Язва 12 перстной кишки гепатит с
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки -хроническое,
рецидивирующее заболевание (протекающее с чередованием периодов
обострения и ремиссии), характерным признаком которого в период
обострения является воспаление и образование язвенных дефектов на
слизистой оболочке желудка и /или двенадцатиперстной кишки, склонных к
рецидивированию и прогрессированию как хроническое заболевание.
Отличие эрозий от язв в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
Кроме того, язвенную болезнь следует разграничить с так называемыми
симптоматическими гастродуоденальными изъявлениями, острыми и
хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и
внешних повреждений. Острые язвы могут возникать на фоне тяжелых
полиорганных расстройств: у больных с обширными ожогами, при стрессе,
поражении ЦНС, острых и хронических нарушениях кровообращения, циррозе
печени. Они обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и
низкой частотой рецидивов после заживления.
Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдает примерно от 5 до
15% взрослого населения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
обнаруживается в 4-13 раз чаще, чем язва желудка. Встречается
преимущественно в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. Соотношение ее
частоты у мужчин и женщин 1:2 – 1:5. В 60-70% случаев язва желудка
этиологически ассоциируется с H.pylori, а при язве двенадцатиперстной
кишки – в 95%.
В настоящее время ведущее значение в развитии язвенной болезни
приписываются бактериям H.pylori, которые способствуют развитию
воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, формированию
хронического гастрита. Второй по значимости причиной является прием
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и стероидная
терапия.
К основным осложнениям язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки относятся те, которые развиваются внезапно
(кровотечения, перфорация), и возникающие постепенно и имеющие
хроническое течение (перивисцерит, пенетрация, стеноз привратника и
двенадцатиперстной кишки, малигнизация).
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией
Лечение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с
хеликобактер-инфекцией может быть консервативным или хирургическим.
Консервативное лечение проводится при неосложненной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки. При отсутствии выраженного болевого синдрома
показано амбулаторное лечение.
Подлежат обязательной госпитализации: больные при неэффективности
амбулаторного лечения; с осложненным и часто рецидивирующим течением
заболевания; с признаками желудочно-кишечного кровотечения; при
перфорации и пенетрации язвенного дефекта; с выраженным болевым
синдромом и язвой больших размеров (более 1,0 см), а также с впервые
выявленной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Подлежат
госпитализации и больные, у которых обнаружены изъявления, требующие
дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и раком
желудка; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: ишемическую
болезнь сердца, недостаточность кровообращения, заболевания печени,
почек и др.
Цель и алгоритм лечения
Терапия язвенной болезни направлена на остановку активного
воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с
целью ликвидации симптоматики заболевания и заживления эрозий и
язвенного дефекта, профилактики обострений осложнений и предупреждения
рецидива.
Терапия включает:
— немедикаментозное лечение: лечебный режим и лечебное питание;
— медикаментозное лечение: антибактериальная терапия хеликобактерной инфекции.
Результат лечения — достижение стойкой ремиссии и предупреждение развития осложнений.
Немедикаментозное лечение
Важен режим труда и отдыха. Необходимо прекратить курение и
употребление алкоголя. Назначается диета, щадящая механически и
химически. В начале обострения пища дается в протертом виде, готовится
на пару, ее отваривают. Питание должно быть дробным – 5-6 раз в сутки.
Через 2-3 дня диету расширяют. В рацион включают белый черствый хлеб,
супы из круп, овощей, молочные супы, хорошо разваренные каши,
картофельное пюре, негрубые протертые блюда из мяса, птицы, рыбы.
Щадящая разнообразная пища стимулирует процессы восстановления
пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров,
восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее
самочувствие. Блюда, вызывающие или усиливающие клинические проявления
заболевания, исключаются. Это острые приправы, маринованные и копченые
продукты, жареные блюда, крепкие рыбные и мясные бульоны, сырые грубые
овощи, газированные напитки. По мере стихания обострения и в периоде
ремиссии необходимо расширять пищевой рацион. Исключите из него острые и
раздражающие слизистую оболочку желудка продукты, а также
индивидуально непереносимые продукты, употребление которых может вызвать
боль в животе, тошноту, отрыжку, изжогу, симптомы дискомфорта в
подложечной области и, соответственно, обострение заболевания.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия Хеликобактер-инфекции является основным
компонентом медикаментозного лечения язвенной болезни. Доказано, что
находящаяся на поверхности слизистой оболочки желудка Helikobakter
pylori является основной причиной воспалительных заболеваний верхних
отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, гастрита и гастродуоденита. В настоящее время
установлено влияние хеликобактер-инфекции на риск возникновения рака
желудка, лимфомы желудка, НПВП-гастропатии.
Врач, преступая к медикаментозному лечению больного, должен
проследить, не принимает ли пациент НПВП и кортикостероиды. При
невозможности отказа от этих препаратов следует уменьшить их дозы или
поменять на другое средство, не обладающее раздражающим действием на
слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Все лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от их механизма
действия можно разделить на базисные и вспомогательные.
Базисные средства для удаления хеликобактерной инфекции: — антихеликобактерные препараты;
— антисекреторные препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты,
пепсина и повышающие рН или нейтрализуюшие и адсорбирующие соляную
кислоту и пепсин;
— применение гастроцитопротектеров и репарантов.
К вспомогательным средствам относятся:
— препараты, стимулирующие восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
— препараты, корректирующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки;
— средства для коррекции психоневрологического статуса больного, а
также препараты, воздействующие на центральную нейрогуморальную
регуляцию функции гастродуоденальной зоны.
Для успешной эрадикационной антихеликобактерной терапии
используются специфические антибактериальные препараты, которые
устойчивы к действию агрессивной кислой среды желудка, обладают
способностью проникать под слой желудочной слизи и показывают высокую
эффективность в отношении большинства штаммов хеликобактер-инфекции.
Вспомогательные средства
Спазмолитики.
Свойства спазмолитиков широко используют в клинической практике,
для купирования болевого синдрома, некоторых диспепсических
расстройств, обусловленных спастическими сокращениями гладкой
мускулатуры органов пищеварения. В последние годы им придается
второстепенное значение, хотя долгое время их использовали для лечения
заболеваний гастродуоденальной патологии.
Применение современных антисекреторных
препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП), при
неосложненной язве позволяет быстро купировать симптомы заболевания.
Согласно протоколу, оценка эффективности антихеликобактерной
терапии осуществляется не ранее чем через 4-8 недель после окончания
курса лечения. В случае положительного эффекта повторный контроль
удаления бактерий осуществляется через 1 год. При отрицательных
результатах эрадикации проводят повторный курс антихеликобактерного
лечения.
В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные
язвенной болезнью, у которых сохранилась хеликобактер-инфицированность
слизистой оболочки, возникли осложнения (язвенное кровотечение,
прободение, выраженная рубцовая деформация стенки пораженного органа с
расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по
поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие
слизистую оболочку желудка.
В стадии ремиссии – терапия по требованию. Если проводилась
эрадикация – повторное определение H.pylori, при ее наличии – повторная
эрадикация другой схемой.
Профилактика обострений
Приблизительно у 5-10% больных после успешной эрадикации
хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и
больные нуждаются в профилактической антисекркторной терапии. Кроме
того, рецидивы заболевания могут возникать после проведения курсового
лечения у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, не имеющих
хеликобактерной инфекции. В связи с этим возникает необходимость
проведения противорецидивного лечения, целью которого является
предупреждение новых обострений.
Для профилактики обострений язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, а, следовательно, и их осложнений, существует два подхода к
лекарственной терапии: непрерывная терапия и терапия «по требованию».
Непрерывная поддерживающая терапия
Чаще всего (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Профилактическая терапия «по требованию»
Показанием к проведению такой терапии является появление
симптомов, характерных для обострения язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хеликобактерной
инфекции, а также у больных с коротким язвенным анамнезом и числом
рецидивов до двух в год.
Источник
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки — это заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения — кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение. Диагностика включает гастроскопию с биопсией, рентгенографию желудка, уреазный дыхательный тест. Основные направления лечения — эрадикация хелокобактерной инфекции, антацидная и гастропротективная терапия.
Общие сведения
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% населения (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.
Причины
Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
- частые стрессы;
- повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
- курение, в особенности натощак;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
- гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).
Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.
Классификация
Язвенная болезнь различается по локализации:
- ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
- пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
- язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
- язва неуточненной локализации.
По клинической форме выделяют острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать:
- латентно (без выраженной клиники),
- легко (с редкими рецидивами),
- среднетяжело (1-2 обострения в течение года)
- тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).
Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается:
- По морфологической картине: острая или хроническая язва.
- По размеру: небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера.
Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.
Симптомы
У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.
Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.
Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.
Осложнения
Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией. Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.
Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, при отсутствии результата – оперативное.
Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.
Диагностика
При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. Наиболее информативными методами диагностики являются:
- Гастроскопия. Эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При ФГДС возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
- Рентген желудка. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.
- Выявление хеликобактерной инфекции. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест.
- Лабораторные методы. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).
- Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней.
- Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды.
- Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки.
- Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.
При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.
Прогноз и профилактика
Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
- нормализация режима и характера питания;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.
Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.
Источник
