История болезни с диагнозом вирусный гепатит

Устранение острой или хронической инфекции HCV проводится в условиях амбулатории или стационара. Необходимость госпитализации определяется индивидуально, поскольку история болезни гепатита Су каждого пациента своя. Домашняя противовирусная терапия назначается в легких случаях. При наличии осложнений и тяжелых форм инфекции показано пребывание в стационаре.

Комбинированное лечение с применением интерферона и рибавирина часто начинают в больничных стенах. Это помогает оценить вирусологический ответ и реакцию организма на введение тяжелых препаратов. Новые средства прямого действия – софосбувир и даклатасвир – переносятся намного легче, поэтому зачастую применяются дома.

Ознакомление с историей болезни пациента, инфицированного вирусом HCV

В стационарное инфекционное отделение направлен больной, обратившийся к терапевту районной амбулатории с жалобами на плохое самочувствие. После первичной консультации врач предположил наличие вирусной инфекции – гепатита А, В, С или других патологий гепатобилиарной системы, и порекомендовал госпитализироваться, чтобы узнать причину недомогания.

После поступления в больницу мужчина предоставил личную информацию, которую сразу внесли в официальный документ. Остальные разделы, которые включены в историю болезни пациента с вирусным гепатитом С, заполнялись по ходу обследования и проведения других манипуляций.

Анамнез заболевания

Первые жалобы на снижение работоспособности, кожный зуд и дискомфорт справа появились в 2006 году. С этого момента считает, что не здоров. Предположительное место инфицирования – стоматология.

Эпидемиологический анамнез

Последние полгода город не покидал, контактов с домашними или дикими животными не имел. К услугам парикмахерских, тату и маникюрных салонов не прибегал.

Переливаний крови, уколов и хирургических манипуляций незадолго до ухудшения самочувствия не проводилось.

История жизни

Родился в 1961 году. Был первым ребенком в семье. Мать и отец – рабочие. В школу пошел вовремя. В физическом и психологическом плане не отставал от других ребят. Живет в нормальных бытовых условиях. Питание полноценное. Курит.

Серьезных заболеваний в амбулаторной карте не зафиксировано. В детстве часто сталкивался с респираторными инфекциями. Перенес ветрянку и язву двенадцатиперстной кишки. В 1982 году экстренно прооперирован по причине разрыва кишечника.

Сведения о членах семьи:

• мать страдает повышенным АД;
• отец предположительно здоров;
• о состоянии здоровья других родственников ничего не знает.

Индивидуальной непереносимости продуктов питания, препаратов и других веществ ранее не отмечалось. Вакцинацию по возрасту переносил хорошо.

Общие данные осмотра

Пациент мужчина средних лет. Рост 168 см, вес 65 кг. Информация, полученная после первичного осмотра:

• телосложение нормостеническое;
• кожа бледная, тургор тканей и влажность кожи в норме, покровы упругие, внешность соответствует возрастным особенностям;
• ногтевые пластины розовые, без дефектов;
• подкожно-жировая клетчатка без отклонений;
• волосы распределены равномерно.

Слизистые оболочки влажные и чистые, с легкой желтизной.

Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей, осанка и походка правильные, суставные сочленения подвижные и безболезненные. Мышечный тонус в норме, волокна расположены симметрично, развиты нормально.

Органы брюшной полости

Живот мягкий, пупок не выпячен. При надавливании на область ниже ребер справа отмечается болезненность. Особенности печени:

• структура гладкая;
• новообразования, бугристость не обнаружены;
• расположение верхней границы – 6 межреберье по срединно-ключичной линии;
• нижняя часть выходит из-под края реберной дуги на 3 см, причиняет дискомфорт при физическом воздействии;
• селезенка и желчный не прощупываются.

Неприятные ощущения в области кишечника и желудка при надавливании отсутствуют.

Результаты осмотра других органов:

1. Почки. Поколачивание по области поясницы безболезненное, визуальные отклонения отсутствуют. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание произвольное, не вызывает дискомфорта.
2. Сердце и сосуды. Давление 110/80. Пульс 76. Напряжение и наполнение соответствует норме.
3. ЦНС. Рефлексы сохранены, зрачки не расширены. Нарушений чувствительности не отмечено. При осмотре ведет себя адекватно, признаков депрессии и других психоневрологических отклонений нет.
4. Легкие. В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки. Последняя развита правильно и симметрично. Лопатки и ключицы расположены равномерно.

Предварительный диагноз

Собранная информация помогает заподозрить вирусный гепатит типа В или С. Диагноз подтверждают:

1. Данные анамнеза, зафиксировавшие медленное течение болезни.
2. Характерные симптомы – сильная утомляемость, болезненность в области правого подреберья.
3. Изменения со стороны внутренних органов – пальпируется увеличенный размер печени и селезенки, присутствует дискомфорт при надавливании.

План проведения исследований, отклонения от нормы

Лабораторные анализы проводят, чтобы обнаружить возбудителей инфекции, выявить признаки вирусного поражения, а также оценить состояние здоровья больного. В список планируемых диагностических мероприятий входит:

• развернутый анализ крови и мочи;
• биохимия;
• RW для обнаружения ВИЧ-инфекции;
• исследование кала на предмет глистных инвазий;
• коулограмма.

Для оценки морфологии внутренних органов планируется сделать ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). С целью выявления фиброза и его степени будет проведен фиброскан.

Следующий этап – это иммуноферментные тесты, такие как антитела к HCV, HBV,HAV, HEV, HDV. Эти анализы крови помогают выявить контакт с одним или несколькими возбудителями заболевания.

По результатам исследований, проведенных 13 и 14 ноября 2008 года, выявлены следующие отклонения:

1. Развернутый анализ крови. Лейкоциты снижены (3,8*109/л), остальные показатели в пределах нормы. Повторный забор биоматериала показал похожий результат.
2. Биохимический анализ крови. Незначительно повышены показатели АсАТ – 47 Ед/л,АлАТ – 41 Ед/л, BIL – 39,5 мкмоль/л, что характерно для вялотекущих поражений печени. Показатели повторного забора идентичны предыдущим.
3. Коулограмма. Уровень фибриногена и протромбиновый индекс в норме. Повторная диагностика не проводилась.
4. Анализ мочи и кал на глистов. Норма. Яйца гельминтов не обнаружены.
5. Серологические исследования. Anti-HCV положительный. Остальные отрицательные.
6. Анализ на ВИЧ. Отрицательный. Повторное RW подтвердило результат.

Проведенное УЗИ показало умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, увеличение селезенки.

Результаты дополнительного обследования методом ПЦР:

• РНК HCV качественный анализ – «обнаружено»;
• РНК HCV количественный 500 МЕ/мл;
• генотипирование ВГС – генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются.

Фиброскан отклонений не выявил. Результат F0 – 5,8 кПа.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями

Несмотря на результаты общего осмотра и обследования, требуется провести дополнительную диагностику, исключающую другие патологии, проявляющиеся сходной симптоматикой. К таковым относят:

1. Малярию. Для желтушной формы этого заболевания характерны лихорадочные состояния, снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ и ряд других признаков, отсутствующих в конкретном случае. Кроме того, больной утверждает, что незадолго до ухудшения самочувствия не посещал жаркие страны. Решающий аргумент – выявление в крови возбудителя ВГС.
2. Псевдотуберкулез. Клинические проявления – слабость, потеря аппетита, желтизна кожи и склер – характерны для многих заболеваний, однако при этой патологии температура зачастую превышает отметку 39°С. При ХВГС такое происходит редко. Также принимаются во внимание, слова больного, утверждающего, что правила личной гигиены он соблюдал, а самочувствие ухудшилось после недавнего визита к стоматологу.
3. Механическая желтуха. Для этих патологий характерно повышение билирубина, лейкоцитов и СОЭ в крови, при гепатите С отмечается лейкопения, а также нормальная или сниженная скорость оседания эритроцитов. Клиническая картина схожа с ВГС, однако кожный зуд и желтуха при закупорке желчевыводящих путей более выражены. Решающие дифференциальное исследование – УЗИ брюшной полости, не выявившее камней, опухолей, спаек и других причин механической желтухи.

Информация, подтверждающая диагноз

Окончательные выводы сделаны на основании собранных сведений. К таковым относится:

1. Клиника, присущая ВГС: ноющая боль в правом подреберье, легкая желтуха, недомогание;
2. Данные осмотра врачей узкого профиля: дискомфорт справа, увеличение размеров печени и селезенки, желтушность склер;
3. Результаты обследования: сниженное количество лейкоцитов, повышение печеночных трансаминаз, билирубина, морфологические изменения печеночной ткани, а также выявление возбудителя ВГС;
4. Исключение других заболеваний после проведения дифференциальной диагностики.

Окончательный диагноз – хронический вирусный гепатит С легкой степени тяжести.

Планируемые лечебные мероприятия

Пациенту рекомендовано дальнейшее стационарное лечение с палатным режимом. Список препаратов для перорального применения:

• Рибоксин 0,2 мг;
• Папаверин 0,04 мг;
• Аскорутин.

Применять по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дополнительно рекомендована 5% капельница с глюкозой 1 раз в сутки и диета №5 по Певзнеру.

Противовирусная терапия не назначается из-за низкой вирусной нагрузки и отсутствия возможности определить генотип.

Дневники

На протяжении курса лечения в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Самочувствие, зафиксированное лечащим врачом после осмотра:

1. 16.11.2008. Основные симптомы: сильная слабость, головная боль, дискомфорт справа под ребрами. Живот мягкий. Пульс 80, давление 110/80, тоны сердца ритмичные, ясные. Состояние печени: увеличена на 1–2 см, болезненна при надавливании. Шумов в легких нет.
2. 20.11.2008. Осталось легкое недомогание и дискомфорт в районе печени. Пульс – 76 ударов в мин. Давление 120/90. Шумы в легких и сердце не выслушиваются. Живот мягкий и безболезненный при надавливании.

Больной проходил лечение с 10.11.2008 по 24.11.2008.

Эпикриз

У людей с диагнозом «Гепатит С» история болезни по инфекционным болезням заканчивается подведением итогов. В медицинской терминологии это называется эпикриз. Из этого раздела впоследствии берут информацию для заполнения выписки.

Пациент поступил в стационарное отделение с жалобами на недомогание, тяжесть в правом подреберье и кожный зуд. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных анамнеза, результатов обследования:

• антитела к HCV суммарные – «+»;
• BIL 39,5 мкмоль/л – прямой 7,4 мкмоль/л; непрямой 32,1 мкмоль/л;
• АлАТ – 41 Ед/л, АсАТ – 47 Ед/л;
• РНК HCV качественный – «обнаружено»;
• РНК HCV количественный – 500 МЕ/мл;
• генотипирование ВГС, генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются;
• УЗИ брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной, увеличение селезенки.

Проведенное лечение: Рибоксин 0,2 мг (1х3), Аскорутин (1х3), Папаверин 0,04 (1х3), капельница с 5% раствором глюкозы.

За время, проведенное в стационаре, состояние больного улучшилось.

После выписки рекомендовано наблюдение за ВГС в динамике, чтобы в случае его активации начать противовирусную терапию.

Прогноз

В дальнейшем больному стоит следить за здоровьем печени и общим состоянием. Для этого рекомендуется продолжать диету №5, отказаться от алкоголя и других вредных привычек.

Раз в полгода нужно сдавать лабораторные анализы методом ПЦР, чтобы не пропустить рост вирусной нагрузки. При повышении показателей рекомендована консультация врача.

Реактивация вируса: возможные причины и последствия

Под этим термином понимают новую вспышку заболевания после выздоровления. Реактивацию вируса вызывает:

• прием некачественных препаратов, например последняя купленная упаковка оказалась контрафактной или испорченной;
• преждевременное прекращение терапии;
• ухудшение состояния печени;
• снижение иммунитета;
• нарушение рекомендаций доктора;
• инфекционные и онкологические заболевания.

На страницах медицинских интернет-сайтов выложено много историй пациентов с ВГС легкой, средней и тяжелой степени тяжести и похожие работы, например сведения из протоколов больных с острым или хроническим гепатитом В. Эта информация подходит для написания рефератов, курсовых и дипломов, полезна в ознакомительных целях для студентов-медиков и врачей. Люди без соответствующего образования не до конца понимают, что такое хронический вирусный гепатит С, история болезни и ее подпункты им непонятны, поэтому документ с подробным описанием медицинских манипуляций остается в больнице. На руки человеку выдают выписку.

Полезное видео про гепатит С