История болезни женщины 50 лет с гепатитом
СПбГМА им И.И.Мечникова
Кафедра дерматовенерологии
Заведующий кафедрой д.м.н.профессор.С.И.Данилов
Преподаватель к.м.н. Т.В.Грибанова
История болезни
диагноз: Обширный псориаз ( женщина 51 год)
Куратор Станжевский Андрей
Студент 446 группы 4 курса
Лечебного факультета
Санкт-Петербург 1998
Паспортная часть
1. ФИО: x
2. Возраст: 51 год
3. Место работы: столовая номер 2 ,повар.
4. Место жительства : x
5. Время поступления в клинику: 10 марта 1998 года
6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз
Жалобы
Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с лета 1985 года ,когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение.
Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дермтовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого.
Анамнез жизни
Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально — бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году.
Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.
Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год.
Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет.
Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: благополучный.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ — инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С — Петербурга и Ленинградской области не выезжала.
Страховой анамнез
Больничный лист с 10 марта 1998.
Объективные данные
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,
Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.
АД 120 / 80.
При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы.
Слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Дерматологический статус
Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально — дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.
При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).
Дифференциальный диагноз
Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо — белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова.
При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато — белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда.
Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация — разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета.
В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Этиология, патогенез
Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями.
Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой.
Патоморфология
Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз.
При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров.
Индивидуальный план лечения
1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд.
2. Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен.
3. Витамины В6, В12, А, С.
4. Седативная терапия ( препараты брома, валерианы)
5. Физиотерапия и ПУВА терапия .
6. Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан).
7. Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом .
Библиография
1. Кафедральные лекции по кожным и венерическим болезням
2. Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина, 1995
3. Кожные и венерические болезни под ред. академика О.К. Шапошникова, М, Медицина, 1985г
4. М. Д. Машковский Лекарственные средства ,пособие для врачей, Харьков, издательство «Торсинг» 1997.
Источник
У каждого своя история болезни. Я расскажу свою, возможно, что-то кому-то будет интересно или она поможет кому-то не пугаться болезни.
В июне 2006 я пошёл в частный медицинский центр для комплексной проверки на ЗППП, просто для профилактики и спокойствия. В рамках этой проверки брали маркеры на гепатиты. Нашли маркеры гепатита С. Направили в муниципальную инфекционную больницу уже на детальный анализ.
Там я сделал (за деньги, т.к. это не подпадает под ОМС) полное ПЦР-исследование (шифр «Д»+ спектр С + РНК HCV), которое обнаружило РНК HCV в плазме крови. Генотип вируса гепатита — 1b, т.е. самый сложноподдающийся лечению. Все печёночные показатели (тимоловая проба, АЛТ, АСТ, общий билирубин TBIL, прямой билирубин DBIL) — всё было в норме.
Август 2006 года
Врач-инфекционист поставил официальный диагноз — хронический ВГС минимальной степени активности, репликативная фаза. Т.е. вирус не сильно бушует, но размножается. Так же поставили на официальный учёт в реестр больных гепатитом С.
Прописали:
- абдоминальное УЗИ;
- наблюдение инфекциониста;
- диета;
- поливитамины («алфавит» печёночный, иммунный)
- имунофан 1мл. в/м, 2 раза в неделю N10;
- амиксин, 0,125 30 таблеток по схеме: певрые 2 дня по 1 т. в день, затем по 1 т. через день — до 20 таблеток, последние 10 таблеток по 1 т. 2 раза в день 5 дней.
- гепабене (или аналогичный гепатопротектор).
- контроль печёночных показателей.
Как видно, общие вещи и простая иммуностимуляция, никакой «тяжелой артиллерии».
Сразу сделал УЗИ — всё было нормально с печенью.
Про диету напишу отдельно. Сюда же можно отнести полный отказ от алкоголя и табака. Я этим и так не злоупотреблял, а тут уж точно сразу всё бросил. Было легко, надо сказать. А через пару месяцев — даже клёво! Например, стал взбегать по лестнице, на которой раньше появлялась одышка. Стало воротить от перегара в транспорте и вони от покуривших людей. Обоняние и вкус усилились — стал получать больше удовольствия от еды. В самой еде, отказался от шоколада, жареного, свинины, жирного, острого, газировки. Но не слишком себя ущемлял. Допустим, 3% молоко пил спокойно, ел сдобу в меру. В общем, просто ограничение крайностей — а так ел всё, не только кашки на воде. Есть книжки с рецептами при заболеваниях печени (поглядите так же на блоге информацию о диете) — там довольно разнообразное меню, которое можно взять за основу. Но еда в диете — второстепенна. И я иногда по большому желанию отходил от диеты — раз в полгода ел свиной шашлык, или горький шоколад, например (тем более, что последний — вообще может быть даже полезен). Главное — полный отказ от алкоголя, разных химических напитков и крайностей в еде.
Что принимал помимо прописанного:
- обычный желчегонный сбор из аптеки как написано на упаковке;
- мумиё;
- свекольный сок 3 курса в год по 10 дней. В соковыжималке делал грамм 100 сока и пил. Иногда разбавляя противный вкус яблочным или морковным соком.
- отвар овса.
Сдавал раз в полгода общие анализы крови в районной поликлинике. Иногда что-то скакало — альбумин, или билирубин. Но терапевт ничего в этой связи не говорил делать — я и не делал. Может быть, зря.
Ноябрь 2008 года
Решил сходить к инфекционисту ещё раз. Пора бы, а то так халявно относиться к здоровью нельзя. Надо посещать врача хотя бы раз в год, а не в два с половиной. Перед визитом к врачу сделал в районной поликлинике УЗИ внутренних органов — было нормально, но нашли холецистит. Так же сделал перед походом ПЦР-исследование и общий анализ крови. А вот тут интересная вещь! Я анализ на HCV сдал, но его потеряли, врачу принесли только печёночные показатели. Соответственно, врач не знала, что должен быть ПЦР-анализ, а я думал, что он у неё. Все забыли про это ПЦР. Следите дальше. ????
После приёма врач написала:
Диагноз: хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности.
Рекомендации:
- наблюдение инфекциониста;
- диета;
- поливитамины;
- желчегонные травы;
- хофитол 2т. 2 раза в день — 10 дней;
- имунофан 1мл. в/м, 2 раза в неделю N10;
- гепатопротекторы (гепабене и т.д.).
- повторное ПЦР-исследование.
Ну, я чё. Сказали, опять ПЦР сдать — сдал. А там — РНК HCV в плазме крови — «отрицательно». ???? Пришёл к врачу, а она ещё и нашла те анализы, что я сдавал месяцем ранее и которые мы оба потеряли. И там тоже было «отрицательно»! Врач поздравила, сказала, что повезло — об излечении, конечно, речи нет, это не возможно пока. Но вирус на столько уступил, что даже не обнаруживается анализом. Это очень хорошо.
Порекомендовала раз в пару лет делать анализ ПЦР, контролировать печень анализами и УЗИ. Не бросать диету, не возвращаться к вредным привычкам.
Июль 2013
Сдал повторно спектр С — РНК вируса не обнаружена. УЗИ печени показывает, что всё в норме. Сказали жить дальше в том же ритме — через пару лет повторить проверки.
В общем, повезло. Болезнь напугала, но всерьёз за меня не взялась, затаилась. Надеюсь, так и будет в дальнейшем — пусть себе сидит и не вылазит пока не появится 100% лечение. Продолжаю соблюдать диету (хоть и с чуть большими послаблениями), держу отказ от вредных привычек. Периодически устраиваю себе курсы приёма желчегонных трав, отвара овса, свекольного сока, гепатопротекторов (гепабене, урдокса). На 2015 наметил повторные анализы.
Источник
Посмотреть видео по теме Истории болезни
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра
инфекционных болезней
Зав.
кафедрой:
проф.
Сологуб Т.В.
Преподаватель:
асс.
Кивисеп Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Бельский Виктор Александрович
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор:
студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время
курации:
28.04.-30.04.97
г.
Санкт-Петербург, 1997
Паспортная
часть:
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.
Возраст:
22 года.
Место
жительства: г.Пушкин.
Место
работы, должность: студент.
Дата
поступления: 26.04.97 г.
Диагноз,
с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный
гепатит”.
Клинический
диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы:
на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Анамнез болезни.
Считает
себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал
аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение
4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г.
потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г.
больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г.
обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу
направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время
пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический
анамнез.
При
опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного
нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые
условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее,
полноценное.
Летом
выезжал в Архангельскую область.
За
последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.
Иммунологический
анамнез:
Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в
1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с
раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов,
поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые
условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного
типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные
привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не
употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные
заболевания:
В 1980г.
была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г.
аппендэктомия.
Семейный
анамнез:
женат,
имеет дочь.
Аллергологический
анамнез:
Аллергических
реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических
заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального
обследования:
День
болезни: 15.
День
пребывания в стационаре: 5
Температура
тела: 36,90С
Общее
состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно
желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь,
герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические
лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус
хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в
полном объеме, безболезненное.
Система
органов кровообращения.
При
осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не
изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен.
При
пальпации области сердца верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.
Границы
относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края
грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра
между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница
сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация:
тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное
давление — 120/80 мм рт.ст.
Система
органов дыхания.
Грудная
клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота
дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание
носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены,
розового цвета.
Фонация
не нарушена.
Топографическая
перкуссия:
Нижняя
граница легких:
справа | слева | |
lin. parasternalis | верхний | — |
lin. medioclavicularis | нижний | — |
lin. axillaris anterir | VII | VII |
lin. axillaris media | VIII | IX |
lin. axillaris posterior | IX | IX |
lin. scapularis | X ребро | X ребро |
lin. paravertebralis | остистый | |
Верхняя
граница: спереди:
справа и
слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на
уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная
подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная
перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный
звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких
выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система
органов пищеварения.
Аппетит
хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние
зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание
свободное.
Живот
правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации
живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При
глубокой пальпации:
· в левой
подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической
консистенции сигмовидная кишка;
· слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка
урчит;
· поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул
регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень:
размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный,
безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье —
отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.
Селезенка
не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX
и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.
Мочеполовая
система.
При
осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по
поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы
отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На
основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить
предварительный диагноз:
Вирусный
гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные
данные.
Анализ
мочи от 26.04.97г.
Цвет —
насыщенно желтый
Удельный
вес — 1020
Реакция —
кислая
Билирубин
— 1
Уробилин
— 1
Клинический
анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты
— 5 х 1012 л
Гемоглобин
— 159 г л
Цветной
показатель — 0,95
Лейкоциты
— 5 х 109 л
Нейтрофилы:
—
палочкоядерные — 7%
-сегментноядерные
— 41%
Лимфоциты
— 49%
Моноциты
— 3%
СОЭ — 5
мм ч
Биохимический
анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин
общий — 71
АЛТ —
3982 нмоль л
тимоловая
проба — 12,4
сулемовая
проба — 1,4
ИФА (+)
Гепатит А — HAV IgM
Реакция
Вассермана — отрицательная.
Ф — 50 —
отрицательная.
Анализ
кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на
боли в правом подреберье, слабость.
Состояние
средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер
и кожных покровов.
Живот
мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура
тела 36,8 С
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-при
болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
—
витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб
нет.
Состояние
средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных
покровов. Сон спокойный).
Живот
мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.
Лечение:
— режим
постельный;
— диета №
5
—
обильное питье минеральной воды
—
внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
—
витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с
лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
Диф.диагностика | ||
Критерии | Вирусный | Лептоспироз |
И.П | 40-50 | от 4 до |
Начало | в | заболевание |
Жалобы. | головная | резкая |
Кожные | умеренная | легкая |
Органы | Печень | умеренное |
Биохимические | билирубин | Билирубин |
Диф.диагностика | ||
Критерии. | Вирусный | Псевдотуберкулез. |
И.П. | 40-50 | от 3 до |
Начало | в | температура |
Жалобы | головная | слабость, |
Кожные покровы | умеренная | отечность |
Органы | Печень | увеличение |
Биохимические | билирубин | билирубин |
Окончательный диагноз.
На
основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье,
потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного
периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями
интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие
больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная
желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного
обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1)
ставим окончательный диагноз:
“Вирусный
гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения:
нет
Сопутствующие
заболевания: нет.
Прогноз и
его обоснование.
В данном случае
благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих
заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После
выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо
наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Эпикриз:
Больной
Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй
день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический
диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M
подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ
— 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести,
без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня
болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена
на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли
симптомы интоксикации.
Помимо
базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
*
Sol. Natrii
chloridi 0,9% — 500,0
*
Sol.
Papaverini 2% — 2,0
*
Sol. Hemodesi
200,0
Больной
нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1.
“Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2.
“Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3.
Конспекты лекций и практических занятий.
Источник
