Экспертиза трудоспособности цирроз печени
Всегда ли дают инвалидность при циррозе печени? Кому, и в каких случаях она присваивается?
Всем известно, что такая болезнь, как цирроз печени является очень серьезным и опасным заболеванием, поэтому очень важно следить за здоровьем больного, и если необходимо, то присваивать инвалидность.
Развитие заболевания происходит постепенно, и очень важно при первых же симптомах обратиться к врачу для дальнейшего обследования и выявления факторов риска. Но в большинстве случаев первая стадия заболевания проходит бессимптомно или же с небольшими отклонениями, такими как: тошнота, боли в правом подреберье, слабость. Большинство людей не обращают внимания на такие симптомы и идут к врачу, когда чувствуют себя намного хуже.
Причины заболевания
Основными причинами болезни служат:
- Воспалительныепроцессыворгане;
- Плохаяэкология. Внашевремясуществуетогромноеколичествозаводовифабрик, которыесвоимивыбросамизагрязняютэкологию.
- Некачественнаяпища. Изобилиекопченостейижироввпище, присутствующейнаполкахмагазинов, создаетбольшойсоблазн. Еслиотказотнеенепредставляетсявозможным, тоследуетхотябыограничиватьсебявэтихпродуктах. Повозможностистаратьсясоблюдатьдиету, вкоторойприсутствуютовощи, фрукты, крупы, белковаяпищавотварномилитушеномвиде. Такжеприсоблюдениипостоввыводятсявсешлакиизорганизма.
- Работасядовитымиивреднымидляздоровьявеществами.
Мнение, что цирроз печени встречается только у алкоголиков, абсолютно ошибочное. Это заболевание бывает и у людей с абсолютно нормальным образом жизни. Встречается даже у детей.
к содержанию ↑
Инвалидность
Это заболевание часто приводит к инвалидности. Стоит разобраться, в каких случаях она присваивается больному человеку.
Когда дают
Чтобы оформить инвалидность при циррозе печени нужно соблюсти следующие условия:
- Ухудшение состояния здоровья, при котором перестают нормально работать все функции в организме, вызванные заболеванием и вследствие понесенных травм.
- Появляется ограничение в работоспособности человека. Однако все важные функции не нарушены.
- Необходима социальная защита больного, включая реабилитацию.
Группы инвалидности
В медицине существуют три группы инвалидности. Чтобы получить статус инвалидности, больной после постановки диагноза, должен пройти медико-санитарную экспертизу, в ходе которой будет определена необходимость в медицинской или социальной защите. Предварительно сдаются необходимые анализы, выписанные врачом, и проводится диагностика.
По данным экспертизы, комиссия принимает решение о назначении инвалидности. И только после этого больной признается инвалидом, и ему определяется группа.
Начальная стадия болезни имеет достаточно не выраженный характер. Снижения веса нет, печеночная недостаточность отсутствует. Печень в размере немного увеличена. Эта стадия болезни предусматривает соблюдение человеком некоторых ограничений в трудовой деятельности, работа должна быть связана со сменой деятельности, так как противопоказано долго стоять и ходить, находиться долгое время в одном и том же положении, а также с выполнением тяжелого физического труда. При хорошем самочувствии больному рекомендуется легкая физическая нагрузка, специально назначенная диета и поддерживающая терапия. В этом случае больному дается третья группа инвалидности.
Следующая стадия при циррозе наблюдается у людей, которые утратили трудоспособность. Вес человека снижается до 30%, присутствует малокровие, желтизна кожи, частые кровотечения из носа. Больного беспокоят сильные боли в области печени. При очень плохом самочувствии больному назначают постельный режим. На этой стадии цирроза дается вторая или третья группа инвалидности.
Третья стадия цирроза ярко выражена. Главные проявления болезни – это зуд кожи, желтизна, стойкий печеночный запах с полости рта. В этом случае устанавливается первая группа.
На какой срок выдается группа
Группа инвалидности при таком заболевании, как цирроз печени, выдается на установленный срок. Бывает и такие случаи, что группа выдается пожизненно. Первая группа устанавливается на два года, вторая и третья – на один год. Перед окончанием срока больной должен пройти повторное обследование, после которого комиссия медико-санитарной экспертизы выносит решение. Когда болезнь вылечена, и все анализы это подтверждают, то инвалидность снимается и человек признается здоровым. Когда условия для признания человека инвалидом соблюдаются, группа дается та же, или, если нужно больше либо меньше, все в этом случае зависит от состояния больного.
Льготы
Так же как и при других заболеваниях, больной циррозом имеет право на определенные льготы. Во-первых, назначается пенсия, которая напрямую зависит от группы установленной инвалидности. Во-вторых, устанавливаются льготы на проезд в общественном транспорте, на осуществление оплаты коммунальных платежей за жилье, а также обслуживание вне очереди.
к содержанию ↑
Цирроз у беременных и детей
Женщина, которая болеет циррозом, ни в коем случае не должна беременеть и тем более вынашивать ребенка. Болезнь губительно сказывается на течении беременности и ее дальнейшем исходе. Рождение ребенка и период после родов сопровождается сильными кровотечениями. Поэтому женщина должна позаботиться о контрацепции со своим лечащим врачом, чтобы избежать нежелательной беременности. Но если вдруг беременность наступает, рекомендуется прерывание.
Главным фактором, при котором может появиться болезнь у новорожденного – это инфекционные заболевания, которые перенесла мать во время вынашивания ребенка. К ним относятся: герпес, токсоплазмоз, сифилис и другие болезни. Ребенок рождается с уже увеличенной в размерах печенью и селезенкой, желтухой на коже.
У детей старшего возраста чаще болезнь встречается в школьном возрасте. Основная причина возникновения болезни – это гепатит. Ребенок жалуется на боли в печени, появляется желтуха, понос или запоры. Течение болезни проходит длительно, постоянно становится то лучше, то хуже.
Если вдруг человек обнаруживает у себя симптомы, которые не проходят и вызывают опасение, следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу, который знает, как проверить печень и сдать анализы на цирроз, и назначит все нужные анализы для обследования.
Источник: alcogolizm.com
Читайте также
Вид:
Источник
Трудоспособными в доступных видах и условиях легкого физического труда, а также умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением, признаются больные ХГ I, реже II ст. при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса, и ХГ IV ст. (циррозом печени стадия А по Чайлду-Пью) стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и состоянием функций печени, с портальной гипертензией I ст. без проявлений гиперспленизма. Необходимые ограничения могут быть определены решением КЭК лечебно-профилактических учреждений, В подобных случаях больные сохраняют физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интегрированность в общество.
Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу заболевания, при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности, выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. В среднем, при ХВГ (В, С, Д) с умеренной активностью 15-28 дн., высокой активностью 30-45 дн. (до 2-3 мес.), при обострении в начальной стадии ЦП 35-40 дн.; развернутой — 60 дн. и более.
Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления и т.п.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: прогрессирующий характер течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальняя гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности; нуждаемость больных в рациональном трудоустройстве.
Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ.
Клинический анализ крови, анализ мочи на уробилин и желчные пигменты; биохимические исследования крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза, у — ГТП, холестерин, общий белок и фракции, фибриноген, протромбиновый индекс, сахар, креатинин; УЗИ органов брюшной полости, сканирование печени и селезенки: биопсия печени (по показаниям).
Критерии инвалидности: стадия, характер течения, частота обострений, степень активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности — способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой деятельности; социальные факторы.
III группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст., больным ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями, продолжающимися 4-6 нед., наступающими 2-3 раза в год, активностью процесса 1 ст., нарушением функций печени легкой, реже средней степени, и больным ХГ IV ст. (циррозом печени, стадия А по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст., нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо существенном уменьшении объема производственной деятельности.
II группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст., больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями, активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени, выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому).
I группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., больным ХГ III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других органов, истощением, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии С по Чайлду-Пью), с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.
Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при соответствующих анамнестических данных документально подтвержденных, может быть установлена «инвалидность с детства». У медицинского персонала, работающего в центрах гемодиализа, приготовления препаратов крови; отделениях для лечения больных вирусным гепатитом; лиц, работающих в контакте с гепатотропными токсическими агентами, при наличии соответствующих заключений, бюро МСЭ устанавливает причину «профессиональное заболевание». В случае заражения и последующего заболевания острым вирусным гепатитом хирургов, акушеров-гинекологов, урологов и других специалистов, получивших случайную травму в процессе оперативного лечения больных — носителей вируса гепатита, что подтверждено актом о несчастном случае на производстве по форме Н-1, причиной временной нетрудоспособности, а в случае перехода в ХГ, обусловивший утрату трудоспособности и другие ограничения жизнедеятельности — причиной инвалидности будет «трудовое увечье». Причиной инвалидности может быть «заболевание, полученное в период военной службы».
Источник
Временная
нетрудоспособность при гепатитах
наступает при обострении заболевания.
При обострении
хронического гепатита с минимальной и
средней степенью активности
продолжительность ВН не менее 2-3 недель,
показано лечение в стационаре.
При обострении
тяжелой степени активности хронического
гепатита продолжительность ВН
увеличивается до 4 недель, а при поражении
других органов и систем — до 35-40 дней.
При установлении
группы инвалидности основываются на
следующих критериях:
При хроническом
гепатите с минимальной степенью
активности трудоспособность у большинства
больных сохраняется, но больным
противопоказана работа, требующая
значительного физического напряжения,
вынужденного положения тела, контакта
с гепатотропными ядами, длительных
разъездов, командировок, а также работа,
вызывающая вибрацию тела и травматизацию
подложечной области. В таких случаях
трудоустройство осуществляется по
линии КЭК.
При
активном гепатите с умеренной степенью
дополнительно противопоказаны умеренное
физическое напряжение, предписанные
темпы, большой объем производственной
деятельности, вождение транспорта. В
этих случаях при возможности трудоустройство
также осуществляется по линии КЭК, в
большинстве случаев показано установление
III
группы инвалидности.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.
это группа
заболеваний, характеризующиеся
хроническим прогрессирующим течением
с поражением печеночной паренхимы с
развитием соединительной ткани,
дистрофией и узловой регенерацией
печеночных клеток с дезорганизацией
структуры печеночных долек и стромы.
Принято
различать циррозы как этап трансформации
различных по этиологии хронических
гепатитов, а также как самостоятельное
заболевание, например, ПБЦ печени. Также
следует учитывать степень активности
и выраженности цирроза и его осложнений,
что во многом и предопределяет условия
ведения таких больных.
Лечебные мероприятия
определяются этиологией ЦП, степенью
паренхиматозно- сосудистой декомпенсации
и активности воспалительного процесса
в печени.
Амбулаторному
лечению подлежат больные компенсированным
и субкомпенсированным ЦП с низкой
активностью патологического процесса.
Показания для
стационарного лечения:
При значительной
активности цирроза (если показатели
аминотрансфераз крови превышают
нормальные величины более чем в 3 раза),Фаза декомпенсации
заболевания и осложнения ЦП.
Показания для
госпитализации в хирургическое отделение:
Профилактика и
хирургическое лечение кровотечений
из варикозно раширенных вен пищевода
и желудка ( прошивание вен, создание
портокавальные анастомозов).Необходимость
операции при рефрактерном к консервативному
лечению асците (лимфовенозный анастомоз,
перитонеовенозное клапанное шунтирование)Необходимость
операции при гиперспленизме — спленэктомия
или эмболизация селезеночной артерии
при резко выраженных проявлениях
гиперспленизма (панцитопения,
геморрагический и гемолитические
синдромы).Для пересадки
печени – лучше результаты у больных,
не имеющих на момент операции портальной
гипертензии и асцита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Лечебно-профилактические
мероприятия у больных циррозом печени
начинаются с вторичной профилактики.
Каждый
больной, страдающий циррозом печени,
нуждается:
1)
в защитных мерах, предупреждающих
заражение вирусным гепатитом. Заболевание
острым вирусным гепатитом В больного
циррозом печени невирусной этиологии
приводит, по нашим данным, к смерти
50—60% больных в течение года с момента
развития острого вирусного гепатита
В;
2)
в категорическом исключении алкоголя;
3)
в защите от гепатотоксических лекарств.
Прием этих лекарств допустим лишь по
жизненным показаниям.
Реализация
этих трех мероприятий оказывает
отчетливое влияние на продление
продолжительности жизни больных
малоактивными и неактивными формами
цирроза печени, которые охватывают
около 80% всех больных распространенными
формами цирроза печени.
Этиотропная
терапия для большинства форм цирроза
печени пока отсутствует.
При
вирусных циррозах антивирусная терапия
(см. Хронический
активный гепатит) из-за
малой эффективности и значительных
побочных реакций широкого распространения
не получила.
При
алкогольных циррозах прекращение
употребления алкоголя за исключением
терминальных стадий заболевания дает
исключительно благоприятный терапевтический
эффект. Однако добиться абстиненции у
лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно
трудно. Беседу с больным о запрещении
употребления алкоголя мы рекомендуем
проводить обязательно в присутствии
жены и (или) взрослых детей больного.
Для придания беседе максимальной
значимости лучше проводить ее в виде
консилиума, в котором участвует лечащий
врач и заведующий отделением стационара
или поликлиники. Больному следует
сказать, что продолжение употребления
алкоголя в любом виде и количестве
неумолимо приведет к прогрессированию
болезни и смерти. Обычно такая жесткая
формулировка производит на родственников
однозначное впечатление. На больного,
к сожалению, она может оказывать различное
воздействие. Многие из них убеждены,
что врачи занимаются безосновательным
запугиванием. Тем не менее примерно 20%
мужчин, страдающих алкогольным циррозом
печени, прекращают употреблять алкогольные
напитки, около 30% сокращают их употребление.
У женщин добиться абстиненции удается
значительно реже.
Лекарственные
циррозы (связанные с употреблением
допегита, тубазида, метотрексата и др.)
после прекращения употребления лекарств
обычно снижаются в своей активности в
ближайшие 2—9 мес.
Диета.
Вне выраженных обострений и тяжелых
состояний обычно рекомендуется
рациональное питание с ограничением
острых приправ. Из-за опасности последствий
пептического эзофагита нежелательна
обильная еда перед сном. Рекомендуется
ограничение поваренной соли до 2 г. При
нарушении кишечного пищеварения,
связанного с недостатком желчных кислот
и сопутствующей внешнесекреторной
недостаточностью поджелудочной железы,
назначают фестал и панзинорм.
При
алкогольных циррозах печени нередко
развивается дефицит витаминов группы
В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина,
30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты
в день.
При
упорном холестазе и дефиците жирорастворимых
витаминов вводят раствор витамина А —
ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D —
эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор
витамина Е — токоферол (100 мг), раствор
витамина К — викасол (5 мг) и препараты
кальция в средних дозах 3 раза в день во
время еды (например, лактат кальция по
0,5 г 3 раза в день).
Медикаментозное
лечение.
Больным высокоактивными
формами цирроза печени обычно
назначают ту же терапию, что и больным
ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн
из-за его прямого гепатотоксического
эффекта. Применение гепатопротекторов
(эссенциале, силимарин, катерген и др.)
основано на тех же принципах, что и при
хронических гепатитах.
У
больных ПБЦ
печени кортикостероиды
применяют с особой осторожностью из-за
вероятности развития остеопороза.
Поэтому чаще, чем при распространенных
формах цирроза печени, используют
пеницилламин, азатиоприн и колхицин.
Эти препараты нередко дают побочные
эффекты: нарушения кроветворения,
поражение почек и нервной системы. В
связи с упорным зудом применяют
холестирамин, активированный уголь
(гемосорбент). Иногда некоторый эффект
дает плазмаферез. Медикаментозная
коррекция витаминной недостаточности,
а также дефицита кальция приведена
выше.
При
неэффективности медикаментозного
лечения возникают показания к пересадке
печени. Обычно этот вопрос возникает
при стабильной гипербилирубинемии выше
100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20
г/л).
Патогенетическая
терапия гемохроматоза направлена
на ликвидацию накопления железа в
тканях. Лечение проводится с помощью
кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл
1 раз в неделю и продолжают далее один
раз в 1—2 нед. в течение длительного
времени и под контролем Уровня гемоглобина
и железа сыворотки крови. Отчетливого
и стабильного снижения уровня железа
сыворотки крови удается добиться лишь
спустя 4—24 мес. от начала лечения
кровопусканиями. В результате проведенного
лечения уменьшаются пигментация кожи
и гепатоспленомегалия, улучшаются
функциональные показатели печени и
сердца. Заметно возрастает средняя
продолжительность жизни. В качестве
поддерживающей терапии проводят
кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности
кровопусканий (анемия) для лечения
используют дефероксамин (десферал).
Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора
внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении
за этими больными необходимо внимательно
следить за возможностью нового накопления
железа. К наиболее надежным методам
исследования L. Powell и К. Isselbacher относят
определение насыщения железом трансферрина
и выделения железа с мочой в десфералевой
пробе. Накопление железа является
показанием к возобновлению терапии
кровопусканием, правда, различной
продолжительности.
Генетическая
обусловленность идиопатического
гемохроматоза требует обследования
ближайших родственников больного.
Желательно определять у лиц обоего пола
старше 10 лет содержание железа, процент
насыщения трансферрина и уровень
ферритина сыворотки крови. Если хотя
бы один из этих тестов оказывается
патологически измененным, проводят
десфералевый тест и пункцию печени. В
случае установления нарушения обмена
железа проводится лечение, которое
позволяет избежать развития клинически
выраженных форм заболевания.
Лечение
больных гепатоцеребралъной
дистрофией обычно
проводят пеницилламином. Наиболее
широко используют купренил и металкаптазу,
в капсулах которых содержится 0,15 г
пеницилламина. Лечение проводят длительно
с постепенным увеличением дозы препарата
до достижения клинического эффекта.
Начинают обычно курс лечения с одной
капсулы в день сразу после еды, через
неделю добавляют еще одну капсулу в
день, далее каждые последующие 2 нед.
добавляют по 1 капсуле до достижения
терапевтического эффекта. В течение 1
года лечения суточная доза колеблется
от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата.
В дальнейшем постепенно снижают дозу
до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750
мг/сут). Проводя лечение по такой схеме
у 36 больных, наблюдали положительный
эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать
с целью улучшения элиминации меди прием
внутрь аскорбиновой кислоты в дозе
0,3—1 г. В качестве дополнительных средств
используют триентин (куприд) и препараты
цинка. Предложены прогностические
индексы, включающие результаты
исследований сывороточного альбумина,
АлАТ и протромбииового индекса.
Лечение
осложнений цирроза печени.
Для рационального лечения больного
с печеночной
энцефалопатиейнеобходимо
знать рН сыворотки крови и концентрацию
электролитов (калия, магния, натрия и
др.).
В
относительно глубокой коме из пищевого
рациона белок исключают полностью. По
мере ослабления энцефалопатии белок
добавляют по 10—20 г в день и с учетом
реакции больного доводят до 60 г в день,
а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут.
Если коматозные эпизоды бывали в прошлом
(например, после переедания белковой
пищи или после легких пищевых интоксикаций)
и реакция больного на расширение диеты
известна, то либерализацию питания
можно проводить быстрее.
В
качестве базового лечения рассматривается
внутривенное капельное введение раствора
Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением
(при выявленном дефиците) сульфата
магния.
Лактулезу
(искусственный дисахарид, мешающий
всасыванию аммиака) вводят через зонд
или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на
протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный
стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно
глубокой коме вводят водные растворы
лактулезы через зонд постепенно
маленькими порциями.
В
качестве основного средства, подавляющего
рост патогенной микрофлоры, применяют
плохо всасывающиеся антибиотики широкого
спектра действия (неомицин до 4 г в день
или канамицин до 2 г в день внутрь). С
целью уменьшения всасывания токсических
продуктов из толстой кишки в первый
день лечения применяют сифонные клизмы,
затем ежедневно до восстановления
сознания очистительные клизмы.
Различно
оцениваются препараты, связывающие
аммиак. У ряда больных мы наблюдали
положительный эффект от внутривенного
капельного применения орницетила в
дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно
растворяют в 5%растворе
глюкозы. Попытки использования левадопы
и бромкриптина пока обнадеживающих
результатов не дали. У некоторых больных
с гепатогенной энцефалопатией флумазенил
(антагонист бензодиазепина) давал
положительный эффект.
С
целью борьбы с энцефалопатией испытывают
также аминокислоты с разветвленной
цепью. Применяя препарат гепатамин,
внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот
в день.
Таким
образом, у больных энцефалопатией
наиболее эффективно применение неомицина
или канамицина внутрь, сифонных клизм,
а также внутривенное введение электролитов,
содержание которых в сыворотке крови
снижено (калий, натрий, магний и др.).
При
появлении асцита рекомендуется
проводить малый парацентез с диагностической
целью. Подобная точка зрения вызывает
возражение у отдельных исследователей,
однако большинство специалистов ее
принимают. Особенно необходим
диагностический парацентез у больных
с асцитом, у которых появились боль в
животе и трудно объяснимая лихорадка
— достаточные основания для поисков
возможного спонтанного бактериального
перитонита. То же необходимо при развитии
осложненного асцита, в пользу которого
свидетельствуют боль в животе, анорексия,
большие размеры асцита, гидроторакс,
пупочная и паховая грыжи, подъем
диафрагмы, способствующий возникновению
заболеваний легких, и др. Близка к
осложненному асциту симптоматика
напряженного асцита, при котором, кроме
перечисленных выше признаков, отмечаются
напряженный живот очень больших размеров,
упорная довольно интенсивная боль в
животе. Как при осложненном, так и при
напряженном асците пункцию выполняют
не только с диагностической, но и с
лечебной целью, обычно извлекается 2—4
л асцитической жидкости. Повторных
эвакуации многие врачи избегают.
Асциты
средних размеров (увеличение массы тела
не более 5 кг) обычно начинают лечить
ограничением движения (полупостельный
режим) и поваренной соли (до 500 мг, или
22 мэкв в день). Жидкость временно
ограничивают до 1000—1200 мл/сут.
Если
эти мероприятия неэффективны, применяют
антиальдостероновые препараты
(верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по
2 таблетки 2 раза в день). У больных с
большими асцитами эти дозы недостаточны.
В этих случаях каждый 3-й или 4-й день
количество вводимого препарата повышают
на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг
(12 таблеток). При таком лечении тщательно
контролируют диурез и массу тела.
Положительный диурез не должен превышать
500—600 мл, т. е. больной не должен терять
в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы
тела и более в день нередко приводит к
тяжелым электролитным нарушениям,
которые могут способствовать развитию
энцефалопатии.
У
больных с осложненным или напряженным
асцитом такая рациональная система
лечения, к сожалению, часто неприемлема.
Приходится сразу начинать с 225 мг
препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза).
Если в течение 3—4 дней положительного
диуреза достигнуть не удается, то
добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата;
если и при этом положительного эффекта
нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг,
таким образом суммарная суточная доза
доводится до 375 мг (15 таблеток).
При
напряженном асците больному одновременно
ежедневно или через день вводят 40—80 мг
фуросемида. С момента достижения
положительного диуреза дозу фуросемида
уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.
У
больных с осложненным или напряженным
асцитом желательно вводить 100 мл 10%
раствора альбумина (медленно в вену) и
100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения
следует повторять каждый 2—3-й день.
В
последние годы вновь появляются
сторонники лечения асцита парацентезом.
При этом на каждый литр выпущенной
асцитической жидкости вводят внутривенно
6—7 г альбумина.
При
лечении спонтанного
бактериального перитонита основным
средством обычно является канамицин
(по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение
10—14 дней). При лечении учитывается ото-
и нефротоксичность препарата. В качестве
другого антибактериального средства
применяют также ампициллин по I—1,5 г 4
раза в сутки. Курс лечения той же
продолжительности.
При
особо тяжелых формах заболевания
рекомендуется применение препаратов
из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения.
Чаще их применяют внутривенно по 2 г
через каждые 6 ч в течение 14 дней.
Эффективность
лечения определяется по исчезновению
симптомов болезни, а также по прекращению
роста микробной флоры в асцитической
жидкости.
При
остром кровотечении из варикозно-расширенных
вен пищевода необходимы срочная
госпитализация в хирургический стационар,
голод, введение сосудосуживающих средств
(вазопрессин, соматоста-тин и др.),
остановка кровотечения с помощью
механической баллонной тампонады или
эндоскопической склеротерапии
(паравазального или интравазального
введения склерозантов). При компенсированном
циррозе проводят диспансерное наблюдение
за больными (не реже 2 раз в год), показаны
диета № 5, регулярное 4-5-разовое питание,
ограничение физических нагрузок
(особенно при портальной гипертензии),
прием полиферментных препа- ратов
(креон, панцитрат, мезим форте и др.)
курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные
напитки. При портальном циррозе со
значительным варикозным расширением
вен пищевода или упорным, не поддающимся
лечению асцитом с целью разгрузки
портальной системы профилактически
накладывают хирургическим путем
портокавальный или спленоренальный
анастомоз (или производят другие типы
операций). Больные циррозом печени
ограниченно трудоспособны или
нетрудоспособны и нуждаются в переводе
на инвалидность.
Исходы
заболевания. При многолетних наблюдениях
за группой больных циррозом печени в
516 человек, прослеженных до смерти, у
302 причина смерти была непосредственно
связана с циррозом печени. Сюда входят
больные, умершие от печеночной
недостаточности, от гепатоцеллюлярной
карциномы , от кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода и
др.
В
последнее десятилетие возрастает доля
больных, умирающих от сопутствующих
заболеваний. Этот факт косвенно
свидетельствует об определенной
эффективности лечебно-оздоровительных
мероприятий, проводимых больным циррозом
печени, а также лечения осложнений
заболевания. Эффективность
лечебно-оздоровительных мероприятий
подтверждается результатами разных
исследователей. Прогноз у больного
циррозом печени определяется
преимущественно активностью цирротического
процесса, массой функционирующей
паренхимы печени и развитием осложнений.
Для установления прогноза предложен
ряд систем. Одной из наиболее
распространенных является система
критериев Чайльд — Турко (1964), приведенная
в таблице.
Система
критериев Чайльд — Турко
Клинические | Различные | прогностические | |
А | В | С | |
Гипербилирубинемия, | Менее | 2—3 | Более |
Гипоальбуминемия, | Более | 3—3,5 | Менее |
Асцит | Отсутствует | Легко | Трудно |
Энцефалопатия | Отсутствует | Минимальная | Выраженная |
Техника
использования критериев Чайльд — Турко:
один показатель группы А оценивается
в 1 очко, тот же показатель в группе В
оценивается в 2 очка, а в группе С — в 3
очка. На основании таких подходов по
суммарным критериям выделяются 3 группы:
первая группа — 5—7 очков, вторая группа
— 8—10 очков и третья группа — 11 очков
и более.
Обследуя
245 консервативно леченных больных
циррозом печени, Е. Christensen и соавт.
обнаружили, что у больных с суммой оценок
5 средняя продолжительность жизни была
равна 6,4 года, у больных с суммой оценок
12 и более — всего 2 мес. A. Pugh и соавт.
несколько модифицировали систему Чайльд
— Турко, заменив критерий упадка питания
на протромбиновый индекс. Предложенные
системы пригодны для оценки прогноза
особенно вне резкого обострения цирроза
или развития осложнений. В последние
годы для определения прогноза у больных
циррозом печени в момент развития таких
осложнений, как желудочно-кишечное
кровотечение, кома, сепсис и др.,
используется система критериев SAPS
(Simplifed Acute Phisiology Score), включающая основные
физиологические параметры, в большинстве
своем прямо не связанные с состоянием
печени. Сюда входят: возраст, частота
сердечных сокращений и дыхания,
систолическое АД, температура тела,
диурез, гематокрит, число лейкоцитов
крови, концентрация в сыворотке крови
мочевины, калия, натрия и бикарбонатов,
стадия печеночной комы.
15.ЖКБ: современные
представление об этиопатогенезе. Факторы
риска. Классификация. Клиника.
Лабораторно-инструментальная диагностика,
лечение (консервативное, показания к
хирургическому лечению), осложнения и
их профилактика.
Желчнокаменная
болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — это
обменное заболевание печени и
желчевыводящих путей, характеризующееся
образованием камней в желчном пузыре,
реже — в желчных протоках.
Камнеобразование
— стадийный процесс с периодами активного
роста и затихания.