История болезни с кишечными инфекциями

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра инфекционных болезней

Курс детских инфекций

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациенка:,25.03.13г. р.

Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Куратор:

Витебск, 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.  ФИО:

2.  Пол: женский

3.  Дата рождения : 25.03.11 г.

4.  Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12

5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час

6. Кем направлена: ДОКБ

7. Куда направлена :ВОИКБ

8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.

9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.  АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2.  РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Эмоционально устойчива.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

Патологические рефлексы:

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Чувствительность

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 120 ударов в минуту. АД — 85/50 мм. рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ЖКТ

Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.

Печень, селезёнка

При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не увеличена.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рвота, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов),днных объективного осмотра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки) можно поставить предварительный диагноз: ротавирусный гастроэнтерит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  Общий анализ крови

2.  Общий анализ мочи

3.  Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)

4.  Копрограмма

5.  Исследование биологического материала методом ИФА

6.  Посев из зева и носа на микрофлору

7.  Кал на яйца глистов

8.  ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 27.02.13 г.

Эритроциты 3.88 х 10 12/л

Гемоглобин 110 г/л

Цветной показа

Тромбоциты 182х10 9/л

Лейкоциты 6,8 х10 9/л

Нейтрофилы :

Палочкоядерные 13 %

Сегментоядерные 12 %

Лимфоциты 71 %

Моноциты 4 %

СОЭ 6 мм/час

Общий анализ мочи 27.02.13 г.

·  цвет светло жёлтый

·  реакция кислая

·  удельный вес 1020

·  прозрачность полная

·  белок нет

·  сахар нет

Микроскопия осадка.

1.  Эпителиальные клетки

Ø  Плоские 0-1-2

2.  Лейкоциты 5-6-7

3.  Эритроциты 0

Кал на яйца глистов 24.02.13 г.

Яйца глистов, простейшие не обнаружены.

27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29

Na-138,5ммоль/л

K-2,69ммоль/л

CI – 102,3ммоль/л

24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:

Антиген ротавируса человеческого-положит.

24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.

24.02.13г. Копрограмма:

Лейк. 1-3 в поле зр.

Мыш. волокна-ед. в поле зр.

Раст. кл.-2-4 в поле зр.

Бактерии-+

23.02.13г. ЭКГ — Ритм синусовый, ЧСС — 105 уд. мин, регулярный.

Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко — вые экстрасистолы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ

-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в

-Трисоль 400,0 в/в

-Цефепим 200мг в 1пр. в/в

-Р-р Анальгина 5%-0,2

-Димедрол 0,8

-папаверин 0,2 в/в медленно

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

28.02.13г.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,

t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

1.03.13г.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,

t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.