Ивашкин цирроз печени и его осложнения
1. Анисимов А.Ю., Верткин А.Л., Девятов А.В., Дзидзава И.И., Жигалова С.Б., Затевахин И.И., Ивашкин В.Т., Киценко Е.А., Котив Б.Н., Лебезев В.М., Лопаткина Т.Н., Маевская М.В., Манукьян Г.В., Монахов Д.В., Назыров Ф.Г., Огурцов П.П., Павлов Ч.С., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Цициашвили М.Ш., Чжао А.В., Шерцингер А.Г., Шиповский В.Н. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. https:// общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/ urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskierekomendaci-po-lecheniyu-krovotechenii-iz-varikoznorasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka.html
2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Изд. 2-е. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2002.
3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(3): 4-9.
4. Ивашкин В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени. Рос физиол журн 2009; 95(10): 1074-92.
5. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В., Знойко О.О., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014; 24(3):58-88.
6. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(2): 41-70.
7. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(2): 22-9
8. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
9. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(5): 46-55.
10. Acevedo J., Silva A., Prado V., Fernández J. The new epidemiology of nosocomial bacterial infections in cirrhosis: therapeutical implications. Hepatol Int 2013; 7(1): 72-9.
11. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation. Hepatology 2005; 41(1): 32-9.
12. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 1): 68-92.
13. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397-417.
14. Festi D. et al. Rifaximin in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; results of a multicenter study of efficacy and safety. Curr Ther Res 1993; 54(5): 598-609.
15. Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-68.
16. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis. J Hepatol 2005; (Suppl. 1): 85-92.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362(9): 823-32.
18. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal disfunction in liver disease. Blackwell publishing, 2005.
19. Jiang Q., Xue-Hua J., Ming-Hua Z. L-ornithine-Laspartate in the management of hepatic encephalopathy: meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(1): 9-14.
20. Leevy C., Phillips J. Hospitalizations during the use of rifaximin versus lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 2007; 52(3): 737-41.
21. Runyo B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49(6): 2087- 107.
22. Sanyal A., Mullen K., Bass N. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic patient. Gastroenterol Hepatol (NY) 2010; 6(4 Suppl. 8):1-12.
23. Scarpignato C., Pelosini I. Rifaximin, poorly absorbed antibiotic: pharmacology and clinical potential. Chemotherapy 2005; 51 (Suppl. 1): 36-66.
24. Tandon P., et al. High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at an US Liver Center. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(11): 1291-8.
Источник
Evgeniy
Бывалый
Сообщения: 2077 Зарегистрирован: 07 апр 2013 22:37
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F4
Генотип: 1
Город: Новосибирск
Благодарил (а): 308 раз
Поблагодарили: 351 раз
В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
Evgeniy » 11 авг 2013 22:49
В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская 2011г
«Лечение осложнений цирроза печени»
Методические рекомендации для врачей
Прямая ссылка на скачивание в формате — pdf 3,9мб
[url]https://kingmed.ru/media/recommendation/1/173.pdf[/url]
Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями — сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений.
Издание предназначено для практикующих врачей, студентов высших учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений……………………………………….. 5
Резюме ………………………………………………………. 6
Введение…………………………………………………….. 8
Печеночная энцефалопатия……………………………………..9
Классификация ………………………………………… 9
Клиническая картина…………………………………11
Диагностика ……………………………………………12
Дифференциальная диагностика……………………15
Общие принципы лечения……………………………17
Асцит …………………………………………………………………….23
Клиническая картина……………………………….. 23
Классификация ………………………………………. 23
Диагностика ………………………………………….. 25
Лечение ………………………………………………… 28
Инфицирование асцитической жидкости ……………… 30
Клиническая картина……………………………….. 30
Диагностика ……………………………………………32
Лечение ………………………………………………… 33
Профилактика ………………………………………… 34
Оценка эффективности лечения …………………… 35
Гепаторенальный синдром……………………………………..35
Классификация ………………………………………. 36
Клиническая картина……………………………….. 36
Диагностика ……………………………………………37
Дифференциальная диагностика……………………37
Лечение ………………………………………………… 39
Портальная гипертензия и кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка………………………………………………………………41
Классификация ………………………………………. 43
Клинические проявления портальной
гипертензии …………………………………………… 44
Диагностика портальной гипертензии……………. 44
Дифференциальная диагностика
портальной гипертензии ……………………………. 46
Лечение острых варикозных кровотечений ……….47
Профилактика варикозных кровотечений ………..49
Дилюционная гипонатриемия………………………………..50
Клиническая картина…………………………………51
Дифференциальная диагностика……………………51
Лечение ………………………………………………….52
Заключение …………………………………………………………..52
Список литературы ………………………………………………..53
Приложение 1. Лист информированного
согласия на проведение парацентеза ……………….54
Приложение 2. Диета со сниженным
содержанием натрия…………………………………..55
Возможно кому-нибудь пригодится.
Ф4, 1b, Цирроз кл.В, ВРВП 2-3, кровотечения из ВРВП в 12-13г,лигирования
Тромбозы верх. брыжеечной, селез, воротн. вен 2017г
ПВТ1 1997г 72 нед. интрон
ПВТ2 2011г 48 нед. пегинтрон+ребетол
ПВТ3 Старт 04.15г Тройная схема, длительность 24нед.
Соф(Индия)+Дак (Sodac)+ первые 12нед. c добавлением Совриада (Симепревир)
ПЦР-в минусе уже более 4,5 ЛЕТ УВО 230
***ЖМИ***Препараты из Индии! Помогу с заказом!
valera
Богатырь
Сообщения: 2606 Зарегистрирован: 06 фев 2013 18:41
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F2
Генотип: 1
Город: Беларусь
Благодарил (а): 726 раз
Поблагодарили: 673 раза
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
valera » 11 авг 2013 23:31
Evgeniy
Спасибо ,завтра с утра поковыряюсь.Смотрю на форуме недавно,может расскажешь свою историю?
2014г.-трансплантация печени
15.04.15г-3 ПВТ(ЕгоСоф,КитДак,Копегус 1200) С 19.06.15г-СофоСимоДак. С 15.08.15г СофоДак
РНК колич.67млн.М.Е.-Старт.УВО 100…)))))
Деньги в лабы…
Будем жить!!!!!!!!!!!!!
Леонидовна
Новичок
Сообщения: 469 Зарегистрирован: 23 май 2013 09:13
Пол: ♀
Гепатит: C
Фиброз: F4
Генотип: 3
Город: Днпропетровск
Благодарил (а): 9 раз
Поблагодарили: 19 раз
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
Леонидовна » 12 авг 2013 17:11
Evgeniy
Спасибо пошла читать.
В моей старой голове две, от силы три мысли, но они временами поднимают такую возню, что кажется, их тысячи.
Фаина Раневская
Evgeniy
Бывалый
Сообщения: 2077 Зарегистрирован: 07 апр 2013 22:37
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F4
Генотип: 1
Город: Новосибирск
Благодарил (а): 308 раз
Поблагодарили: 351 раз
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
Evgeniy » 12 авг 2013 22:33
Ф4, 1b, Цирроз кл.В, ВРВП 2-3, кровотечения из ВРВП в 12-13г,лигирования
Тромбозы верх. брыжеечной, селез, воротн. вен 2017г
ПВТ1 1997г 72 нед. интрон
ПВТ2 2011г 48 нед. пегинтрон+ребетол
ПВТ3 Старт 04.15г Тройная схема, длительность 24нед.
Соф(Индия)+Дак (Sodac)+ первые 12нед. c добавлением Совриада (Симепревир)
ПЦР-в минусе уже более 4,5 ЛЕТ УВО 230
***ЖМИ***Препараты из Индии! Помогу с заказом!
valera
Богатырь
Сообщения: 2606 Зарегистрирован: 06 фев 2013 18:41
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F2
Генотип: 1
Город: Беларусь
Благодарил (а): 726 раз
Поблагодарили: 673 раза
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
valera » 12 авг 2013 23:18
Evgeniy
Пролечиться до пересадки…Такую же программу и я пытаюсь осуществить…Как относишься к безинтерфероновой терапии.Мыслями можешь поделиться?
Да и про свою систему поддерживающей терапии(если так можно её обозвать) хотелось бы тоже послушать…Прости за назойливость,но в нашей стуации каждый полезный совет,на вес золота…Что бы было более понятно,возьмём ровно год с января,до следующего января…Заранее благодарен…Информация будет полезна многим форумчанам…
2014г.-трансплантация печени
15.04.15г-3 ПВТ(ЕгоСоф,КитДак,Копегус 1200) С 19.06.15г-СофоСимоДак. С 15.08.15г СофоДак
РНК колич.67млн.М.Е.-Старт.УВО 100…)))))
Деньги в лабы…
Будем жить!!!!!!!!!!!!!
Evgeniy
Бывалый
Сообщения: 2077 Зарегистрирован: 07 апр 2013 22:37
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F4
Генотип: 1
Город: Новосибирск
Благодарил (а): 308 раз
Поблагодарили: 351 раз
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
Evgeniy » 06 сен 2013 17:37
valera писал(а):Evgeniy
Как относишься к безинтерфероновой терапии?
valera
Безинтерфероновую — попробовал бы с удовольствием. Но желание есть, а возможности у нас в сибири нет ни за бабки, ни в КИ.
valera писал(а):Да и про свою систему поддерживающей терапии(если так можно её обозвать) хотелось бы тоже послушать…
Системы нет. В основном диета, отказ от курения и алкоголя (давно). Гептрал два раза в год внутривенно по 15ук, витамины в уколах, урсосан, силимарин, бета-блокаторы. Сейчас добавилось, при наличии проблем — альфанормикс, нольпаза, дюфалак, креон. На гепамерц-аллергия.
Ф4, 1b, Цирроз кл.В, ВРВП 2-3, кровотечения из ВРВП в 12-13г,лигирования
Тромбозы верх. брыжеечной, селез, воротн. вен 2017г
ПВТ1 1997г 72 нед. интрон
ПВТ2 2011г 48 нед. пегинтрон+ребетол
ПВТ3 Старт 04.15г Тройная схема, длительность 24нед.
Соф(Индия)+Дак (Sodac)+ первые 12нед. c добавлением Совриада (Симепревир)
ПЦР-в минусе уже более 4,5 ЛЕТ УВО 230
***ЖМИ***Препараты из Индии! Помогу с заказом!
Gudvin
✔Добрый админ
Сообщения: 27058 Зарегистрирован: 24 фев 2009 23:05
Пол: ♂
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F2
Генотип: 1
Город: Донецк
Благодарил (а): 1135 раз
Поблагодарили: 3687 раз
Перчик
Бывалый
Сообщения: 1595 Зарегистрирован: 12 янв 2015 13:38
Пол: ♂
Гепатит: C
Фиброз: F0
Генотип: 3
Город: Татарстан
Благодарил (а): 11 раз
Поблагодарили: 127 раз
Re: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская «Лечение осложнений цирроза»
Сообщение
Перчик » 05 мар 2015 20:44
Evgeniy
в 96 поставили диагноз цирроз? а что живут столько с циррозом?
СТАРТ 27.02.2015 — начал свой путь к исцелению длиною в год!
Альгерон 140 + рибавирин 1400 + соф с 12 недели)
Вес 96 ..фиброскан Ф-4…75(кпА) Вир.нагрузка — 8.78*10 в 4 ст(87.800).ФИНИШ — 09.12.2015
УВО (-) 1 Год! Откат на ф-2
Моя терапия!
Источник
Год выпуска: 2007
Автор: Ивашкин В.Т., Маевская М.В.
Жанр: Фармакология
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: Цель книги «Лечение осложнений цирроза печени» на основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.
Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
- А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;
- В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;
- С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.
Выделяют следующие стадии ПЭ: минимальная (латентная), I (легкая), II (средняя), III (тяжелая), IV (кома).
Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.
Асцит встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.
Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм3 и отсутствие интраабдоминального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.
Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них — основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазо-активных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).
Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.
Заключение. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени — очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.
Книга «Лечение осложнений цирроза печени» предназначена для практикующих врачей, студентов высших учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.
Содержангие книги
«Лечение осложнений цирроза печени»
Печеночная энцефалопатия
- Классификация
- Клиническая картина
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Общие принципы лечения
Асцит
- Клиническая картина
- Классификация
- Диагностика
- Лечение
Инфицирование асцитической жидкости
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
- Оценка эффективности лечения
Гепаторенальный синдром
- Классификация
- Клиническая картина
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- Классификация
- Клинические проявления портальной гипертензии
- Диагностика портальной гипертензии
- Дифференциальная диагностика портальной гипертензии
- Лечение острых варикозных кровотечений
- Профилактика варикозных кровотечений
Дилюционная гипонатриемия
- Клиническая картина
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
Список литературы
Источник
Лечение цирроза печени: методические рекомендации для врачей.
Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями — сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения цирроза печени и его основных осложнений: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений.
На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.
Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
■ А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;
■ В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;
■ С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.
Выделяют следующие стадии ПЭ: минималь
ная (латентная), I (легкая), II (средняя), III (тяжелая), IV (кома).
Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.
Асцит встречается более чем у 50% больных с 10летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.
Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм3 и отсутствие интраабдоми-нального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.
Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них — основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).
Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.
Заключение. Правильно подобранная тактика лечения цирроза печени — очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.
Введение
Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени — финальная стадия ряда хронических заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:
■ ПЭ;
■ кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;
■ асцит (с инфицированием АЖ или без него);
■ ГРС;
■ гипонатриемия разведения.
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child-Turcotte-Pugh (табл. 1).
Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child-Turcotte-Pugh
Показатель | Баллы | ||
1 | 2 | 3 | |
Асцит | Нет | Небольшой | Умеренный/ большой |
Энцефалопатия | Нет | Небольшая/ умеренная | Умеренная/ выраженная |
Уровень билирубина, мг/дл | <2,0 | 2-3 | >3,0 |
Уровень альбумина, г/л | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
Протромбиновое время, с | 1-3 | 4-6 | >6,0 |
Сумма баллов: 5-6 соответствует классу цирроза печени А; 7-9 баллов — B; 10-15 баллов — C.
При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 мес [1].
Другая оценочная шкала — MELD (от англ. Model for End-stage Liver Disease — модель для терминальных стадий заболеваний печени) была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантациипечени в листе ожидания. Индекс MELD рассчитывают по следующей формуле:
MELD = 9,57 х ln (уровень креатинина) + 3,78 х ln (уровень общего билирубина) + 11,2 х (МНО) + 6,43
Применяют следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина — 4 мг/ дл, максимальное значение для индекса MELD — 40.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Классификация
В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
■ А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;
■ В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;
■ С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.
При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:
■ минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ);
■ рецидивирующая;
■ хроническая.
Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место в практической деятельности врача, поскольку она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Тем не менее, своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам:
■ частота минимальной ПЭ достигает 32-85% вне зависимости от этиологии заболевания печени;
■ минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.
Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдают постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и приводят к церебральной атрофии и деменции.
Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в реализации очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 2.
Таблица 2. Триггерные факторы печеночной
энцефалопатии | |
Группа факторов | Характеристика |
Повышенное поступление белка | Богатая белком диета (7-10%) Желудочно-кишечное кровотечение (25-30%) |
Повышенный катаболизм белка | Дефицит альбумина Обширные гематомы Лихорадка Хирургические вмешательства Инфекции Гиперглюкагонемия |
Факторы, снижающие детоксикационную функцию печени | Алкоголь, лекарственные препараты, экзо-и эндотоксины, инфекции (10-18%) Запор |
10
Окончание таблицы 2. | |
Группа факторов | Характеристика |
Увеличение уровня фактора некроза опухоли а | — |
Связывание ГАМК-рецеп-торов | Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10-15%) |
Метаболические нарушения | Ацидоз, азотемия (25-30%) Гипогликемия |
Электролитные нарушения | Уменьшение концентрации калия, натрия, магния в сыворотке крови Увеличение содержания марганца |
Циркуляторные нарушения | Гиповолемия Гипоксия |
Подавление синтеза мочевины | Диуретики (25-30%) Уменьшение уровня цинка Ацидоз |
Клиническая картина
Определение стадии ПЭ очень важно для оценки прогноза пациента, поскольку этот критерий входит в систему определения тяжести цирроза — классификацию Child-Turcotte-Pugh. Основным критерием для определения стадии ПЭ служит состояние сознания пациента (табл. 3). После появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Таблица 3. Стадии печеночной энцефалопатии
Стадия | Состояние сознания | Интеллектуальный статус, поведение | Неврологический статус |
Минимальная (латентная) | Не изменено | Не изменен | Изменения психометрических тестов |
Стадия I (легкая) | Сонливость, нарушение ритма сна | Снижение внимания, концентрации, забывчивость | Мелкоразмашистый тремор (астериксис), изменение почерка |
Стадия II (средняя) | Летаргия или апатия | Дезориентация, неадекватное поведение | Астериксис, атаксия |
Стадия III (тяжелая) | Сомнолен-ция, дезориентация | Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия | Астериксис, повышение рефлексов, спастичность |
11
Окончание таблицы 3.
Стадия Состояние Интеллектуальный сознания статус, поведение | Неврологический статус | |
Стадия IV Отсутствие Отсутствует | Арефлексия, потеря | |
(кома) сознания и | тонуса | |
реакции на | ||
боль | ||
С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ, | ||
в том числе в динамике на фоне лечения, может также | ||
применяться шкала Glasgow (табл. 4). Сумма баллов | ||
определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до | ||
атонической комы (3 балла). | ||
Таблица 4. Шкала комы Glasgow | ||
Критерии | Баллы | |
1. Открывание глаз | ||
спонтанное | 4 | |
на звук | 3 | |
на боль | 2 | |
нет ответа | 1 | |
2. Речь | ||
связанная | 5 | |
отдельные фразы | 4 | |
отдельные слова | 3 | |
бормотание | 2 | |
отсутствует | 1 | |
3. Движения | ||
по команде | 6 | |
локализация боли | 5 | |
отдергивание конечности на боль | 4 | |
патологические сгибательные движения | 3 | |
патологические разгибательные движения | 2 | |
отсутствуют | 1 | |
Сумма | 3-15 |
Диагностика
Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков
12 нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).
К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относят:
■ нарушение зрительного восприятия;
■ снижение внимания и памяти;
■ замедление процесса мышления;
■ нарушение концентрации внимания;
■ снижение работоспособности;
■ снижение быстроты реакции;
■ раздражительность.
ПЭ также сопровождается изменениями электроэнцефалограммы, которые становятся явными на II стадии и проявляются уплощением кривой a-ритма с последующим появлением 0- и 5-активности. При ПЭ 0-I стадии электроэнцефалограмму выполняют с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который повышен в 90% случаев у пациентов с ПЭ. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия.
С целью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяют психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (рис. 1). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок (табл. 5). Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.
Группы пациентов, которые подлежат скрининговому обследованию для выявления ранних стадий ПЭ, представлены в таблице 6.
13
Ф.И.О. пациента | Дата |
№ и/б | Время теста сек. |
© © ©
Рис. 1. Пример выполнения теста связи чисел
Таблица 5. Интерпретация результатов теста связи чисел
Время, с | Баллы | Стадия ПЭ |
<40 | Нет | |
41-60 | 1 | 0-I |
61-90 | 2 | I, I-II |
91-120 | 3 | II |
>120 | 4 | II-III |
14
Таблица 6. Пациенты с циррозом печени, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии
Категория пациентов | Характеристика |
Группа риска | Водители автотранспорта, профессии, требующие концентрации внимания и координации движений: «Яиспытываю трудности в выполнении привычной работы…» |
Пациенты, предъявляющие жалобы на когнитивные расстройства | Снижение внимания: «Я часто путаю…» Снижение памяти: «Я часто забываю…» < Связанные материалы © Блог доктора Хасанского |