История вирусный гепатит в средней степени тяжести

Паспортная часть

ФИО: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx.
Пол: женский
Возраст: 33 года
День/месяц/год рождения: 25/11/1969 года;
Дата поступления в клинику: 26.03.2002
Домашний адрес: город Ххххххххх, ул Хххххххххх, д ХХ, кв ХХ
Дом. тел.: нет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: вирусный гепатит неуточненной этиологии средней степени тяжести, желтушный период
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадия

Жалобы при поступлении.

Поступила с жалобами на

• слабость, разбитость
• небольшие головные боли давящего характера,
• ощущение жара во всем теле (температуру не измеряла),
• небольшую тошноту без рвоты, сухость во рту,
• кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд,
• мочи и кала.

Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой и эндокринной систем не предъявляет.

Анамнез болезни.

Настоящее заболевание началось постепенно с 20.03.2002. Появилась слабость, разбитость, небольшое головокружение и головная боль. Поскольку похожие симптомы у больной появлялись во время эпизодов повышения давления (давление больная не измеряла, рабочее давление не знает, гипотензивные препараты не применяет).24.03.2002 (воскресенье) к вечеру появилось ощущение жара во всем теле (температуру не измеряла), небольшая тошнота без рвоты, сухость во рту, кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд. Больная отметила, что кал приобрел светло-коричневую окраску, а моча потемнела (цвет пива).
25.03.2002 обратилась к врачу в Тесовскую районную поликлинику, была направлена на госпитализацию в НИБ.

Анамнез жизни.

Родилась в 1969 году в деревне Залеево Тесовского района. Возраст родителей больной при ее рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Была единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в частном доме. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями болела редко (примерно 1 раз в год). В 1997 году родители больной погибли в автокатастрофе, воспитывалась бабушкой.

Закончила 8 классов общеобразовательной школы. Работала в колхозе на сельскохозяйственных работах. С 1996 по 2001 год находилась в местах заключения в Смоленске (освободилась 11 октября 2001 года). В настоящий момент не работает.

Семейный анамнез.
Живет одна. Дети — две дочери 13 и 15 лет, в Детском доме. Лишена родительских прав.

Материально-бытовые условия.
Проживает в частном доме. Воду берет в колодце, расположенном во дворе дома. Туалет находится на улице. Санитарное состояние дома удовлетворительное (со слов пациентки). Материально обеспечена неудовлетворительно. Не работает.

Прививки:
Прививки произведены по возрасту:

• БЦЖ в роддоме,
• в 3 мес АКДС + ОПВ,
• в 4 мес АКДС + ОПВ,
• в 5 мес АКДС + ОПВ,
• в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 18 мес АКДС + ОПВ,
• в 24 мес ОПВ,
• в 6 л АДС-М + ОПВ + вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 11 лет АД-М,
• в 16 лет АДС-М,
• в 26 лет АДС-М.

Перенесенные заболевания.

• Перенесла ветряную оспу в возрасте 9 лет.
• Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной).
• Во время пребывания в местах заключения на коже голеней были трофические язвы (причиной возникновения трофических язв больная считает плохие питание и санитарно-гигиенические условия, проводимое лечение — мазевые повязки, назначенные врачом, названия мазей больная не знает)
• С 1996 года отмечает периодическое (1 — 2 раза в месяц) повышение артериального давления (свое рабочее давление больная не знает, до каких цифр повышается давление — не знает). Периоды повышения артериального давления проявляются головными болями, слабостью, разбитостью. О том, что вышеперечисленные симптомы являются следствием повышения артериального давления больной сообщил тюремный врач. Гипотензивной терапии больная не получает.
• простудные заболевания 1 раз в 2 — 3 года

Аллергологический анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

Гинекологический анамнез.
Менструальный цикл 28 дней, месячные регулярные, безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней.
3 беременности: роды в 1986 и 1988 годах (во время беременности — небольшая протеинурия), 1 аборт в 1995 году.

Наследственный анамнез:
Родители погибли в автокатастрофе в 1997 году (не болели).
Бабушка умерла в 75 лет от инфаркта миокарда, болела гипертонической болезнью (с какого возраста — больная не помнит).
Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний отрицает.

Эпидемиологический анамнез:
Причиной настоящего заболевания считает употребление сырой колодезной воды.
Гемотрансфузии не проводились (со слов больной). Аборт в 1995 году.
На коже предплечий следы от наколок, со слов больной сделаны в период нахождения в местах заключения.
Половой партнер вышел из мест заключения в феврале 2002 года, со слов больной, здоров.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний отрицает.
Контакт с инфекционными больными, в том числе, вирусным гепатитом, отрицает.

Вредные привычки.
Не курит. Месяц назад прошла курс лечения от алкоголизма, в настоящее время алкоголь не употребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Страховой анамнез.
Не работает.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

Общее состояние больной средней степени тяжести.
Температура 36,6о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический.

Рост 168см, вес 63 кг.
Индекс массы тела:
масса тела (кг) / [(рост (см)]2
63 / 1,682 = 22,3
Масса тела является нормальной.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век, косоглазия нет.
Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные. Язык обложен желтоватым налетом с отпечатками зубов по краям. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.
На коже голеней определяются следы от трофических язв. На коже голеней, бедер, предплечий следы от расчесов. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 140/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), высокий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье по среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Акцент 2 тона на аорте. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, сухие, потрескавшиеся. Изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена желтым налетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, гиперемированы. Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:

Осмотр.
Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается.
Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско.
не проводилась в виду болезненности пальпации в области правого подреберья

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 9 см — 5 см — 5 см.

Исследование селезенки.
При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см — 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Глазные симптомы отрицательны.
В позе Ромберга устойчива. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.
Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируется перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз.

• На основании жалоб больной на слабость, разбитость, головные боли давящего характера, ощущение жара, тошноту, сухость во рту, кожных покровов и слизистых оболочек, кожный зуд, мочи и кала;
• на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось 6 дней назад со слабости, разбитости, потом присоединились ощущение жара, тошнота, иктеричность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, изменение цвета мочи и кала;
• на основании анамнеза жизни, из которого известно, что больная употребляла сырую колодезную воду (возможный источник заражения для гепатита А), вела асоциальный образ жизни, ей были сделаны наколки, в 1995 году был сделан аборт (возможные источники заражения для гепатита В)
• на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и слизистые иктеричные, на коже голеней, бедер и предплечий следы от расчесов, язык обложен белым налетом у корня с отпечатками зубов по краям, болезненность при пальпации в правом подреберье, —
  можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
  вирусный гепатит неясной этиологии, средней степени тяжести, желтушный период.

• На основании данных анамнеза жизни, из которого известно, что у больной отмечались периоды повышения артериального давления, о чем ей сообщил тюремный врач, что ее бабушка болела гипертонической болезнью,
• на основании объективного исследования: АД 140/80 м рт. ст., акцент второго тона на аорте, расширение границ сердца влево, определяемое перкуторно —
  можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
  гипертоническая болезнь (для определения степени тяжести заболевания должно быть проведено определение давления в динамике).

План обследования.

1. Общеклинические:
   • общий анализ крови (с определением числа тромбоцитов),
   • общий анализ мочи,
   • анализ крови на яйца глист,
   • ФЛГ,
2. Исследования на ВИЧ и сифилис:
3. Специальные исследования:
   • билирубин общий, непрямой
   • холестерин и бета-липопротеиды сыворотки крови
   • АЛТ, АСТ,
   • тимоловая и сулемовая пробы
   • HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-HBe
   • HCAg, анти-HCV
   • протромбиновый индекс, содержание тромбоцитов
   • время рекальцификации

План лечения.

1. Режим — полупостельный, соблюдение гигиены кожи и полости рта: протирание кожи раствором уксуса (1:2), горячий душ на ночь, контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью дефекации, при его задержке (сорбит и магния сульфат на ночь — они способствуют желчеотделению)
2. Диета № 5: механически и химически щадящая.
   • разрешаются вареные, запеченные и тушеные блюда;
   • запрещаются — соленые, острые и жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, свинина, консервы и тугоплавкие жиры;
   • количество принимаемой свободной жидкости увеличивают до 1,5 — 2 литров в сутки: некрепкий чай, соки, отвар шиповника (запрещаются напитки, содержащие алкоголь).
   • пищу принимают дробно — 4 — 5 раз/сутки)
3. Медикаментозное:
   • Противовирусные препараты не показаны до установления природы вирусного гепатита
   • Комплекс витаминов, особенно витамин С + рутин (аскорутин по 1 таб. 3 раза в день), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гепатофальк).
   • Энтеросорбенты: микрокристаллическая целлюлоза, полифепан (на ночь через 2 — 3 часа после последнего приема пищи или лекарств, иначе разовьется синдром «обкрадывания»).
   • Ферментные препараты: панкреатин, креон, мезим-форте, фестал, энзистал, панзинорм — во время или после приема пищи.
   • Инфузионно-детоксикационная терапия: 5% глюкоза + инсулин (1ЕД на 1 г глюкозы), гемодез, при резком снижении аппетита 10 — 20% растворы глюкозы + инсулин + 10 — 20 мл панангина + калия хлорид (50 мл 3% раствора на 400 мл глюкозы).
   • При продолжительной постгепатитной гипербилирубинемии — производные желчных кислот (урсофальк, уросан).
   • При развитии холестатического синдрома — витамины А и Е, адсорбенты желчных кислот (холестирамин), производные желчных кислот; желчегонные средства показаны при появлении признаков отхождения желчи.

Шигина Ю.В.

Источник: www.gradusnik.ru