История возникновения вирусного гепатита в
Андрей ЛЕКМАНОВ,
профессор
Как он был открыт
Первое сообщение об эпидемии желтухи,
которую сейчас называют гепатитом В, в
медицинской литературе появилось в Германии в 1855
г. Заболели 191 из 1289 докеров города– Бремена
через два–восемь месяцев после проведения им
противооспенной прививки. Та вакцина содержала
человеческую лимфу. Это было первое достоверное
описание заболевания, которое впоследствии
стало называться «сывороточным гепатитом».
В первой половине ХХ в. наблюдалось несколько
вспышек сывороточного гепатита. Они возникали у
различных больных после переливания крови,
применения плазмы человеческой крови для
профилактики кори и паротита, а также в клиниках
для больных сахарным диабетом и венерическими
болезнями.
Долгое время все гепатиты считались единым
заболеванием. Симптомы острого инфекционного
воспаления печени проявляются прежде всего
желтухой – кожа и видимые слизистые больного
окрашиваются в желтый цвет.
Лишь в 60-х годах прошлого века были получены
данные о существовании различий между
возбудителями инфекционного и сывороточного
гепатитов. Было установлено, что инфекция,
вызванная одним агентом гепатита, не приводит к
развитию иммунитета против другого агента. Иначе
говоря, если человек переболел инфекционным
гепатитом, он потом может заразиться
сывороточным гепатитом и наоборот.
В 1973 г. Комитет ВОЗ по вирусным гепатитам
упорядочил названия этих болезней. Гепатитом А
он назвал инфекционный гепатит, известный у нас в
стране как болезнь Боткина. Эта болезнь является
типичной «болезнью грязных рук», то есть
передается от больного к другому человеку через
непосредственный контакт, как, например,
дизентерия. Гепатитом В был назван сывороточный
гепатит, который передается другими путями.
С этого времени было проведено множество
исследований по идентификации вируса гепатита В.
По разным оценкам, от трехсот до четырехсот
миллионов людей являются хроническими
носителями вируса гепатита В, а число
смертельных исходов от этой болезни достигает 250
тысяч человек в год.
Распространенность
Вирус гепатита В передается в основном
через кровь и при половом контакте. Значит, его
носитель не опасен для окружающих, потому что не
может их заразить через «грязные руки» или
воздушно-капельным путем. Повышенный риск
заразиться есть у тех людей, кто имеет постоянный
контакт с человеческой кровью: прежде всего у
персонала операционных и кабинетов переливания
крови. У нас в стране многие хирурги и
анестезиологи-реаниматологи, имеющие
значительный стаж работы, являются носителями
этого вируса.
Гепатит В по-разному распространен в различных
регионах земного шара. Наибольшее число
носителей выявлено в развивающихся странах: в
Азии – 220 миллионов хронических носителей, в
Африке – 49,5 миллиона, на Ближнем Востоке – 7,6
миллиона, в Латинской Америке – 6,6 миллиона, в
Океании – 0,6 миллиона. В некоторых сообществах
количество носителей гепатита В достигает 45% (у
эскимосов Аляски) и даже 85% (у аборигенов
Австралии).
В странах Юго-Восточной Европы и в Центральной и
Южной Америке регистрируется промежуточная
распространенность носительства. Там обычно
инфицируются взрослые люди.
Низкая распространенность носительства
отмечается в государствах с высоким уровнем
жизни – Канаде, США, большинстве стран Западной
Европы, за исключением Средиземноморского
региона. Инфицирование происходит обычно среди
взрослых: при сексуальном контакте,
использовании наркоманами общих игл, в группах
риска…
В России эпидемиологическая ситуация по
вирусному гепатиту В неблагополучная. В СССР
общее число хронических носителей достигало
пятнадцати-семнадцати миллионов человек.
Уровень зараженности в различных регионах
страны варьировался, составляя в Москве,
Белоруссии, Прибалтике 4–5%, в Узбекистане –
более 10%, в Молдавии – 15–20%.
Сейчас количество носителей в России превышает
пять миллионов человек. Заболеваемость
гепатитом В в нашей стране выросла за последние
годы с 18,1 на 100 тысяч в 1992 году до 42,3 на 100 тысяч
жителей в 2000 году. В 2001 году заболеваемость
несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тысяч.
Рост заболеваемости отмечается прежде всего
среди лиц в возрасте от пятнадцати до тридцати
лет, составляющих около 90% от общего числа
больных гепатитом. В 1999 году половым путем
заразилось 51,5%, при внутривенном введении
наркотиков – 30,1% заболевших. Но до 10% случаев
гепатита В связано с заражением в больницах и
поликлиниках.
Острый гепатит В не всегда протекает с
выраженными клиническими симптомами (желтуха,
недомогание, температура и так далее). Часто при
этой болезни типичных симптомов нет, так что
исследователи полагают, что подлинное число
случаев первичной острой инфекции более чем в
десять раз превышает официальные показатели
заболеваемости.
Пути передачи
Человек заражается только от человека.
Кровь и ее продукты являются наиболее
распространенными источниками вируса гепатита
В. Однако антиген вируса обнаруживается также в
слюне, сперме, грудном молоке, моче, желчи, поте,
слезах, вагинальном секрете, спинно-мозговой
жидкости. И хотя в экспериментальных работах
доказано, что заражают только сыворотка крови,
слюна и сперма, следует принимать во внимание
потенциальную возможность передачи вируса через
все биологические жидкости человека,
инфицированного вирусом гепатита В.
Наиболее важные пути передачи – контакт между
кровью или слюной и слизистыми оболочками. Вирус
может попадать при внутривенном введении
препаратов крови, при подключении искусственной
почки, при татуировке, прокалывании ушей,
иглотерапии, использовании общих игл или
случайных уколах (например у медицинского
персонала), а также при контакте инфицированного
материала с открытыми раневыми поверхностями
или слизистой оболочкой глаза. Вирус гепатита В
достаточно стабилен во внешней среде, поэтому
его передача может происходить при
использовании инфицированных зубных щеток,
игрушек, детских бутылочек, столовых приборов,
бритв, больничного инструментария,
лабораторного оборудования.
К группам высокого риска принадлежат наркоманы,
вводящие наркотики внутривенно, больные,
регулярно получающие переливание препаратов
крови, сотрудники лабораторий или медицинский
персонал, контактирующие с кровью, а также
гомосексуалисты и лица с беспорядочными
половыми контактами. Высокая распространенность
этого заболевания отмечается в учреждениях для
умственно отсталых детей, что обусловлено
скученностью и плохо развитыми гигиеническими
навыками.
В Москве эта болезнь часто выявляется у детей,
больных сахарным диабетом, хроническими
болезнями легких, бронхиальной астмой,
хроническим пиелонефритом, геофилией (более 85%), а
также у детей из интернатов (25%).
Интенсивная передача инфекции обычно
регистрируется в семье хронического носителя.
При изучении распространенности этой инфекции в
московских семьях детей с хроническим гепатитом
зараженными оказались 18,2% матерей и 32,4% отцов.
Следует различать носительство антигена и
хронический гепатит В. Установлено, что у 2–10%
взрослых людей, которые были инфицированы
гепатитом В, в последующем развивается
хроническое течение этой болезни. Вероятность
развития хронического носительства значительно
возрастает при инфицировании во время родов, а
также в грудном и раннем детском возрасте. Ранний
возраст – один из наиболее важных факторов,
предрасполагающих к хронизации гепатита В. При
инфицировании на первом году жизни частота
хронизации достигает 70–90%, в два-три года – 40–70%,
в четыре-шесть лет – 10–40%, а у детей старше семи
лет – 6–10%, то есть как у взрослых. Среди
инфицированных новорожденных хроническими
носителями становятся 98%.
Передача вируса гепатита В от ребенка к ребенку
(это называется горизонтальной передачей) во
многих случаях является причиной развития
хронической инфекции. Полагают, что при этом
имеет значение тесный контакт во время игр при
наличии кожных повреждений – расчесов, ссадин…
Передача вируса гепатита В от матери к ребенку
(вертикальная передача) представляет наиболее
важный механизм развития хронического
носительства. Частота такой передачи варьирует
среди различных этнических групп и в различных
странах. Передача редко происходит среди белых
женщин (менее, чем в 10% случаев), но часто среди
женщин азиатского происхождения (в 40–50% случаев).
Женщины, заболевшие острым гепатитом В на
поздних сроках беременности, в 30–60% случаев
инфицируют новорожденных. Если же женщина
заболеет гепатитом В в первом-втором триместре
беременности (в первые шесть месяцев), передача
происходит менее, чем в 10% случаев.
Хроническое течение
Хронический гепатит В – это
воспаление печени, вызванное постоянным
наличием вируса гепатита. Как правило, у больных
детей с хроническим гепатитом В процесс
развивается скрыто, начальные симптомы острого
гепатита не обнаруживаются. Цирроз печени у
детей развивается редко – лишь в 3,5% случаев. У
остальных наблюдается воспаление печени. Обычно
активный процесс длится четыре года, а затем у
большинства отмечается длительная и стойкая
ремиссия.
Лечится хронический гепатит В в течение
длительного времени двумя основными препаратами
– интерферон-альфа и ламивудин.
Вакцино-профилактика
Создание эффективной и безопасной
вакцины против гепатита В явилось значительным
достижением мировой медицины. Вакцинация против
гепатита В предотвращает также инфицирование и
вирусом гепатита D.
В 1998 году Группа советников Европейского бюро
ВОЗ определила этапы борьбы с гепатитом В.
К 2002 году все страны с распространенностью
носительства в популяции 2% и выше должны привить
всех грудных детей, а к 2005 году все страны должны
достичь 90% охвата тремя прививками против
гепатита В тех групп, которые подлежат
вакцинации.
В Российском календаре прививок предусмотрены
две схемы вакцинации детей первого года жизни. По
первой схеме новорожденных прививают против
гепатита В три раза: в возрасте четырех-пяти
месяцев, пяти-шести месяцев и в двенадцать
месяцев. Для новорожденных высоких групп риска
(от матерей – носителей антигена и из регионов с
частотой носительства более 5%) вакцинация
проводится по второй схеме: в первые двенадцать
часов после рождения и затем в возрасте одного и
пяти-шести месяцев. Старшие дети и взрослые
прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев.
Вакцины против гепатита В высокоэффективны,
после их трехкратного введения антитела
образуются у 95–99% привитых и защищают их восемь
лет. Наблюдение за лицами, получившими
противовирусную вакцину Энджерикс В, показало,
что антитела к антигену сохраняются до
двенадцати лет и более, причем концентрация их
остается на высоком уровне.
Иммунизация против гепатита В эффективно
снижает уровень носительства и
распространенность инфекции, а также частоту
развития рака печени у взрослых и детей. В
большинстве стран мира распространенность
хронической инфекции существенно снизится в XXI
веке после проведения обязательной вакцинации.
Эффективность иммунизации против гепатита В
грудных детей можно продемонстрировать на
примере страны, где прививки делают уже много
лет. В одном из регионов Италии заболеваемость
гепатитом В в 1987 г. составляла 63 случая на 100 тысяч
человек. После вакцинации всех новорожденных
через пять лет она снизилась до одного на сто
тысяч, а позднее исчезла на этой территории.
В Российской Федерации с учетом высокой
распространенности вируса гепатита В и в связи с
тем, что распространен он среди молодых людей,
которые употребляют наркотики внутривенно,
вакцинировать важно не только грудных детей, но и
подростков одиннадцати–семнадцати лет.
Пока сделать это непросто, так как у регионов нет
денег на покупку вакцины.
В конце 1989 года на конференции ВОЗ в Женеве было
высказано твердое намерение ликвидировать
гепатит В в мире к 2010 году. Но для этого нужна
массовая вакцинация.
Источник
1 октября традиционно отмечается как Всемирный день борьбы с гепатитом. Исследованиями вирусных гепатитов занимаются и в ГНЦ ВБ «Вектор».
Вирусные гепатиты человека – класс инфекционных заболеваний печени,
которые вызываются рядом самостоятельных инфекционных агентов с весьма
разнообразными характеристиками. Эти агенты отличаются друг от друга по типу и
виду вирусной частицы и её генетического материала, механизму заражения и путям
передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и
исходам, вероятности перехода в хроническую форму и раковые заболевания,
способам лабораторной диагностики. Объединяющим началом является тяжёлое
поражение печени.
История открытия
Открытие Б.Бламбергом в 1963 г. «австралийского антигена», удостоенное
впоследствии Нобелевской премии, было первым в цепи блестящих исследований,
доказавших вирусную природу гепатитов. К настоящему времени идентифицированы и
детально охарактеризованы несколько разновидностей вирусов: вирус гепатита В (ВГВ)
был выявлен Д.Дейном в крови и клетках печени больного в 1970, вирусная природа
гепатита А была доказана в 1973, вирус гепатита дельта открыт в 1977, вирус
гепатита Е (ВГЕ) получил «самостоятельность» в 1983 г. после опыта выдающегося
российского учёного М.С.Балаяна с самозаражением, и, наконец, в 1989 году был
идентифицирован вирус гепатита С (ВГС).
Около 90% всех случаев вирусных гепатитов вызываются именно этими вирусами,
тогда как для остальных 10% вызывающие их агенты остаются неустановленными.
Страшные факты
Заболеваемость вирусными гепатитами по своим масштабам и последствиям носит
беспрецедентный характер: по данным ВОЗ только ВГВ в мире инфицировано около 2
млрд. чел., хроническая форма выявлена у 350 млн. чел., а в списке причин
смертности ВГВ занимает 10 место в мире, унося ежегодно 1,2 млн. человеческих
жизней, будучи вторым, после табакокурения, фактором, вызывающим рак. До 70%
инфекций ВГВ протекает бессимптомно. Уровень хронизации у взрослого населения
составляет 10-20%, но при внутриутробной инфекции он возрастает до 90%. В России
число больных вирусным гепатитом В составляет 4-8 млн. чел.
ВГС, так называемый «ласковый убийца», проник в человеческую популяцию около
300 лет назад. Заболевание имеет очень длительный инкубационный период (до 20
лет), в течение которого человек даже не подозревает о своей болезни и
сталкивается с ней уже на стадии цирроза или первичного рака печени. Число
инфицированных превышает 200 млн. чел. (около 3% населения земного шара), в
России – 4-7 млн. чел., причём большинство является скрытыми носителями. Уровень
хронизации чрезвычайно высок – до 80%. Из-за высокой изменчивости в организме
пациента образуются миллионы различных вариантов вируса. Этим и объясняется его
«ускользание» из-под иммунологического контроля организма: победителем почти
всегда оказывается вирус.
Заболевание, вызываемое ВГА, также известно сотни лет. ВГА – один из самых
маленьких вирусов, но распространён по всему миру и особенно часто встречается в
развивающихся странах Азии, Африки и Америки, где вспышки заболевания охватывают
все возрастные группы населения. Там к возрасту 30-39 лет антитела к ВГА
обнаруживаются у большинства населения. Не обходит ВГА и нас: по результатам
исследования, проведённого «Вектором», до 70% жителей наукограда Кольцово старше
40 лет имеют антитела к ВГА. При этом случаев перехода в хроническую инфекцию не
отмечено, а после выздоровления обычно вырабатывается пожизненный иммунитет.
ВГЕ – «коренной житель» Центральной и Юго-Восточной Азии, Северной и
Восточной Африки, Южной Америки. В Новосибирске ВГЕ был впервые выделен в 2002
г. сотрудниками «Вектора» от мигрантов из Центральной Азии. Кроме человека
инфицирует некоторых приматов, а также домашних и диких животных. ВГЕ особенно
опасен для беременных женщин, среди которых уровень смертности при этой инфекции
достигает 25%.
Пути передачи
Все вирусные гепатиты по способу их передачи можно разделить на две группы.
Первую составляют гепатиты А и Е, передающиеся фекально-оральным путём (то есть
через загрязнённые заражённым человеком воду, продукты питания, предметы личного
обихода), вторую – B, C, D и G, передающиеся парентеральным или инъекционным
путём (то есть при пользовании без тщательной стерилизации мединструментами, при
многократных инъекциях крови и препаратов, полученных из донорской крови,
половым путем и т.д.).
Самым распространённым вирусом – ВГВ – заражаются только от инфицированных им
людей, в том числе от больных в скрытой форме – носителей инфекции. Пути
передачи ВГВ сходны с таковыми при ВИЧ-инфекции, однако контагиозность ВГВ в 100
раз выше. Основной путь передачи ВГВ – через кровь, в которой концентрация
вируса наиболее высока, при переливании крови, пирсинге, татуировке, приёме
наркотиков. Очень важно, что по исследованиям сотрудников «Вектора»
хирургические операции, гемодиализ, общая анестезия и другие мед. процедуры не
проявили себя в качестве факторов риска, что, безусловно, свидетельствует о
высоком уровне медицинской культуры и соблюдения правил биобезопасности в
медучреждениях Сибири. В слюне, сперме и вагинальном экстракте концентрация ВГВ
ниже, поэтому сексуальные контакты являются вторым по значимости путём передачи
ВГВ. Третий путь, бытовой, реализуется гораздо реже, поскольку в моче, фекалиях,
поте, слезах, грудном молоке вирус выявляется в низких концентрациях.
Как защититься?
Из-за больших различий между вирусами гепатита невозможно выработать единую
стратегию диагностики, профилактики и лечения этих инфекций. Каждый вирус
гепатита по-своему уникален и требует отдельного рассмотрения.
Разработка и использование высокоэффективных вакцин позволила достичь
большого прогресса в профилактике ВГВ: хотя привито всего 8% населения,
эффективность вакцинации уже даёт о себе знать – только за первую половину 2008
г. заболеваемость острым ВГВ снизилась на 13% по сравнению с 2007 г.
Государственной программой бесплатной вакцинации против ВГВ охвачены немногие
группы населения, но у каждого есть возможность провакцинироваться платно,
защитив себя и своих близких, особенно если работа связана с повышенным риском
травматизма, приходится ставить себе много уколов или в семье есть
инфицированный ВГВ. Кроме того, эта прививка защищает и от вируса гепатита
дельта.
При создании вакцины против ВГС основная проблема связана с высокой
изменчивостью вируса и требует новых нестандартных решений. Однако в течение 10
лет, прошедших с момента открытия ВГС, апробировано множество схем лечения с
различной длительностью и режимом дозирования препаратов, что довело
эффективность лечения до 40-70%.
Все известные штаммы ВГА относятся к одному серотипу, и они надёжно
выявляются независимо от географического происхождения. Вакцины обеспечивают
защиту в течение не менее 15 лет. Прививки от гепатита А показаны детям и
взрослым, не болевшим гепатитом А, а также людям с повышенным риском
инфицирования: направляющимся в районы с высоким уровнем циркуляции ВГА
(туристы, контрактники, военнослужащие), медперсоналу инфекционных отделений,
персоналу дошкольных учреждений, работникам общественного питания и
водоснабжения. В России вакцинация против гепатита А не включена в Национальный
календарь обязательных прививок, однако этот вопрос периодически поднимается
учёными и практиками здравоохранения, поскольку благодаря вакцинации возможно
искоренение этого заболевания в России.
Не нужно забывать соблюдать и простейшие правила гигиены для предотвращения
инфекции ВГА – регулярное мытьё рук с мылом (особенно перед едой), использование
в пищу только хорошо вымытых овощей и фруктов, избегание близких контактов с
больными, употребление только кипяченой воды. Эти же правила нужно соблюдать,
чтобы не заразиться и ВГЕ.
«Рука на пульсе»
Изучение вирусных гепатитов не отнесено к приоритетным направлениям
деятельности «Вектора», однако по просьбе врачей ряда клиник Новосибирска и
Новосибирской области, которым необходима помощь в диагностике сложных случаев
вирусных гепатитов, в лаборатории вирусных гепатитов был создан и одобрен
Этическим комитетом «Вектора» инициативный проект «Мониторинг ситуации по
вирусным гепатитам в Сибирском регионе и участие в расследовании и изучении
сложных случаев инфекций вирусными гепатитами» (рук. Кочнева Г.В.), который в
течение двух лет ведётся на постоянной основе. Это позволяет не только получать
новые научные результаты по распространённости и генетическому разнообразию
вирусов гепатита, но и реально помогает врачам уточнить диагноз и наметить
оптимальную схему лечения. Кроме этого, в рамках специального проекта фонда МФТИ
(рук. Нетёсов С.В.) ведётся работа по созданию на базе «Вектора» Региональной
клинической референс-лаборатории для диагностики вирусных гепатитов. На этом
пути было много сложностей по проектированию планировки и реконструкции
помещений, но сейчас лаборатория фактически уже построена и работает в пилотном
режиме, а с 2009 г. заработает в полную силу. И тогда, мы надеемся, для Сибири
не будет проблем в части диагностики любых сложных случаев вирусных гепатитов.
Галина Вадимовна Кочнева,
доктор биологических наук,
заведующая лабораторией вирусных гепатитов
ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор»
Источник
