Эмболизация селезеночной артерии при циррозе
— Îáùåå ïðåäñòàâëåíèå
Ïå÷åíü — íåïàðíûé îðãàí, ðàñïîëîæåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îíà âûïîëíÿåò ìíîæåñòâî ðàçíîîáðàçíûõ ôóíêöèé, íàèáîëåå èçâåñòíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ:
— ôèëüòðàöèÿ êðîâè, îòòåêàþùåé îò êèøå÷íèêà, î÷èñòêà åå îò âðåäíûõ âåùåñòâ.
— ðåãóëÿöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà.
Ïå÷åíü ÿâëÿåòñÿ óíèêàëüíûì îðãàíîì, èìåþùèì äâîéíîå êðîâîñíàáæåíèå (ðèñ.1).
| Ðèñ.1 Ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê â íîðìå |
1. Àðòåðèàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå. Èç àîðòû êðîâü ïîïàäàåò â ÷ðåâíûé ñòâîë, îò êîòîðîãî îòõîäèò ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ, ïðèíîñÿùàÿ â ïå÷åíü àðòåðèàëüíóþ êðîâü.
2. Êðîâîñíàáæåíèå èç âîðîòíîé âåíû. Êðîâü, îòòåêàþùàÿ îò êèøå÷íèêà è ñåëåçåíêè ïî áðûæåå÷íîé è ñåëåçåíî÷íîé âåíàì ïîïàäàþò â âîðîòíóþ âåíó (vena porta), íåñóùóþ â ïå÷åíü êðîâü, áîãàòóþ ïèòàòåëüíûìè âåùåñòâàìè, âñîñàííûìè êèøå÷íèêîì.
Àðòåðèàëüíàÿ è âîðîòíàÿ êðîâü, ôèëüòðóÿñü ÷åðåç òêàíü ïå÷åíè, îòòåêàþò ÷åðåç ïå÷åíî÷íûå âåíû â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.
×åðåç âîðîòíóþ âåíó ïå÷åíü ïîëó÷àåò îêîëî
60–80%
êðîâè. Êðîâîòîê ïî âîðîòíîé âåíå ìîæåò çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàòü ïîñëå åäû (êðîâü ïðèëèâàåò ê êèøå÷íèêó), îäíàêî äàâëåíèå â íåé îñòàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåèçìåííûì áëàãîäàðÿ ñëîæíîìó ðåãóëèðóþùåìó ìåõàíèçìó.
Òàêèì îáðàçîì, âîðîòíûé (ïîðòàëüíûé) êðîâîòîê â íîðìå ïðåîáëàäàåò íàä àðòåðèàëüíûì. Åñëè íàðóøåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ ïå÷åíè (çàêóïîðêà ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè) çíà÷èòåëüíî íå ñêàçûâàåòñÿ íà ôóíêöèè ïå÷åíè, òî íàðóøåíèå ïîðòàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ âåäåò ê òÿæåëîìó çàáîëåâàíèþ, íàçûâàåìîìó ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
— Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ: ïðè÷èíû |
Èòàê, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — ýòî çàáîëåâàíèå, âûçâàííîå ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ â âîðîòíîé âåíå. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé òàêîãî ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè èç âîðîòíîé âåíû ÷åðåç ïå÷åíü â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.
Ðèñ.2 Äîïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê
Ïðåïÿòñòâèå îòòîêó ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ñèñòåìû ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà, è â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì ðàçëè÷àþò 3 òèïà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (3 òèïà ïîðòàëüíîãî áëîêà):
1. Äîïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê — ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó ïî âîðîòíîé âåíå ðàñïîëàãàåòñÿ â ñåëåçåíî÷íîé, áðûæåå÷íîé, âîðîòíîé âåíå èëè åå âåòâÿõ (ðèñ.2).
Ïðè÷èíà: òðîìáîç ëèáî ñäàâëåíèå ñåëåçåíî÷íîé, áðûæåå÷íîé, âîðîòíîé âåíû è åå âåòâåé. Âîçíèêàåò ó íîâîðîæäåííûõ êàê ðåçóëüòàò ïóïî÷íîãî ñåïñèñà; ó âçðîñëûõ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ôëåáèòà, âîñïàëåíèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ (ïàíêðåàòèòà) ëèáî ñäàâëåíèÿ âåí îïóõîëÿìè èëè ðóáöàìè.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ÷àñòî ñ êðîâîòå÷åíèÿìè, àñöèò (ñêîïëåíèå æèäêîñòè â æèâîòå), ãèïåðñïëåíèçì (óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ, ýðèòðîöèòîâ è ïîâûøåííîé êðîâîòî÷èâîñòüþ). Ýòè ñèìïòîìû â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ êàê ïîîäèíî÷êå, òàê è â ðàçíîîáðàçíûõ êîìáèíàöèÿõ.
Ðèñ.3 Âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïîðò. áëîê
2. Âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê — ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó ïî âîðîòíîé âåíå ðàñïîëàãàåòñÿ âíóòðè ïå÷åíè — êðîâü íå óñïåâàåò ôèëüòðîâàòüñÿ ÷åðåç èçìåíåííóþ ïå÷åíü (ðèñ.3).
Ïðè÷èíà: çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, íàèáîëåå ÷àñòûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ öèððîç ïå÷åíè.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òå æå: âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ÷àñòî ñ êðîâîòå÷åíèÿìè, àñöèò, ãèïåðñïëåíèçì. Ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ.
3. Ïîñòïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê — ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó ðàñïîëàãàåòñÿ â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ ëèáî â ïîëîé âåíå (ðèñ.4).
Ïðè÷èíà: òðîìáîç ïå÷åíî÷íûõ âåí ëèáî ñóæåíèå íèæíåé ïîëîé âåíû. Ñóæåíèå ïîëîé âåíû ìîæåò áûòü âðîæäåííûì ëèáî âûçâàíî ñäàâëåíèåì îïóõîëüþ ëèáî ñàìîé óâåëè÷åííîé ïå÷åíüþ.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, àñöèò, îòå÷íîñòü íîã. Ïîñòïå÷åíî÷íàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ
Ðèñ.4 Ïîñòïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê
òàêæå ìîæåò îñëîæíèòü òÿæåëóþ ñòåïåíü ïðàâîñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè —
ïðàâûå îòäåëû ñåðäöà íå óñïåâàþò ïåðåêà÷èâàòü âåíîçíóþ êðîâü è îíà çàñòàèâàåòñÿ âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ, â òîì ÷èñëå è â ïå÷åíè.
Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ïîðòàëüíîãî áëîêà è åãî ïðè÷èíû ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ïðàâèëüíîãî è ñâîåâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ. Îäèí èç íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ àíãèîãðàôèÿ — ââåäåíèå êîíòðàñòà â àðòåðèè ïå÷åíî÷íî-ñåëåçåíî÷íîé çîíû è îòñëåæèâàíèå åãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ â ñîñóäàõ ïå÷åíè.  Èíñòèòóòå õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû àíãèîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì ýòàïîì îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
— Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ: ëå÷åíèå |
Äîïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: ñèìïòîìàòè÷åñêîå.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðè ñäàâëåíèè âîðîòíîé âåíû è åå ïðèòîêîâ — õèðóðãè÷åñêîå óñòðàíåíèå ïðè÷èíû ñäàâëåíèÿ. Ïðè òðîìáîçå — â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè òðîìáîçà ðàçëè÷íûå õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ïî ñîçäàíèþ îáõîäíûõ øóíòîâ ìåæäó ñèñòåìîé âîðîòíîé è ïîëîé âåí. Ïðè ðàñøèðåííûõ âåíàõ ïèùåâîäà è æåëóäêà — ïðèæèãàíèå ëèáî ñêëåðîçèðîâàíèå èõ ÷åðåç ýíäîñêîï. Ïðè èçîëèðîâàííîì òðîìáîçå ñåëåçåíî÷íîé âåíû ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ óäàëåíèå ñåëåçåíêè.
Ýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå: ýìáîëèçàöèÿ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè — ââåäåíèå â åå ïðîñâåò ÷àñòèö ïåíîïîëèóðåòàíà è ìåòàëëè÷åñêèõ ñïèðàëåé.  ðåçóëüòàòå ýòîé ïðîöåäóðû âîçíèêàåò ñíèæåíèå êðîâîòîêà ïî ñåëåçåíî÷íîé âåíå, ÷òî âûçûâàåò óìåíüøåíèå ñåëåçåíêè, ñíèæåíèå åå ïîâûøåííîé ôóíêöèè, óìåíüøåíèå ïðèòîêà êðîâè ê âîðîòíîé âåíå è ñîîòâåòñòâåííî ñíèæåíèå äàâëåíèÿ â íåé.
Âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: ýôôåêòèâíî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè: ãåïàòîïðîòåêòîðû, âèòàìèíû, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïåðåñàäêà ïå÷åíè, ñîçäàíèå ïðÿìîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó ñèñòåìîé âîðîòíîé è íèæíåé ïîëîé âåí (÷àùå âñåãî ñîåäèíåíèå ñåëåçåíî÷íîé è ïî÷å÷íîé âåí), â ñëó÷àå àñöèòà — ïåðèòîíåîâåíîçíîå øóíòèðîâàíèå (ñîçäàíèå êëàïàííîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó áðþøíîé ïîëîñòüþ è ïîëîé âåíîé).
Ýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå: ñîçäàíèå ïðÿìîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó âîðîòíîé è ïå÷åíî÷íîé âåíàìè â ñàìîé ïå÷åíî÷íîé òêàíè. Ýòî âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿåòñÿ ÷åðåç ïðîêîë â âåíå øåè è ïîçâîëÿåò êðîâè îòòåêàòü èç âîðîòíîé â ïîëóþ âåíó íàïðÿìóþ, ìèíóÿ ïå÷åíü. Ýòî âûçûâàåò íîðìàëèçàöèþ äàâëåíèÿ â âîðîòíîé âåíå è èñ÷åçíîâåíèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. Ýòîò ìåòîä íàçûâàåòñÿ TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting).
Ïîñòïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: ñèìïòîìàòè÷åñêîå
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðè ñäàâëåíèè âåí èçâíå — óñòðàíåíèå ïðè÷èíû ñäàâëåíèÿ (óäàëåíèå îïóõîëè, ðàññå÷åíèå ñïàåê è ò.ï.), ïðè îñòðîì òðîìáîçå — óäàëåíèå òðîìáà. Ïî ïîêàçàíèÿì — îïèñàííûå ìåòîäèêè ïåðèòîíåîâåíîçíîãî øóíòèðîâàíèÿ è ïðèæèãàíèÿ ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.
Ýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå: Âàðèàíò âûøåîïèñàííîãî ìåòîäà TIPS: ñîåäèíÿþòñÿ ïîëàÿ (âûøå ìåñòà òðîìáîçà/ñäàâëåíèÿ) è âîðîòíàÿ âåíà.  ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîãî ñóæåíèÿ ïîëîé âåíû — óñòàíîâêà â åå ïðîñâåò ñòåíòà.
Íèæå áîëåå ïîäðîáíî îïèñàíû ýíäîâàñêóëÿðíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïðèìåíÿåìûå íà Óêðàèíå. Ýòî ýìáîëèçàöèÿ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè è TIPS
— Ýìáîëèçàöèÿ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè |
Ðèñ.5 ÐÝÎ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè
Ïîêàçàíèÿ: äîïå÷åíî÷íàÿ è âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ãèïåðñïëåíèçìà (óðîâåíü òðîìáîöèòîâ íèæå 80*109/ë).
Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ: â ñåëåçåíî÷íóþ àðòåðèþ óñòàíàâëèâàåòñÿ êàòåòåð, ÷åðåç êîòîðûé â ïðîñâåò ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ââîäÿòñÿ ÷àñòèöû ïîëèóðåòàíà
2–3
ìì, êîòîðûå òîêîì êðîâè çàíîñÿòñÿ â ñîñóäû ñåëåçåíêè ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà è çàêðûâàþò èõ (ðèñ.5). Çàòåì ÷åðåç êàòåòåð â ïðîñâåò ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè óñòàíàâëèâàåòñÿ êîíóñîâèäíàÿ ìåòàëëè÷åñêàÿ ñïèðàëü. Ýòà ñïèðàëü óìåíüøàåò êðîâîòîê ïî ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè; êðîìå òîãî- îáðàçóþùèåñÿ íà êîí÷èêå ñïèðàëè ìåëêèå êðîâÿíûå ñãóñòêè, ñðûâàÿñü, òîêîì êðîâè òàêæå çàíîñÿòñÿ â ìåëêèå ñîñóäû ñåëåçåíêè è çàêðûâàþò èõ (ðèñ.6).
Ðåçóëüòàò: Òàêàÿ ïðîöåäóðà âûçûâàåò âîçíèêíîâåíèå çîí èíôàðêòà ñåëåçåíêè ñ ïîñëåäóþùèì åå ðóáöåâàíèåì è ñíèæåíèåì ïîâûøåííîé ôóíêöèè. Óìåíüøåíèå êðîâîòîêà ÷åðåç ñåëåçåíêó ñîîòâåòñòâåííî óìåíüøàåò ïðèòîê êðîâè ê âîðîòíîé âåíå.
Ðèñ.6 Ðåçóëüòàò âìåøàòåëüñòâà
Ýòî ïîçâîëÿåò â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè óìåíüøèòü êðîâîòîê ïî âîðîòíîé âåíå è òàêèì îáðàçîì ñíèçèòü äàâëåíèå â íåé.
 ðåçóëüòàòå óìåíüøàþòñÿ ñèìïòîìû, ñâÿçàííûå ñ ãèïåðñïëåíèçìîì: ïîâûøàåòñÿ
êîë-âî
òðîìáîöèòîâ è ëåéêîöèòîâ, óìåíüøàåòñÿ àñöèò, ñíèæàåòñÿ êðîâåíàïîëíåíèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà è ñîîòâåòñòâåííî óìåíüøàåòñÿ âîçìîæíîñü æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ: êàê ïðàâèëî â ïåðâûå äíè ïîñëå âìåøàòåëüñòâà âîçíèêàþò áîëè â æèâîòå ðàçíîé ñòåïåíè èíòåíñèâíîñòè, ñâÿçàííûå ñ óìåíüøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ ñåëåçåíêè. Âîçíèêíîâåíèÿ çîí íåêðîçà ñåëåçåíêè è ïîñëåäóþùåå èõ ðàññàñûâàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû. Íà ÓÇÈ ÷åðåç íåäåëþ ïîñëå ïðîöåäóðû ÷àñòî âèäíû çîíû èíôàðêòà, íà äîïïëåðîãðàôèè îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå êðîâîòîêà ïî ñåëåçåíî÷íûì ñîñóäàì. Íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè, àíàëãåòèêè.
— TIPS |
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting, âíóòðèïå÷åíî÷íîå ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå ÷åðåç ÿðåìíóþ âåíó)
Ðèñ.7 Èãëà â ïå÷åíî÷íîé âåíå
Ïîêàçàíèÿ: âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ èëè ïîñòïå÷åíî÷íàÿ ïîòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì àñöèòà è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.
Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ:
1. Ïóíêòèðóåòñÿ ïðàâàÿ âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà (íà øåå).  íåå ââîäèòñÿ ñïåöèàëüíàÿ èçîãíóòàÿ èãëà, êîòîðàÿ ïðîâîäèòñÿ â ïå÷åíî÷íóþ âåíó (ðèñ.7).
2. ×åðåç òêàíü ïå÷åíè ïðîèçâîäèòñÿ ïóíêöèÿ âîðîòíîé âåíû.
3. Ïîëó÷åííûé êàíàë ìåæäó âîðîòíîé è ïå÷åíî÷íîé âåíîé ðàñøèðÿåòñÿ áàëëîíîì, çàòåì âíóòðü êàíàëà óñòàíàâëèâàåòñÿ âíóòðèñîñóäèñòûé ñòåíò, êîòîðûé ïðåäîòâðàùàåò ñëèïàíèå ñòåíîê íîâîîáðàçîâàííîãî êàíàëà (ðèñ.8).
Ðåçóëüòàò: Êðîâü èç âîðîòíîé âåíû, ìèíóÿ ïå÷åíü, ïîïàäàåò ñðàçó â ïîëóþ âåíó. Äàâëåíèå â âîðîòíîé âåíå íîðìàëèçóåòñÿ è âñëåäñòâèå ýòîãî èñ÷åçàåò àñöèò è óìåíüøàåòñÿ êðîâîòîê ïî ðàñøèðåííûì âåíàì ïèùåâîäà è æåëóäêà.
Ýòà ïðîöåäóðà ÿâëÿåòñÿ àíàëîãîì òðàäèöèîííî âûïîëíÿþùåãîñÿ õèðóðãè÷åñêîãî ïîðòîêàâàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ, íî íå ñâÿçàíà ñ âñêðûòèåì áðþøíîé ïîëîñòè,
Ðèñ.8 Ñòåíò ìåæäó âîðîòíîé è ïå÷åíî÷íîé âåíàìè
îáùèì íàðêîçîì è ñîïðîâîæäàþùèìè òðàäèöèîííûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà îñëîæíåíèÿìè.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ: ïîñëå TIPS, êàê è ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ïîðòîêàâàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ, èç âîðîòíîé âåíû â áîëüøîé êðóã êðîâîîáðàùåíèå ïîïàäàåò êðîâü, íå ôèëüòðîâàííàÿ ïå÷åíüþ. Íàèáîëåå ÷àñòîå ñëåäñòâèå ýòîãî — ýíöåôàëîïàòèÿ (íàðóøåíèå ðàáîòû ãîëîâíîãî ìîçãà). Ïàöèåíòàì ïîñëå TIPS íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü äèåòó, óìåíüøàþùóþ ïîïàäàíèå â êðîâü òîêñè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü, ïðèíèìàòü îïðåäåëåííûå ìåäèêàìåíòû. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä,êàê ïðàâèëî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè áîëåâûìè îùóùåíèÿìè, ïàöèåíò ìîæåò áûòü âûïèñàí ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå ïðîöåäóðû.
ÆÅËÀÅÌ ÂÀÌ ÑÊÎÐÅÉØÅÃÎ ÂÛÇÄÎÐÎÂËÅÍÈß !
Ýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå ïî îïèñàííîé ìåòîäèêå
ìîæíî âûïîëíèòü â ã. Êèåâå
â Èíñòèòóòå õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû (èíñòèòóò Øàëèìîâà)
íà áàçå îòäåëà ýíäîâàñêóëÿðíîé õèðóðãèè è àíãèîãðàôèè.
Êîíñóëüòàöèè ïî ïîâîäó ýíäîâàñêóëÿðíîãî ëå÷åíèÿ ôèáðîìèîìû ìàòêè:
+38(067)9594362
Êîíäðàòþê Âàäèì Àíàòîëüåâè÷
ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, êàíäèäàò ìåä. íàóê
rsurgery@ukr.net
Ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ íà ôîðóìå
Êàê äîáðàòüñÿ äî Íàöèîíàëüíîãî Èíñòèòóòà õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè
Источник
Эмболизация селезеночной артерии как метод лечения осложнений портальной гипертензии Грубник В. В. , Загороднюк О. Н. , Грубник В. Ю. Кафедра хирургии № 1 Одесский национальный медицинский университет
Синдром портальной гипертензии развивается вследствие ряда заболеваний органов брюшной полости, однако, наиболее частой причиной его возникновения является цирроз печени(до 95%).
По мере прогрессирования цирротических изменений система коллатерального кровотока испытывает постоянно растущую нагрузку, вызывающую развитие таких осложнений, как варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка, спленомегалия, асцит. Варикозные узлы пищевода
Все эти осложнения могут привести к гибели пациента задолго до развития фатальной печеночной недостаточности и часто встречаются в хирургической практике.
Спленомегалия, развивающаяся вследствие увеличения объемного кровотока по селезеночной артерии, по мере прогрессирования процесса осложняется синдромом гиперспленизма, который в свою очередь ведет к развитию хронической анемии, тромбоцитопении и гипокоагуляции, сужает диапазон применения традиционных оперативных вмешательств, обычно применяемых при наличии осложнений, требующих хирургической коррекции. Эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии широко применяется как этап предоперационной подготовки для спленэктомии у больных со спленомегалией или для коррекции явлений гиперспленизма перед пересадкой печени (Fujitani RM, 1988; Hiatt JR, 1990; Spigos DG, Jonasson O. , 1979).
В нашей клинике при лечении осложнений портальной гипертензии начиная с 2003 года применяется комплексный подход, включающий в себя применение эндоскопического гемостаза и эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии для коррекции проявлений спленомегалии и нормализации давления в системе портального кровотока.
Цель исследования Целью настоящего исследования было выявление эффективности применения рентгенэндоваскулярных вмешательств в сочетании с эндоскопическим гемостазом в коррекции осложнений портальной гипертензии.
Цирроз печени стадия С по Child-Puhge
Узи картина цирроза печени
УЗИ-картина цирроза печени
По стадиям заболевания пациенты делились следующим образом: n Child-А диагностирована в 14 случаях n Child- В в 51 случае n Child- С в 8 случаях
Child A Child B Child C
С июня 2003 года по август 2007 эндоваскулярные вмешательства в сочетании с эндоскопичесим гемостазом при синдроме портальной гипертензии были применены нами в лечении 73 пациентов. Возраст больных колебался от 24 до 78 лет. У всех больных был диагностирован цирроз печени различной этиологии, осложненный портальной гипертензией с варикозным расширением вен пищевода II — III степени и выраженной спленомегалией.
21 пациент поступил в клинику ургентно, с наличием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. У 52 пациентов эндоваскулярные вмешательства выполнены как дополнение к плановому консервативному лечению. В этой группе выполнялось также плановое эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода.
Методика «острой окклюзии» селезеночной артерии эмболизирующим раствором нами применялась у 2 пациентов, в дальнейшем мы отказались от её применения из-за выраженного болевого синдрома и резких изменений в портальной гемодинамике. Эмболизацию селезеночной артерии у 71 больного мы выполняли методикой «хронической эмболизации» , т. е. последовательным введением 80 -100 эмболов из поролона диаметром 2 мм с последующим введением конусовидной спирали типа Гиантурко с диаметром витков от 12 до 4 мм. У всех больных операции дополнялись обязательным перекрытием просвета левой желудочной артерии.
Ангиография селезеночной артерии до эмболизации
Вид после эмболизации селезеночной артерии
Ультравист® n Комфорт для пациента n Великолепный профиль безопасности n Прекрасное качество контрастирования
® Ультравист n Лучшая по сравнению с ионными контрастными средствами общая переносимость n Отличная нейрональная толерантность n Практически безболезненное введение n Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему n Хорошая толерантность в отношении ткани почек, эндотелия и интимы сосудов n Минимальное влияние на коагуляцию, фибринолиз и активацию системы комплемента
Все пациенты достаточно хорошо перенесли эмболизацию, болевой синдром у всех исследуемых был выражен умеренно. Обычно боли купировались внутримышечными инъекциями препарата «Дексалгин» фирмы «Berlin-Chemie» В течении недели с вмешательства у всех пациентов сохранялась лихорадка от 38, 4 до 37, 2 С. В этот период больным назначался препарат «Диклоберл» фирмы «Berlin-Chemie» , после чего температура тела стабилизировалась до нормальных значений. Показатели периферической крови в раннем послеоперационном периоде изменились незначительно, полицитемии не отмечалось. Однако, уже в течении месяца со времени эмболизации показатели крови значительно улучшались, достигая субнормальных величин.
Отдаленные результаты n Через 6 месяцев у всех пациентов перенесших эмболизацию селезеночной артерии показатели крови в пределах нормы либо на субнормальном уровне. У всех больных при ФЭГС и рентгенконтрастном исследовании пищевода отмечается снижение степени варикозного расширения вен на один уровень. n При контрольном УЗИ исследовании отмечено уменьшение размеров селезенки у 60 больных на четверть, а у 5 на треть от исходных. В 17 случаях отмечена стабилизация цирротического процесса с отсутствием асцита, присутствовавшего до эмболизации.
Отдаленные результаты n n У 11 пациентов динамика развития цирроза замедлилась, однако отмечается умеренный асцит от 0, 3 до 1 л. В сроки от года до двух после операции умерли 3 больных с циррозом Child –С в связи с прогрессированием печеночной недостаточности.
Отдаленные результаты n У всех 73 больных в течении более года со времени эмболизации случаев рецидива или развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не было.
Вид пищевода до эмболизации селезеночной артерии
Вид пищевода после эмболизации селезеночной артерии
Анализ результатов n n Отсутствие рецидивов кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода среди прооперированных больных само по себе является значительным успехом. Коррекция явлений гиперспленизма и нормализация картины крови также ведет к улучшению состояния пациентов, повышению чувствительности печени к медикаментозной терапии.
Анализ результатов n n Эндоваскулярные вмешательства в сочетании с эндоскопическим гемостазом варикозных вен пищевода и консервативной терапией позволяют значительно улучшить состояние здоровья и продлить жизнь больным, ранее обреченным на мучительную гибель от прогрессирующих осложнений портальной гипертензии. Мы считаем необходимым дальнейшее накопление опыта подобных операций с целью повышения эффективности лечения больных с осложнениями портальной гипертензии.
Источник
