Эластометрия при хроническом гепатите с
Ультразвуковое обследование печени.
Какую аппаратную диагностику назначают врачи, если лабораторные анализы показали наличие гепатита С? Обычно это УЗИ, в лучшем случае с допплерографией. Однако медики не уточняют, что информативный при многих заболеваниях внутренних органов ультразвук — абсолютно неэффективный и бессмысленный метод диагностики при фиброзном поражении печени.
Почему лечение гепатита С в России недостаточно эффективно
Врач-гепатолог проекта «Generic Names» Елена Кацман (Израиль) говорит о следующих причинах некомпетентной терапии:
- отказ от лечения гепатита и непонимание, что заболевание смертельно;
- низкая квалификация врачей (неверное назначение или коммерческий интерес);
- самолечение и неполная диагностика;
- покупка некачественных и дешевых препаратов.
УЗИ как способ исследования точно показывает изменение в положении органа, его размерах и структуре, однако степень воздействия на гепатоциты, а значит, и уровень распространения патологии, вызванной вирусом, не показывает.
Как результат: пациент уходит успокоенный ошибочными выводами УЗ-диагноста, а гепатит С продолжает свое разрушительное воздействие на печень.
В современной медицине для правильной постановки диагноза рак печени или цирроз любой степени необходимо проходить эластографию. Предлагаем рассмотреть особенности и достоинства процедуры, чтобы иметь представление об этой прогрессивной методике.
Эластография печени: показания и противопоказания к проведению
В государствах с высоким уровнем развития медицины эластография обязательна при подозрении на любые патологические процессы в печени:
- вирусных гепатитах В и С;
- отклонениях в нормах биохимических анализов (АЛТ, АСТ, билирубина);
- жировом гепатозе;
- аутоиммунном гепатите;
- заболевании желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- инфильтрации.
Эластография – один из немногих видов диагностики, который показывает наличие цирроза или онкологических новообразований с точностью 100%. Именно поэтому заменять подобную процедуру обычным ультразвуком запрещено.
Одно из достоинств процедуры – безопасность для человеческого организма. Абсолютных противопоказаний не выявлено, среди относительных запретов:
-
Беременность. Тестирование на женщинах в положении не проводилось , поэтому отсутствие информации о клинических испытаниях — причина отказаться для проведения эластографии в период вынашивания ребенка. - Асцит печени. При высокой плотности жировой ткани процедура может оказаться малоинформативной, поэтому рекомендуется назначение других видов диагностики.
- Наличие кардиостимулятора. Поскольку аппарат работает по принципу передачи информации ультразвуковыми лучами, наличие искусственных элементов, стимулирующих работу сердца, является противопоказанием.
Виды эластографии и принцип метода
Методику не зря называют «виртуальной пальпацией». Особенность эластографии — при помощи ультразвукового датчика врач имеет возможность «прощупать» печень и поставить правильный диагноз, актуальный на момент проведения процедуры.
Для постановки точного диагноза используется асинхронное исследование двумя способами:
-
Динамичным (на основе сдвиговой ультразвуковой волны). Позволяет диагностировать определенные значения в точно заданной области (локальная картинка). Так можно зафиксировать обнаруженный поврежденный участок ткани и наблюдать его впоследствии в динамике. - Компрессионным (статичным в режиме реального времени). Этот вариант манипуляции более точен, поскольку измеряется плотность пораженных тканей, их степень поражения фиброзом. Цветная картинка выводится на монитор, что дает возможность опытному диагносту определить степень поражения: красный цвет соответствует участкам, поврежденным фиброзом (жесткие ткани), синяя цветовая гамма – здоровая печень без вирусного поражения.
Диагноз ставится после сравнения полученной картинки и эталона. В зависимости от скорости распространения ультразвуковой волны через исследуемые ткани опытный специалист может поставить диагноз:
- F0 – здоровый орган (высокая скорость распространение волн);
- F1–F3 — степень фиброзопатии (от начальной стадии до существенного поражения гепатоцитов). Медленное и затрудненное распространение волн;
- F4 – цирроз.
При проведении эластографии исключена ошибка в результате человеческого фактора. Специальная компьютерная программа оценивает результаты, выводит данные в килопаскалях, дает основание оценить патологию по шкале от 0 до 4 (F0–F4). Оценка фиброза печени производится по системе metavir.
Как проводится процедура
Процедура эластографии печени.
99,9% людей хоть раз в жизни сталкивались с посещением УЗИ. Эластография по принципу проведения неотличима от ультразвукового исследования, разница лишь в действии и длине ультразвуковых волн и точности восприятия аппаратуры.
- Пациент принимает лежачее положение на кушетке.
- Область исследования обрабатывается специальным гелем для скольжения ультразвукового датчика.
- Правая рука находится под головой пациента.
- При помощи датчика, установленного в межреберье, проводится «пальпация» органа.
- Система выдает картинку на экран, а компьютерная программа расшифровывает полученные данные.
Исследование может проводиться в динамике. Это означает, что будет исследоваться с разных позиций, с разных точек, на голодный желудок или, наоборот, после приема пищи. Динамика позволяет видеть моторику органа, его реакцию, определить плотность и степень поражения с разных точек.
В чем преимущества эластографии
Высокая информативность и безопасность – основа успешной диагностики. Исследование сдвиговыми ультразвуковыми волнами не оказывает негативного влияния на организм, при этом точность показаний патологических изменений при эластографии превышает 95%.
Сегодня эта процедура – лучшая альтернатива биопсии, поскольку отличается большей эффективностью и абсолютно нетравматична (отсутствуют хирургические манипуляции).
Почему проведение эластографии показано при гепатите
Мнение опытных гепатологов единогласно: грамотная диагностика гепатита важнее его лечения.
Всем пациентам с диагнозом требуется осознать главное: без полного комплекса исследований начинать терапию опасно и бессмысленно, в 20–35% случаев это приводит к рецидиву гепатита и/или побочным действиям.
Эластография — главное и заключительное исследование во всем цикле диагностики и наравне с эластометрией печени призвана определить степень фиброза ткани печени (возможно и в динамике).
Эластография и эластометрия: в чем отличия
Эластометрия печени (фибросканирование) отличается от эластографии по некоторым критериям:
Здоровая печень.
Дополняет исследование более точными вводными данными, позволяют установить степень фиброзных процессов в эластических гепатоцитах.
- Дает возможность установить и проанализировать структуру печени и ее морфологию (форму и строение), выявить количество гепатоцитов, сравнить соотношение здоровых клеток с фиброзными изменениями.
- Выявляет патологические изменения в печени и их динамику развития.
- Определяет точную площадь поражения (степень фиброза) замещенной ткани печени фиброзной (соединительной тканью).
Имея на руках данные исследований, врач может назначить эффективную терапию гепатита С, полностью соответствующую индивидуальным показателям пациента. Соответственно, риск реактивации вируса, осложнения и побочных эффектов сводится к нулю.
Дата публикации 20.08.2018
Больше информации на наших каналах в соц. сетях
Источник
Фиброз печени – это обширный патологический процесс, протекающий внутри печени. Печеночная ткань постепенно замещается рубцовой соединительной, для этого процесса характерно образование мелких узлов, они меняют саму структуру печени и нарушают кровообращение.
Правильное строение печени как органа сохраняется (печеночные доли), фиброз можно вылечить.
Статья опубликована при поддержке исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru
Симптомы и постановка диагноза
Сам фиброз не может вызвать заметных проявлений или симптомов, так как это не инфекция, а внутренний вялотекущий процесс.
Симптомы начинают проявляться только тогда, когда возникает нарушение в работе печени или возникает портальная гипертензия (переход фиброза в цирроз). Если «спусковым механизмом» фиброза стал гепатит С, то все патологические процессы протекают быстрее, так как вирус разрушает печеночные клетки, и чтобы залатать «бреши» организм продуцирует соединительную ткань. Гепатит С и фиброз в конечном итоге могут привести к циррозу печени, который поддается лечению с трудом.
Симптоматика
С увеличением фиброзной ткани могут проявляться следующие симптомы:
- вялое состояние, слабость;
- признаки желтухи – желтые склеры глаз и кожа;
- работоспособность снижается;
- недостаток красных кровяных телец в крови;
- иммунный ответ организма на влияние внешней среды ослабевает;
- кровотечение из вен пищевода;
- на теле возникают небольшие гематомы или сосудистые звездочки;
- асцит.
Фиброз печени принято разделять на 5 стадий, в зависимости от распространения патологических процессов – F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При наличии гепатита С фиброз от стадии к стадии переходит быстрее, около 5 лет, но с усугублением процесса скорость перехода к следующей стадии становится выше.
Диагностика
При подозрении на фиброз печени специалист преследует основные цели диагностики:
- характер и стадия фиброза;
- выявление причины заболевания для назначения грамотной терапии.
Диагностика начинается с оценки общей клинической картины, сбора жалоб и анамнеза, осмотра (перкуссия печени). Затем назначаются лабораторные и инструментальные исследования, объем необходимых анализов определяет врач, но обычно в них входят следующие:
- Анализ крови – общий и биохимия. При подозрении, что причина фиброза – гепатит С, сдаются анализы на определение вирусной нагрузки (ПЦР) и присутствие антител к вирусу. Применение Фибро-теста и Акти-теста на маркеры фиброза.
- Биопсия – помогает определить степень фиброза, однако это метод является инвазивным и не всем пациентам можно его проводить. Хорошей альтернативой является инструментальное исследование – фибросканирование или эластометрия печени, при фиброзе от гепатита С или по другим причинам. Этот метод позволяет установить переходит ли фиброз 2 степени в фиброз 3 степени при гепатите С, есть ли опухолевый процесс или цирроз.
Ультразвук печеночных тканей измеряет ее плотность в килоПаскалях и в зависимости от полученных величин определяется степень фиброза по шкале МЕТАВИР, выглядит это так:
F 0 — печень здорова, менее 5,5 кПа.
F 1 — 5,8-7 кПа. Фиброз 1 степени при гепатите С похож на воспалительный процесс, проходящий в селезенке, рубцов не так много, анализы показывают пониженное содержание эритроцитов.
F 2 — 7,2-9 кПа. Фиброз 2 степени при гепатите С захватывает более обширные области и сильнее меняет печень.
F 3 — 9,5-12 кПа. Фиброз 3 степени при гепатите С характеризуется значительными объемами соединительной ткани.
F 4 — более 12,5 кПа. Фиброз 4 степени при гепатите С уже классифицируется как цирроз. Без лечения переход от 3 к 4 стадии происходит очень быстро в течение нескольких месяцев. Фиброз 4 степени при гепатите С может сопровождаться портальной гипертензией, с осложнением в виде кровотечения из расширенных вен пищевода. Такие осложнения могут привести к летальному исходу.
- УЗИ, КТ – помогают определить размеры, форму печени и наличие узлов.
Как остановить фиброз
Первое, что необходимо сделать при гепатите С и фиброзе – это в срочном порядке начать лечение от гепатита. Так как при наличии гепатита С фиброз развивается в два раза быстрее, печень испытывает двойную нагрузку.
Самая эффективная терапия от гепатита С основана на комбинированных схемах приема прямых противовирусных препаратов, где главным действующим веществом выступает Софосбувир. Такое лечение позволяет полностью избавиться от присутствия вируса в организме. Фиброз после лечения гепатита С уже быстрее и легче поддается терапевтическому воздействию.
Источник
Введение
Хронический вирусный гепатит С (ВГС) является одной из самых распространенных проблем здравоохранения во всем мире. В большинстве случаев хронической инфекции развиваются значительные осложнения. Вследствие прогрессирующего фиброза печени могут возникать цирроз, печеночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Гистологическая оценка повреждения печени и фиброза является золотым стандартом диагностики, что важно для принятия решений касаемо терапии возникших осложнений, а также для прогнозирования терапевтического результата при хронических заболеваниях печени. Однако биопсия является инвазивной процедурой, с высокой стоимостью проведения, риском осложнений и потенциально-возможными ошибками взятия материала. Кроме того, ввиду высокой травматичности динамическое наблюдение инвазивными методами крайне затруднительно.
Поскольку точные и неинвазивные методы осуществления динамического мониторинга были бы полезны для отслеживания потенциальных антифибротических реакций на применение противовирусных препаратов и других методов лечения, было разработано несколько неинвазивных прогностических индексов для оценки фиброза печени на основе прямых и косвенных сывороточных маркеров, а также метод визуализации измерения плотности печени — транзиторная эластография (Фиброскан; Echosens, Париж, Франция). Данный метод проведения измерений благодаря своей простоте и доступности в качестве замены биопсии приобрел широкое распространение в клинической практике.
Целью данного проспективного исследования являлась оценка точности использования фиброскана в диагностике фиброза по сравнению с биопсией печени у больных ВГС, а также оценка влияния противовирусной терапии на различные стадии фиброза.
Пациенты и методы
Данное исследование было проведено среди 498 пациентов в период с сентября 2012 года по декабрь 2014 года в качестве проекта, финансируемого Фондом развития науки и технологий, Египет, грант № 3448. Из них триста сорок восемь (348) пациентов обратились по поводу лечения гепатита С по квоте национальной программы борьбы с ВГС и приняли участие в данном исследовании с дачей информированного согласия.
Пациенты были классифицированы по результатам биопсии печени в различные группы. Так в I группу попали: 163 пациента с легким фиброзом (F0-F1), II группа: 185 пациентов с умеренным фиброзом (F2-F3) и III группа: 150 пациентов, не пригодных для терапии, использовались в качестве контрольной группы (F4 или цирроз).
Все пациенты, проходившие терапию (группы I и II), проходили лечение в соответствии с национальным протоколом Египта для лечения ВГС. Все лабораторные данные пациентов, получавших лечение, были получены централизованно благодаря национальным или медицинским страховым лабораториям. Объем биопсии печени был размером не менее 15 мм, при этом оценку всех проб проводил один опытный гистопатолог. В нашем исследовании генотипирование не проводилось, так как в Египте примерно 90% инфекций обусловлено 4 генотипом.
Все пациенты соответствовали следующим критериям включения: возраст (18-60) лет, положительные антитела против ВГС, уровень ВГС-РНК более 1000 МЕ/мл, индекс массы тела (ИМТ) <30, нормальный α-фетопротеин, сывороточный билирубин <1 мг%, образец биопсии печени, взятый в течение одного месяца до начала исследования, значения гемоглобина не менее 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин, а уровень креатинина менее 1,2 мг/дл. Все данные для включения в исследование соответствовали критериям для включения в национальную программу терапии.
Критериями исключения из этого исследования были: гепатит В, ВИЧ, аутоиммунные нарушения, клинически значимые сердечные или сердечно-сосудистые патологии, признаки злокачественных неопластических заболеваний или сопутствующий прием иммунодепрессантов.
Образцы печени были получены в асептических условиях методом пункционной биопсии. Каждый образец обрабатывали и окрашивали гематоксином и эозином. Оценка фиброза была проведена в масштабе от 0 до 4 в соответствии с системой METAVIR (Bedossa P1996): F0, незначительный фиброз или его отсутствие; F1, портальный фиброз без перегородки; F2, портальный фиброз и несколько перегородок; F3, многочисленные перегородки без цирроза; и F4, цирроз .
Пациентам, которые проходили противовирусную терапию, определяли РНК методом ПЦР на 12, 24 и 48 неделе терапии. В те же периоды была проведена оценка плотности печени при помощи эластографии.
Эластография
После клинического и ультразвукового обследования пациенты проходили эластографию. Измерения проводились в правой доле печени, через межреберные промежутки, пациент находился в положении лежа на спине с максимальным отведением правой руки. Наконечник датчика зонда покрывался гелем и помещался на кожу между ребрами на уровне правой доли. Оператор проводил обнаружение части печени, которая имела толщину не менее 6 см и не содержала крупных сосудистых структур. После того, как область была локализована, проводились измерения. Программное обеспечение автоматически отклоняло ложные показатели и оператор проводил десять подтвержденных измерений для каждого пациента. Результаты были выражены в килопаскалях (кПа). Надежными считались только те данные, где было проведено не менее 10 успешных измерений, а коэффициент успешности составил не менее 70%. Скорость распространения сдвиговой волны зависит от тяжести фиброза. Использовалась стандартная модель, где модуль упругости Е, был выражен как E = 3ρV2, где V — скорость сдвига, ρ — плотность массы (постоянная для тканей); чем жестче ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна. Среднее значение десяти результатов E автоматически рассчитывается программным обеспечением вышеописанной формуле.
Результаты
В нашем исследовании мы установили, что эластография может диагностировать степень фиброза F1 (6 кПа) с точностью 8%, АUC = 0.037; F2 (7 кПа) с точностью 84.6%, АUC = 0.692; F3 (9,5 кПа) с точностью 96%, АUC = 0.997. Степень фиброза достоверно регрессировала в течение 48 недель после начала терапии у обеих групп пациентов (р < 0,05).
Обсуждение
Диагностические критерии для определения степени фиброза, рассчитанные во многих опубликованных исследованиях, не однозначны. Когда мы сравниваем результаты биопсии печени и производим сравнение с результатами при помощи ROC-кривой, то находим следующее: F1 при плотности 6 кПа, для диагностики фиброза F1 эластография имеет низкую чувствительность и специфичность только 8%, AUC составляла 0,037; для F2 на уровне 8,8 кПа, для диагностики фиброза F2 имеет чувствительность 2% и специфичность 50%, что очень недостоверно.
Данные наших пациентов выявили 7 кПа в качестве критерия среза для F2 с чувствительностью 84,6% и специфичностью 71,3% при AUC = 0,692 (95% ДИ 0,0101-0,784). Этот срез был ниже, чем у Ziol et al. (⩾8,8 кПа для F ⩾ 2) и в метаанализе Stebbing et al. (⩾8,5 кПа для F ⩾ 2). Но это было в соответствии с данными Castera et al., который сообщил об ограничении предела среза в 7,1 кПа для определении фиброза на уровне F⩾2.
В недавнем исследовании Boursier et al. изучил диагностическую точность эластографии при разных критериях среза и заявил, что точность диагностики значимого фиброза (⩾F2) значительно снижается у пациентов с плотностью ⩾7,1 кПа. Это подтверждает наши результаты, которые отражают уровень 7 кПа как более надежное значение плотности печени в качестве критерия среза среди пациентов с фиброзом F2.
Для пациентов с F3 при плотности печени 9,5 кПа проведение эластографии демонстрирует чувствительность 96% и специфичность 97%, а AUC — 0,997 (95% ДИ 0,992-1,003). Аналогичные результаты были получены Wong et al., которые сообщили о 9 кПа как срез F3 у пациентов с гепатитом B имеющих нормальные значения АЛТ. В тоже время более высокое значение среза было принято Ziol et al. и Castera et al у пациентов с ВГС, которые использовали 12,5 и 14,8 кПа в качестве значений среза для диагностики фиброза F3 или более значимого. Число пациентов с циррозом, включенных в их исследования, составило 25% и 19,5%, соответственно. Таким образом, результаты, полученные ими, и критерии среза могут быть завышены для пациентов с F4 и циррозом.
Было сделано интересное наблюдение о том, что независимо от степени фиброза пациенты с вирусологическим ответом демонстрируют регрессию фиброза с 12-й недели и она сохранялась после окончания терапии. Это соответствовало многим предыдущим исследованиям, в которых сообщалось о снижении показателей маркера фиброза в сыворотке или измерениях показателей плотности у пациентов с хроническим ВГС, успешно прошедших противовирусную терапию.
В нашем исследовании снижение вирусной нагрузки и её исчезновение было прямо связано со снижением показателей плотности печени. К сожалению, данный факт был неясен в I группе, у которой не было фиброза или он был умеренным (F0-F1). Таким образом, они были неспособны достичь значительной регрессии. Аналогичные результаты были получены Patel. С другой стороны, пациенты II группы с умеренным фиброзом (F2-F3) демонстрируют значительное снижение степени плотности печеночной ткани.
Вывод
Показатели эластографии для определения степени фиброза коррелируют с биопсией печени и могут использоваться как неинвазивный инструмент для диагностики умеренного фиброза (F2-F3), но не низкого (F1). При диагностике умеренного фиброза (F2) эластограмма при плотности 7 кПа имеет большую точность, чем при плотности 8,8 кПа. Пациенты с умеренным фиброзом (F2-F3) продемонстрировали значительное снижение показателей в сравнении с теми, кто не проходил противовирусную терапию.
Источник:
Fibroscan versus liver biopsy in the evaluation of response among the Egyptian HCV infected patients to treatment
The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. Volume 47, Issue 1, March 2016 , Pages 1-7
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrnm.2015.12.007
Коллектив авторов:
Sherif El Saadanya,e, Hussien Gorabada, Dina Ziadaa, Manal Hamisab, Mohamed Hefedab, Amel Selimc, Hussien Gorabd
a — Department of Tropical Medicine & Infectious Diseases, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt
b — Department of Radiodiagnosis and Medical Imaging, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt
c — Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt
d — Department of Pathology, Faculty of Medicine, Tanta University, Egypt
e — Department of Infectious Diseases, Faculty of Medicine, King Abdulaziz University, Jeddah, KSA
Оцените статью:
| Всего голосов: 0 Средняя оценка: 0
Источник
