Эфферентная терапия при гепатите с
Хронический вирусный гепатит С — диффузное заболевание печени продолжительностью 6 мес и более, причиной которого являетсяВИРУС гепатита С.За последние 5 лет вышел на первое место по заболеваемости и тяжести осложнений.
Вирусный гепатит С открыт только в 1989 году. В связи с его бессимптомным течением и на многих этапах клинически себя никак не проявляет.
У некоторых больных клинические симптомы проявляются только тогда, когда развился фиброз, цирроз или гепатокарцинома.
Число больных гепатитом С каждый год увеличивается. С целью профилактики в первую очередь пациентам следует избегать контактов с кровью и другими инфицирующими материалами; избегать пользования общими средствами гигиены (зубными щетками, бритвами), использовать барьерные средства предохранения при половом контакте, в последнем случае процент инфицирования небольшой 2-6%, но он существует. Необходимо проводить периодически биохимические исследования и УЗИ для общей оценки функциональных нарушений печени.
Путем заражения гепатитом С является парентеральный путь, т.е. преимущественно через кровь. Хотя возможно заражение и через другие биологические жидкости: через сперму, вагинальный секрет, слюну, мочу (в последних двух случаях очень редко). Вирус может также передаваться половым путем, внутриутробно или во время родов от инфицированной матери к ребенку (редко).
У 25-30% больных в течение 7-20 лет развивается цирроз печени, который влечет за собой и высокий риск развития рака печени. У 75-80% больных острый гепатит С переходит в хроническую стадию. Доказано что у 20 % носителей гепатита при нормальных показателях печеночных ферментов есть фиброз печени. Поэтому наличие только антител требует постоянного мониторинга состояния печени.
В отличие от вирусов В и D, острый гепатит С может протекать с менее тяжелыми поражениями печени, а зачастую вообще без всяких симптомов. У некоторых пациентов повышается температура, они могут испытывать чувство тошноты, дискомфорта в животе. У некоторых появляется желтуха. Далее речь уже надо вести о хронической инфекции вирусом, которая в большинстве случаев также протекает бессимптомно вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и его осложнения.
“Горизонтальный” и“вертикальный” путь передачи инфекции
“Вертикальный” путь передачи ВГС (от инфицированной матери новорожденному ребенку) в настоящее время рассматривается как менее вероятный по сравнению с вирусом гепатита В. Действительно большинство детей рожденных от матерей, инфицированных ВГС, имеют материнские антитела к ВГС, которые исчезают через 6-8 месяцев. При обследовании новорожденных на РНК ВГС удалось доказать, что вероятность передачи вируса от матери к ребенку все же имеет место (по разным данным до 5% случаев). Риск инфицирования существенно повышается при высокой концентрации вируса в крови и при сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также при родовых травмах и кормлении грудью.
Благодаря установленным сейчас нормативам обследования доноров, переливание крови, внутривенный прием гемоконцентратов и других продуктов крови стали более безопасными. В настоящее время крупнейшей и постоянно растущей группой повышенного риска являются не больные гемофилией, а наркоманы, использующие наркотики внутривенно. Это так называемый “инъекционный” путь заражения. Передача вируса происходит при использовании общего шприца или иглы. Дополнительными факторами риска для этой группы служат сопутствующая ВИЧ- инфекция и увлечение татуировками. В исследованиях, посвященных бытовому способу передачи ВГС, его маркеры обнаруживаются у 0-11% лиц, контактировавших с больными гепатитом С.
Определение идентичных подтипов ВГС в семьях подтверждает малую вероятность его бытовой передачи. Однако у 40-50% больных гепатитом С не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и эти случаи рассматриваются как контактно-приобретенный гепатит С, при котором заражение осуществленные через случайную травму кожи.
В современных условиях, когда вакцины не существует, а лечение является дорогостоящим и часто неэффективным, своевременная диагностика ВГС имеет важнейшее значение для ограничения и выявления групп эпидемиологического риска.
Лечение Лечение больных с хроническим гепатитом С должно проводиться в центрах, обеспечивающих соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами, инфекционистами гастроэнтерологами. При наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний пациентам должно проводиться лечение ХГС гепатологами совместно со специалистами согласно профилю заболевания пациента (урологом, онкологом, кардиологом, эндокринологом, венерологом и др.). В большинстве случаев лечение ХГС может осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях.
После этапа дообследования : весь определенный спектр лабораторных исследований, включая ПЦР диагностику и генотипирование, УЗИ, доплерографию и неинвазивные методы диагностики — гепатография, доплерографию, эластометрия (фибросканирование печени) и фибротест , определение иммунного статуса (УЗИ щитовидной железы, определение антинуклеарных антител , комплексной иммуннограмы) проводится оценка и состояния печени и вирусная нагрузка.
На основании полученных данных врач определяет показания к терапии.
С учетом последних результатов исследований, а именно: гепатит труднее поддается лечению в условиях жировой инфильтрации печени, холестаза и дополнительной токсической нагрузки принято решение клиникой проводить комплексное лечение.
Такое лечение включает в себя проведение методов детоксикации (их в клинике насчитывается около 80), гепатотропной терапии, иммуннокорекции, уменьшении степени стеатоза, токсичности , а затем противовирусная терапия.
Дальнейшая тактика лечащего врача зависит от получения вирусологического ответа, который желательно получить не позже 3 ближайших месяцев.
Интерферонотерапия в первую очередь показана :
- взрослым больным от 18 до 60 лет,
- при постоянном повышении уровней АЛТ,
- при наличии РНК ВГС в крови,
- при наличии в биоптате печени умеренно выраженного воспалительного процесса или фиброза или по результатам фибросканирования или фибротест.
В случае наличия вышеперечисленных показаний к ИФН-терапия, первостепенной задачей клинициста является оценка возможной эффективности для конкретного пациента. Основанием для назначения монотерапии ИФН может служить наличие противопоказаний для комбинированной терапии. Доза рибавирина также может меняться в зависимости от веса и при выраженных побочных эффектах интерферонов.. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес. лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно. При отсутствии показаний к ИФН-терапия необходимо проведение динамического наблюдения и базисного, в основном симптоматического, лечения (особенно при сопутствующих заболеваниях). Контрольные исследования биохимических показателей крови целесообразно исследовать 1 раз в 1 мес. РНК ВГС, биохимический анализ крови, белковые фракции крови, протромбин и альбумин — 1 раз в 6 мес. УЗИ, исследование степени фиброза 1 раз в 6-12 мес.
При получении стойкого вирусологического ответа необходим особый мониторинг показателей ПЦР и биохимического анализа крови в ближайшие 3-6 мес., а затем каждые полгода на протяжении 4-5 лет.
Полная элиминация вируса оценивается большинство клиницистами при отрицательных РНК ВГС в течении 2-4 лет, но часть ученых считают что интерпретировать стойкий вирусологический ответ следует тем пациентам у которых РНК ВГС не определялась в течении 1 года после лечения.
Источник
Хронический вирусный гепатит С занимает в последнее время значительное место среди хронических вирусных гепатитов . В мире более 500 млн. инфицированных и с каждым годом количество пациентов увеличивается, отмечается также увеличение количества больных микс-инфекцией (т.е. сочетание гепатита С и В). Гепатит С служит причиной развития основной группы хронических заболеваний печени — хронического гепатита, фиброза дистрофии, цирроза, гепатокарциномы. Вероятность перехода в цирроз у нелеченного гепатита С 70%. При злоупотреблении алкоголем у пациента с активным гепатитом С вероятность перехода в цирроз в течение ближайших 4-6 месяцев составляет 82-85%.ВИРУС С в народе называют “ласковым убийцей”. Сроки выявления гепатита С, к сожалению, запоздалые, поэтому пациенты обращаются за помощью чаще всего в результате случайного обнаружения вируса в крови (когда симптомы практически отсутствуют или проявляются в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности) или когда вирус вызывает значительные изменения в организме человека. Эти изменения проявляются нарушением структуры печени по данным УЗИ,компьютерной томографии, сцинтиграфии, доплерографии или биохимических исследований крови.
Хуже всего ситуация обстоит при обращении пациента на стадии цирроза, т.к. лечение декомпенсированных стадий цирроза на фоне вирусного гепатита С представляет собой сложную задачу. Основная группа противовирусных препаратов противопоказана при терминальных стадиях цирроза.
Основной фермент NS3-4 — протеиназа — играет ключевую роль в размножении вируса. Поэтому группа интерферонов направлена на подавление фермента.
Т.к. гепатит С имеет тенденцию к прогрессированию, и вероятность к перерождению печени в цирроз высока, возникает необходимость комплексного и многоцелевого лечения для восстановления печени, иммунной системы и подавления агрессивности вируса.
Пути передачи:
1) переливание чужеродной крови (не путайте с очисткой собственной крови через одноразовые сорбенты);
2) дефекты стерилизации многоразового материала, инструментария;
3) халатное отношение персонала;
4) половой путь передачи;
5) известны случаи инфицирования при поцелуях, при наличии трещин слизистых.
Принято считать, что HCV обладает прямым губительным действием на клетки печени, вызывая их цитолиз. Изменяя структуру, вирус не поддается иммунологическому контролю.
Определяя тактику лечения, необходимо обязательно учитывать степень поражения печени и исходную степень изменения иммунитета.
Как поставить диагноз
1) Эпиданамнез — контакт с кровью, учитываются возможные пути инфицирования на протяжении не последних полугода, а 10-15 лет.
2) Клиника — дискомфорт в правом подреберье, слабость, усталость, снижение работоспособности, изредка истеричность, желтушность кожных покровов.
3) Лабораторные данные:
— РНК HCV — степень вирусной нагрузки, лучше определить количество;
— анти HCV IgG, M, обнаружены антитела. Перенесенный гепатит С при отрицательных РНК говорит о возможном лечении печени без применения интерферонов. Правда, учитывается еще активность процесса (ALT, AST);
— генотипирование. Данные о генотипе определяют длительность лечения и варианты комбинированной терапии;
— УЗИ доплерография. Определяет степень повреждения структуры печени, наличие дополнительных факторов, ухудшающих работу печени (холестаз-застой желчи, сужение протоков, наличие дополнительного образования, а также размеры и сократительную способность сосудов печени.
— УЗИ щитовидной железы. Определяет возможность развития аутоимунных процессов. Наличие сопутствующих заболеваний. Зачастую поражение щитовидной железы развивается при аутоиммунных гепатитах, а лечение в этой ситуации существенно отличается.
— биохимия крови в полном объеме. Этот анализ говорит нам не только об активном размножении (репликации) вируса, но и о картине поражения печени. Ряд показателей ГГТ, ЛДГ, тимоловая проба, билирубин и др. определяет другие компенсаторные возможности печени, желчных протоков.
— ANA, иммунограмма проводится с целью определения степени поражения иммунитета. Данные показатели позволяют нам подобрать в последующем интерферонотерапию для исключения возможных побочных явлений. Определяется также контроль эффективности интерферонов в динамике.
— гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, к тиреопероксидазе) проводятся после изменений на УЗИ структуры щитовидной железы.
— развернутый анализ крови. Во время назначения интерферонов требуется постоянный контроль этого анализа. Часто наблюдается снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина.
Пациенты, обращающиеся на лечение, должны быть обследованы также на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию.
Требования на период лечения (в том числе лечения хронического гепатита)
1). Категорически запрещается употребление алкоголя.
2). При наличии HCV РНК запрещается половой контакт без использования барьерных средств предохранения во избежание повторного заражения.
3). Запрещается прерывать курс лечения при проведении курса интерферонотерапии. Часто отмечается рецидив инфекции и ухудшение показаний биохимии и вирусной нагрузки.
Часто задаваемые вопросы
1) Насколько высок риск заражения новорожденного ребенка при наличии HCV инфекции?
Не более 1,5-3%. Оценивать состояние вирусной нагрузки и возможность планирования беременности лучше лечащему врачу.
2) Когда можно говорить о переходе моего заболевания в ремиссию?
— при отрицательном РНК HCV — в течении 1 года, а также при абсолютно нормальных показателях б/х крови, улучшении кровотечения печени на доплерографии, улучшении структуры печени и ее положения, динамике по данным биопсии.
3) Биопсия печени — насколько это необходимо?
Наиболее достоверным признаком степени фиброза или просто степени поражения печени есть биопсия. Проводится в клинике 2 путями.
Предкожная, предпеченочная — под контролем УЗИ-датчиков. Проводится в условиях процедурной под местной анестезией. Иглы для биопсии производятся в Японии.
Лапароскопическая биопсия проводится под общим наркозом при отсутствии асцит жидкости в брюшной полости (речь идет о циррозе). Используется лапароскоп. Оборудование пр-ва Японии (фирмы “Олимпус”). Особенно нуждаются в проведении биопсии пациенты при подозрении на цироз и гепатокарциному. Учитывая возможные осложнения (ранение сосуда, желчного протока) мы не можем заставлять пациента в обязательном порядке проводить биопсию.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С
Курс лечения состоит из 4-х этапов.
I этап. На основании данных обследования рекомендуется курс интенсивной деинтоксикационной терапии. Улучшение детоксикационной функции печени включает в себя применение экстракорпоральных методов очистки.
В арсенале Клиники до 80 различных методов детоксикации, включая очистку крови, плазмы через сорбенты или фильтр. Технологии очистки печени, желчных протоков, кишечника применяются по показаниям. Кроме различного рода сорбций и очистки, многие из которых модифицированы в Клинике, используются аппараты, улучшающие желчеотток. Применение оксигенотерапии и озонотерапии улучшают метаболизм тканей и клеток. Данные методики обязательно используются и имеют 2 основных эффекта: иммунокорегирующий и противовирусный (подавление размножения вируса).
Действие УФО крови аналогично. Как фактор иммунокорреции используется криосауна. В Клинике 2 криосауны с разным температурным режимом. Активизация собственной иммунной системы, а не стимуляция иммунитета извне — вот главное отличие криосауны в лечении хронических заболеваний. Аэрокриотерапия впервые разработана японскими учеными в 1995 году.
II этап. Медикаментозная терапия.
Учитывая высокую агрессивность вируса, а в дальнейшем и интерферонов, по отношению к печени, иммуной системе, желудочно-кишечному тракту (проявляющуюся в нарушение биоценоза, т.е. микрофлоры), необходим мощный курс гепатопротекторов, ферментов, сорбентов и др. Здесь подход действительно индивидуальный. В Украине лицензировано только около 140 гепатопротекторов. Задача медперсонала — подобрать необходимую терапию. В одной ситуации эфферентным может быть гептрал, эссенциале, в другой — урсофальк, гепабене.
III этап. Противовирусная терапия.
Роль интерферонов в комплексной терапии вирусного гепатита С огромна, но, без учета нарушений структуры печени и иммунитета, мы не рекомендовали бы назначать не один препарат. Ряд интерферонов противопоказан при формирующихся циррозах, при аутоиммунных гепатитах, при сопутствующих заболеваниях крови. Несмотря на высокую стоимость последней группы интерферонов (пегинтрон, пегасис) врач должен тщательно оценить исходное состояние пациента, прежде чем назначить лечение.
Существенен выбор интерферонов (лоферон, циклоферон, реальдифон, роферон, интрон, пегинтрон, пегасис), а также комбинация с (рибавирином, рибамидином, копегусом). Что выбрать, чтобы достойно оценить клинический эффект, улучшить состояние печени, бороться с вирусом и минимизировать побочные явления, решать врачу. Конечно, нужно учитывать и материальные возможности пациента на весь период лечения. Зачастую врач назначает пегасис + копегус на 1 месяц, а затем пациент не в состоянии приобретать препарат, в следствие чего наступает рецидив заболевания.
IV этап. Этап длительного наблюдения и поддерживающей терапии на дому под контролем врача.
Длится он от 3-х месяцев до 1 года и дольше. Пациент применяет гепатопротекторы, противовирусные препараты. Ежемесячно контролируются печеночные показатели крови и общий анализ крови. Ежеквартально проводятся исследования на вирусную нагрузку, УЗИ, иммунограмма.
Процент пациентов с отрицательным РНК HCV, находящихся на такой терапии, довольно высок (не менее 80%). Речь идет о наблюдении более года. Экономический эффект очевиден прежде всего потому, что 1/3 пациентов, благодаря такому комплексному подходу может обходится без самых дорогостоящих препаратов. Достаточно эффективными могут оказаться и роферон, цитрон. А их стоимость значительно ниже. Мы не хотим этим снизить роль пегасиса, пегинтрона. Мы хотим только подчеркнуть, что риск развития цирроза у всех пациентов одинаков в той или иной мере, а социальный статус разный. Это нужно оценивать.
И главное пациента с вирусным гепатитом С нельзя оставлять наедине с собой в борьбе с таким недугом, иначе мы никаким образом не улучшим демографическую ситуацию в нашей стране.
Чорномыз В.Д.
Источник
