãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (â ñëó÷àå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áóäåò ïîâûøåíèå äèàñòàçû âûøå 64 ÅÄ).
äèàñòàçà ìî÷è — 36 ÅÄ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà;
äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåííûì ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá
ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
Ëå÷åíèå ó äàííîé áîëüíîé
Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî îñòðûé ïåðèîä çàêîí÷èëñÿ, íà÷àëñÿ ýòàï ðåêîíâàëåñöåíöèè áîëüíîé ñëåäóåò íàçíà÷èòü:
1) ñòîë ¹5 ïî Ïåâçíåðó (÷àñòûé ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç/ñóò, ñîäåðæàùåé áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, êðîìå òðóäíîïåðåâàðèâàåìûõ æèðîâ (áàðàíèíà, ñâèíèíà, ãîâÿäèíà) íà áëèæàéøèå 6 ìåñÿöåâ
2) ïîñòåëüíûé ðåæèì
3) îáèëüíîå ïèòüå è äèóðåç (âîçìîæíî ïîä äåéñòâèåì Lasix 0.4)
4) âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, æèðîðàñòâîðèìûå
5) ãåïàòîïðîòåêòîðû (ýññåíöèàëå, êàðñèë), ìåòèëóðàöèë.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 25 ëåò ïîñòóïèëà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 27.08.2001 ñ æàëîáàìè íà íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Èç ýïèäàíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áûëî óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèé áîëüíîé âûÿâëåíî êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.  áîëüíèöó ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÈÊÁ ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò». Òàì íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Áûëî íàçíà÷åíî ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå, à çàòåì îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âèäíà äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû.
Å.Ï.Øóâàëîâà, Èíôåêöèîííûå áîëåçíè, Ì, 1995
Êóðñ ëåêöèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì 2001 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Îïèñàíèå èñòîðèè ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî, èììóíîëîãè÷åñêîãî, àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïðèâåäåíèå ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è äíåâíèêà íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ïåðìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. àê. Å.À. Âàãíåðà Ðîñçäðàâà»
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Í.Í. Âîðîáüåâà
Âåäóùèé ïðåïîäàâàòåëü: Â.Þ. Òåòåðèí
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò
Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ïåðìü, 2013 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
çàáîëåâàíèå àíàìíåç äèàãíîç îáñëåäîâàíèå
Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà
47 ëåò (03.01.1966 ã.)
Ìåñòî ðàáîòû:
Àäðåñ ïðîæèâàíèÿ:
Ïîñòóïèëà: 27.04.2013 ã.
Íàïðàâëåíà: ÃÁÓÇ ÏÊ ÏÊÊÁ, ÃÑÑÏ ñ äèàãíîçîì âèðóñíûé ãåïàòèò
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â
Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà ôåâðàëÿ 2013 ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü. 2 àïðåëÿ ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàëî óõóäøàòüñÿ. Îáðàòèëàñü ê òåðàïåâòó, áûëî ñäåëàíî ÓÇÈ ïå÷åíè è á/õ àíàëèç êðîâè, ãäå îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà äî 70 ììîëü/ë. Ïîñëå ÷åãî â òå÷åíèå 5 äíåé ïðîøëà êóðñ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé (ãëþêîçà, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, íî-øïà, ôîñôîãëèâ). Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íå èçìåíèëîñü, á/õ ïîêàçàòåëè íà òîì æå óðîâíå. Áûëà íàïðàâëåíà â ×óñîâñêóþ áîëüíèöó, ãäå ïðîõîäèëà ëå÷åíèå äî 25 àïðåëÿ, ñ ïîäîçðåíèåì íà íîâîîáðàçîâàíèå ïå÷åíè ïåðåâåäåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, íî áîëüíàÿ îò îïåðàöèè îòêàçàëàñü. õèðóðãèè áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç äî 700 ììîëü/ë, áèëèðóáèí äî 200 ììîëü/ë. Ïå÷åíü + 5. Íà ñàí.àâèàöèè áûëà äîñòàâëåíà â ã.Ïåðìü â îòäåëåíèå ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Ïðè äîîáñëåäîâàíèè íà ÊÒ ïàòîëîãè÷åñêèõ íîâîîáðàçîâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.  á/õ àíàëèçå íàðàñòàåò áèëèðóáèí äî 440 ììîëü/ë. 27 àïðåëÿ ïåðåâåäåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó, îòäåëåíèå ãåïàòèòîâ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ó÷èëàñü õîðîøî, ïðîáëåì â øêîëå íå áûëî. Çàêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ×óñîâñêîå ìåä. ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè ôåëüäøåð. Çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà, ×ÌÒ, õð.ïèåëîíåôðèò, íåïîëíîå óäâîåíèå ïðàâîé ïî÷êè, ñèíäðîì ÀÃ, àðòðàëãèè íåóòî÷íåííîãî ãåíåçà, ñïèíîìîçãîâàÿ ãðûæà L5-S1. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Óïîòðåáëåíèå ïàðåíòåðàëüíûõ íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Çàìóæåì. Äâå äî÷åðè, áåðåìåííîñòè ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûì áîëüíûì íå óñòàíîâëåí. Ìóæ â àðìèè ïåðåí¸ñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå ñ ìóæåì. Äëÿ áûòîâûõ íóæä èñïîëüçóþò âîäó èç êîëîäöà, ìîãóò óïîòðåáëÿòü íå êèïÿ÷åíóþ âîäó. Êàíàëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò — òóàëåò íà óëèöå  äîìå òðè êîøêè è ñîáàêà. Îòìå÷àåò íàëè÷èå ìûøåé.
 ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà â îòúåçäå íå áûëà. Ââåäåíèå ÷óæåðîäíûõ ñûâîðîòîê, ãàììà-ãëîáóëèíîâ, ïåðåëèâàíèÿ êîìïîíåíòîâ êðîâè áîëüíîé íå ïðîâîäèëîñü. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëàñü. 26 ìàðòà ïîñåùàëà ñòîìàòîëîãà, ïëîìáèðîâàëà çóá. Îòíîñèòñÿ ê ðåæèìíîé ãðóïïå — ìåä ðàáîòíèê, ðàáîòàåò ëàáîðàíòîì, ðàáîòà ñâÿçàíà ñ èññëåäîâàíèåì êðîâè.  ìàðòå ïðèâèòà îò ãåïàòèòà  ïîâòîðíî.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðèâèòà ïî âîçðàñòó. Ðåàêöèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ÂÃÂ â ìàðòå 2013 ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãèÿ íà ïûëüöó, öâåòåíèå òðàâ, äåðåâüåâ íåò.
Statuspràesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, âûðàæåíèå ñïîêîéíîå, îòåêîâ íåò, îïðåäåëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð.
Êîæíûå ïîêðîâû èêòåðè÷íûå, ýëàñòè÷íûå.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè åäèíè÷íûå ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ. Ðàñ÷åñîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà, çåâà âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíàÿ è ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé.
Ñóñòàâû: Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, öâåò êîæè íàä íèìè íå èçìåíåí, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Ïóëüñ 140 óä/ìèí., ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ: â IV ÌÐ íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ: â III ÌÐ ïî ÏÑË
Ëåâàÿ: âV ÌÐ íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ÑÊË
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.
ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. íà ïðàâîé ðóêå, 140/80 ìì.ðò.ñò. íà ëåâîé ðóêå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ×ÄÄ 19/ìèí, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.
Ïåðêóòîðíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
ÑÊË | VI ðåáðî | VI ðåáðî |
ÏÏË | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
ÑÏË | VIII-IX ðåáðî | VII-IX ðåáðî |
ÇÏË | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Àïïåòèò ñíèæåí. Äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñòóë ñâåòëî-êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé, 1 ðàç â 3 äíÿ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû: 5*7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííàÿ.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå íå èçìåíåíû. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà êîæíûõ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àñèììåòðèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö, ñãëàæåííîñòü ñêëàäîê (ëîáíûõ, íîñîãóáíûõ) íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèÿ àêòà ôîíàöèè è àêòà ãëîòàíèÿ íå âûÿâëåíî.Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî í¸áà è ÿçû÷êà â ïîêîå è ïðè ôîíàöèè ñðåäèííîå. Äåâèàöèÿ ÿçûêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà:
Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå ðåôëåêñû âûçûâàþòñÿ, æèâûå ñèììåòðè÷íûå.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ìî÷à ò¸ìíî-æ¸ëòîãî öâåòà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îðãàíû ÷óâñòâ: Çðåíèå õîðîøåå. Ýêçîôòàëüìà, íèñòàãìà, ñòðàáèçìà, äèïëîïèè, ïòîçà íåò. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû.
Âûäåëåíèé èç óõà íåò, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííîå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé
íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è.
àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà
ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà
ïîñåùåíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì
îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8, õîëèóðèÿ
Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò. íàðàñòàíèå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïîÿâëåíèå æåëòóõè, ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòà ëàáîðàíòîì ïîçâîëÿþò äóìàòü î âèðóñíîì ãåïàòèòå ñ ïàðýíòåðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è (Â, Ñ); òàêæå ïðèñóòñòâóþò äàííûå çà ðàçâèòåå ýíòåðàëüíûõ ãåïàòèòîâ, ÷òî íå äàåò âîçâîìîæíîñòè èõ îòðèöàòü.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ îò 29.04.13 ã.:
Ýðèòðîöèòû 4,8*1012/ë
Ãåìîãëîáèí 118 ã/ë
Ëåéêîöèòû 11*109/ë
Ýîçèíîôèëû 1%
Ï/ÿ íåéòðîôèëû 2%
Ñ/ÿ íåéòðîôèëû 32%
Ëèìôîöèòû 51%
Ìîíîöèòû 9%
ÑÎÝ 20 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
ÎÀÌ îò 27.04.13 ã.:
Öâåò íàñûùåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,043 ã/ìë
Áåëîê 0,095 ã/ë
Ãëþêîçà îòñóòñòâóåò
Ëåéêîöèòû 3-5 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû 0-1 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 4-7 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïî÷å÷íûé îòñóòñòâóåò
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå îòñóòñòâóþò
Öèëèíäðû çåðíèñòûå îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðñòåíóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.13 ã.:
Áèëèðóáèí îáùèé 348 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)
Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 170 ìêìîëü/ë (0-5,1)
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 13 Åä (0-4)
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 836 Å/ë (äî 306)
ÀÑÒ 720 Å/ë (äî 37)
ÀËÒ 750 Å/ë (äî 42)
ÏÒÈ 79%
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 29.04.13 ã.:
Áèëèðóáèí îáùèé 306 ìêìîëü/ë (8,5-20,5)
Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 147 ìêìîëü/ë (0-5,1)
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 923 Å/ë (äî 306)
ÀÑÒ 700 Å/ë (äî 37)
ÀËÒ 670 Å/ë (äî 42)
ÏÒÈ 62%
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÀËÒ, ÀÑÒ, ÙÔ
Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.:
Ãåï. À — HAV IgM (-) îòðèöàòåëüíûé
Ãåï. Ñ — ÍCV äèàïëþñ (-) îòðèöàòåëüíûé
Ãåï. Â — HBsAg (+) ïîëîæèòåëüíûé
Çàêëþ÷åíèå:Íàõîæäåíèå HBsAg ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîé: íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è
àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà
Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðîâåäåì äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó âèðóñíûì ãåïàòèòîì è æåëòóøíîé ôîðìîé ëåïòîñïèðîçà, òàê êàê ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, áîëåçíåííàÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, âûñîêàÿ áèëèðóáèíýìèÿ. Íî äëÿ ëåïòîñïèðîçà âàæíû äàííûå ýïèäèìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: êóïàíèå â çàãðÿçíåííûõ âîäîåìàõ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè ãäå-òî çà 30 äíåé äî çàáîëåâàíèÿ, ÷òî áîëüíàÿ îòðèöàåò. Ó íå¸ â ýïèäèìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì. Ðàçëè÷íû è ïðåäæåëòóøíûå ïåðèîäû. Ïðè ëåïòîñïèðîçå òîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âûðàæåíû ÿð÷å è èìåþò îñîáåííîñòè: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü, áîëüøóþ ñëàáîñòü; î÷åíü õàðàêòåðíî — ìèàëãèè, îñîáåííî èêðîíîæíûõ ìûøö; òåìïåðàòóðà äåðæèòñÿ âåñü ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, ïðè ýòîì ìîãóò âûÿâëÿåòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ïîëèìîðôíàÿ ñûïü, óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè ãåïàòèòå  èëè Ñ (è ó áîëüíîé), âûðàæåííîé ëèõîðàäêè ìîæåò íå áûòü, âûÿâëÿþòñÿ áîëåå àñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû ( óõóäøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, îáùàÿ ñëàáîñòü). Ñ âîçíèêíîâåíèåì æåëòóõè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåíüøàþòñÿ. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå  èëè Ñ, íàîáîðîò — óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ìû è âèäèì ó áîëüíîé. Íî ïðè ëåïòîñïèðîçå â æåëòóøíîì ïåðèîäå ìû ìîæåì âûÿâëÿòü ãåìîððàãèè è ïîðàæåíèå ïî÷åê (àíóðèþ, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðîòåèíóðèþ, àçîòýìèþ), ÷åãî ìû íå âèäèì ó áîëüíîé.  êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ïðè ãåïàòèòå âèðóñíîé ýòèîëîãèè âûÿâëÿåì ëåéêîïåíèþ, çàìåäëåíèå ÑÎÝ. Ïðè ëåïòîñïèðîçå â êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç è óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Î÷åíü âàæíû áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè: ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà ïðè ëåïòîñïèðîçå óìåðåííî ïîâûøåíà àêòèâíîñòü ÀëÀÒ è ÀñÀÒ, â îòëè÷èå îò ãåïàòèòà,ãäå ïîâûøåíèå áîëåå ðåçêîå. Ïðè ëåïòîñïèðîçå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôîòàçû. Ó áîëüíîé âûñîêàÿ àêòèâíîñòü ÀëÀÒ ïðè âûñîêîì óðîâíå áèëèðóáèíà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà ïîâûøåíà, ÷òî íå äàåò âîçìîæíîñòè îòëè÷èòü ëåïòîñïèðîç îò ãåïàòèòà. È, íàêîíåö, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ (áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ñåðîëîãè÷åñêèé) äàþò âûÿâëåíèå ó áîëüíîãî HBsAg, ÷òî ïîçâîëÿåò îêîí÷àòåëüíî ïîñòàâèòü äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà  è èñêëþ÷èòü ëåïòîñïèðîç.
Î÷åíü òðóäíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ó äàííîé áîëüíîé âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ, òàê êàê íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ïðèñóòñòâóåò æåëòóõà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî áèëèðóáèíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ çàáîëåâàíèé. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ íàðóøåíèåì ïàññàæà æåë÷è â êèøå÷íèê. Îíà ÷àùå îáóñëîâëåíà õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòðèêòóðîé áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, îïóõîëüþ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.  îòëè÷èè îò ãåïàòèòà äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå õàðàêòåðåí îñîáåííûé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî, íî äëÿ ãåïàòèòà õàðàêòåðíà öèêëè÷íîñòü (ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, æåëòóõà, ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè, ÷òî è âèäèì ó áîëüíîãî), äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè — ìåäëåííîå, ïðîãðåññèðóþùåå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Òàê ïðè ïîäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò æåëòîâàòî-çåëåíóþ îêðàñêó, à ïðè îáòóðèðóþùèõ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè îïóõîëÿõ — õàðàêòåðíûé çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè î÷åíü äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò ÷åðíîâàòî-áðîíçîâóþ îêðàñêó. Ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ öâåò êîæè æåëòûé ñ øàôðàíîâûì îòòåíêîì, ìåíÿåòñÿ òîëüêî åãî èíòåíñèâíîñòü. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ, õàðàêòåðíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, èíîãäà æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Áîëè æå ïðè ãåïàòèòå, åñëè âîçíèêàþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé, òÿíóùèé õàðàêòåð, èëè áîëüíîé ÷óâñòâóåò òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. À âîò ïðè îïóõîëÿõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Êîæíûé çóä ïðè ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõàõ âûðàæåí, ïðè ãåïàòèòàõ îí ìîæåò áûòü òîëüêî ïðè ÿâëåíèÿõ õîëåñòàçà, è íå âûðàæåí íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîé. Ïå÷åíü ïðè îáòóðàöèîííûõ æåëòóõàõ ÷àùå íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ è ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ó áîëüíîé îíà óâåëè÷èíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêàÿ — ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåïàòèòà. Òðàíñàìèíàçû ïîâûøåíû î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, à âîò àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû óâåëè÷åíà â íåñêîëüêî ðàç, áåëêîâî-îñàäî÷íûå ïðîáû íå èçìåíåíû. Ïðè ãåïàòèòàõ è ó áîëüíîãî íàîáîðîò. Ðåøàþùèìè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ýòèõ çàáîëåâàíèé áóäóò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè) è ñåðîëîãè÷åñêèå (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà è åãî èäåíòèôèêàöèè). Äàííûå çà ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè è íàõîæäåíèå HBsAg ïîçâîëÿåò îòâåðãíóòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ó äàííîãî áîëüíîãî.
Ó÷èòûâàÿ äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, æàëîáû áîëüíîé, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé äèàãíîç îñòðûé ãåïàòèò Â, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ñåðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Èåðñåíèîç. Çà ýòî çàáîëåâàíèå ìîæåò ãîâîðèòü ýïèä.àíàìíåç — íàëè÷èå äîìàøíèõ æèâîòíûõ, ìûøåé. À òàêæå íàëè÷èå ìåëêîòî÷å÷íîé ñûïè, õîòÿ ó áîëüíîé îíà íå âûðàæåíà. Îòñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èåðñåíèîçà: îñòðîãî íà÷àëî, ëèõîðàäêà, áîëè â æèâîòå, äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ðàññòðîéñòâ ñòóëà, óâåëè÷åíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Æåëòóõà ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íåïðîäîëæèòåëüíàÿ.
Äíåâíèê
8.05.13 Ò0 37 Ps 140 óä/ìèí ÀÄ 120/90 ìì ðò ñò | Æàëîáû íà æåëòóõó, äèñêîìôîðò â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Àïïåòèò ïîíèæåí. Ñîí õîðîøèé. Êîæíûå ïîêðîâû èêòåðè÷íûå, ñîõðàíÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñûïü. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷èòñÿ ñâîáîäíî, ìî÷à ò¸ìíî-æåëòîãî öâåòà. Ñòóë 1 ðàç, áåëîãî öâåòà, îôîðìëåííûé. | Íàçíà÷åíèÿ: Ðåæèì ïîñòåëüíûé Äèåòà 5À Îáèëüíîå ïèòüå — öèòðîãëþêîñîëàí, ãëþêîñîëàí, ðåãèäðîí. Sol. Glucosae 5%-500,0 ml â/â êàïåëüíî Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml â/â êàïåëüíî # Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml Sol. Papaverini 2%-2ml â/â êàïåëüíî |
Ýïèêðèç çàêëþ÷èòåëüíûé
Çûçàðîâà Èðàèäà Àíàòîëüåâíà, 47 ëåò
Ïîñòóïèëà 27.04.13 ã.
Äèàãíîç: îñòðûé ãåïàòèò Â, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
Äèàãíîç: Îñòðûé ãåïàòèò B, ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîé: íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, æåëòóøíûé öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çóä êîæè, êîæíûå âûñûïàíèÿ â âèäå ìåëêèõ êðîâîèçëèÿíèé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ äî 37Ñ, òåìíûé öâåò ìî÷è
àíàìíåçà áîëåçíè, êîòîðûå îòðàæàþò õàðàêòåðíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî àñòåíî-âåãåòàòèâíîìó òèïó ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà, ðàáîòàëàáîðàíòîì
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû èêòåðè÷íûå, ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, îðäèíàòû Êóðëîâà: 10,9,8.
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ: Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëåéêîöèòîç, ëèìôîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ñèíäðîì öèòîëèçà
Ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû îò 27.04.13 ã.: HBsAg (+)
Ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ:
Ðåæèì ïîñòåëüíûé
Äèåòà 5 ïî Ïåâçíåðó
Îáèëüíîå ïèòüå -ðåãèäðîí
Sol. Glucosae 5%-500,0 ml â/â êàïåëüíî â/â êàïåëüíî
Sol. Ac. Ascorbinici 5%-7,0 ml
#
Sol. Na chloridi 0,9%-500,0 ml â/â êàïåëüíî
Sol. Papaverini 2%-2ml â/â êàïåëüíî
 õîäå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå æåëòóøíîñòè. Áîëüíàÿ áóäåò âèïèñàíà ïî äîñòèæåíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé ðåìèññèè.
Ïðîãíîç ïî çàáîëåâàíèþ áëàãîïðèÿòíûé (ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå).
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé (ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ âîçìîæíî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè). Îñâîáîæäåíèå îò ðàáîòû íà 2 íåäåëè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñîáëþäåíèå äèåòû, èñêëþ÷åíèå àëêîãîëüñîäåðæàùèõ íàïèòêîâ, ãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå âûïèñêè.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîòèâîïîêàçàíû â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ (êðîìå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîãî àíàòîêñèíà è àíòèðàáè÷åñêîé âàêöèíû).
Äèñïàíñåðíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 6 ìåñÿöà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Ëîáçèí Þ.Â. Ó÷åáíîå ïîñîáèå ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì. — ÑÏÁ, 1993.
Ïîêðîâñêèé Â.È. Ðóêîâîäñòâî ïî ýïèäåìèîëîãèè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ì.: «Ìåäèöèíà», 2000.
Ìåòîäè÷åñêèå ïîñîáèÿ êàôåäðû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
