Эпидемиологическая карта кишечная инфекция
1. Республика………………………………………………………………………….. 2. Область………………………………………………………………………………… 3. Населен. пункт (район города)………………………………………….. 4. Район (город)………………………………………………………………………. 5. Тип органа управления………………………………………………………. 6. Индекс органа управления……………………………………………….. | А. Орган управления Б. Больной | Учетная форма МЗ СССР Утверждена г., № 000 7. Окончательный диагноз……………………………………………………. 7б. Клиническая форма…………………………………………………………. 7в. Вид, тип возбудителя……………………………………………………….. 8. Больной: местный (1), приезжий (2)……………………………….. |
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ №
очага инфекционного заболевания
I. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
9. Фамилия, имя, отчество………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. муж. (1), жен. (2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Дата рождения…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11. Домашний адрес: город (1), село (2), населенный пункт…………………………………………………. ул. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… дом №……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… корп. №……………………………………………….. кв. №…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
12. Место работы, учебы, № дет. учреждения……………………………………………………….Род занятий………………………………………………..Дата последнего посещения…………………………………………………………………………………
15. Лечебное учреждение по месту жительства…………………………………………………….Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон)………………………………………………………………………………………………………….
17. Кем направлено (учреждение)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. письменное………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Диагноз по экстренному извещению……………………………………………………………………………………………………………………………………. первичный диагноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19. Основные симптомы в первые дни болезни…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
20. Больной (б-н) выявлен при: профобследовании (1), обследование по эпид. показ. (2), обращение за медпомощью (Дата и час начало эпидобло……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
22. Дата заболевания | 23. Дата обращения | 24. Дата установления диагноза, по поводу которого послано экстренное извещение | 25. Дата госпитализации | 26. Дата установления окончательного диагноза | 27. Дата появления сыпи, желтухи или других характерных признаков данного заболевания |
28. Место госпитализации, транспорт………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
29. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)
29а. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), позднее: обращение (4), диагностика (5), отказ (6)
30. Лабораторные исследования: проводились (1), не проводились (2). Дата бакобследования……………… результат………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Дата др. исслед……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. результат……………………
31. Диагноз подтвержден: | Только клинически (1) | Бактериологически (2) | Микроскопически (3) | Серологически (4) | Биохимически (5) | Др. методами (6) |
32. Данные об иммунизации (или отсутствии прививок), имевших нарушение в ее проведении:
Вакцинация | Ревакцинация | Больной привит | ||||||||||||||
Дата | Доза | Препарат | Серия | Дата | Доза | Препарат | Серия | нет сведений (1) | по схеме (2) | с нарушением интервалов между прививками (3) | с нарушением сроков после прививки против других инфекц. (4) | с нарушением сроков после перенесенного заболевания (5) | с другими нарушениями схемы прививок (6) | по медпоказаниям (7) | из-за отказа (8) | по другим причинам (9) |
32а. Данные о последней иммунизации: плановой (1), по эпидпоказаниям (2); Дата……………………………………. Доза………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Препарат………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Серия………………………
33. Переболел в прошлом данным (или сходным с ним) заболеванием: со слов, документов, когда……………………………………………………..
34. Ориентировочные сроки заражения: с……………………………………………………………. по………………………………………………………………………………
35. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
Нахождение в другом населенном пункте | Посещение родственников, знакомых | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы |
Нахождение в стационаре | Пребывание о пионерском лагере, на даче | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т. д.) |
Общение с животными, птицами | Отсутствие холодной, горячей воды | Аварии на водопроводе, канализации |
Переливание крови, плазмы, медицинские манипуляции (какие) | ||
Адрес, место | Период времени, дата | |
Эпиданамнез | ||
36. Лица, которые могли явиться источником заражения: больные или подозрительные на эту инфекцию — реконвалесценты,
носители инфекции, доноры:
Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результаты обследования |
37. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения описываются о наиболее вероятных факторах)
Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц |
37а. Памятка-схема поиска факторов передачи кишечных инфекций:
ВОДА водопроводная, колодезная: общ. пользования, частн, пользован., бачк. и из др. емкост. привозная открытых водоемов: в зоне отдыха в других местах сточная канализационная соки, напитки | МЯСНЫЕ ИЗДЕЛИЯ колбасы: вареные субпродуктовые, домашние, сырокопчёные изд., зельц, студень РЫБНЫЕ вареные, копченые | |
фляжное молоко, бутылочн., в тетрапак., в финпак. частного сектора, сливки, сметана фляжная, сметана фасован., масло | кефир и др. кисломолочные продукты сыры твердые сыры др. производства творожные сырки творог развесной творог фасованный мороженое детские молочные смеси | |
ягоды | завозные | местные |
овощи | ||
фрукты |
III. МЕРОПРИЯТИЯ
50. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях. Специфическая и другие виды профилактики данных
Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер | Кому об этом сообщено, дата | Лабораторн. обследов. |
Дата | Результат | ||||||
IIа. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
38. Жилищные условия, отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире 3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
39. Плотность заселения: ………………… человек в…………………… комнатах площадью……………………………………………. кв. метров
40. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный, природная вода) открытый водоем. Качество воды (со слов) …………………………
Регулярность подачи…………………………………………….
41. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом………………………………………………….
42. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом………………………………………………………………….
43. Санитарное содержание: квартиры…………………………………………………………………. территории………………………………………………………………………………………………………………………………. туалета …………………………………………………………………
44. Наличие педикулеза……………………………………………………………………………….. других насекомых……………………………………………………………………………………………………………………. грызунов……………………………………………………………………………….
45. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ
46. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился больной………………
47. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в плотности размещения…………………………………
изолированности……………………………………………… водообеспечении …………………………………………………………………………….. канализовании ………………………………………………………………………………………..
санитарном содержании…………………………………. хранении пищевой продукции…………………………………………………………………………….. приготовления пищи……………………………………………………………………………….
48. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих): проводилось (1), не проводилось
Дата | Наименование объекта, вид членистоногого животного | Материал | Число проб | Вид исследования | Результат |
ПО ЛИКВИДАЦИИ ОЧАГА
лиц (по месту жительства) 51. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
Профилактике последовательных заболеваний | Результат наблюдения | Наименование коллектива | Число обращавшихся лиц | Подлежало специфической профилактике | получили спец. проф. препарат | Обследов. лабораторно |
дата | препарат | доза | серия | дата | число лиц | |
Выявлено | ||||||
больных | бакт.-нос |
52. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах: | 53. Проведение прочих мероприятии по прекращению действий источника, путей, факторов передачи инфекции. Меры организационного характера. Кому и когда сообщено о больном ………………………………………………………………. Уничтожение животных, сырья и др. предметов……………………………………….. Хлорирование воды (где, когда) …………………………………………………………………… Направление предписания…………………………………………………………………………… Разбор с медработниками…………………………………………………………………………….. Санитарно-просветительная работа………………………………………………………….. Прочие…………………………………………………………………………………………………………….. | |||
Мероприятия | вид, препарат | Время проведения | Исполнители | Контроль исполнения (включая лабораторный) и результат |
по месту жительства | по месту работы | |||
Карантин Изоляция Текущая дезинфекция Заключит дезинфекция Дезинсекция |
IV. ВЫВОДЫ ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заражение произошло на территории: | неизвестно (1), обслуживания данной СЭС (2), области (3), республики (4), вне пределов республики (5) | в городе (1), селе (2) |
2. Наиболее вероятное место заражения: В городе С РАЙ СЭС (6)
Неизвестно 01 | По месту жительст. 02 | По месту работы 03 | В дошкольном дет. учр. 04 | В школе 05 | В летн. дет. оздоров. учр. 06 | В спец. учебных заведен. 07 | В стройотр., лагере труда и отдыха 08 | Лечебном стационаре 09 | Пункте обществ. питания 10 | По пути следования 11 | В природных условиях 12 | В зоне отдыха населения 13 | В коммунальном объекте 14 | На объекте по уходу животн. 15 | В прочих местах времен. пребыван. |
2. Наиболее вероятный источник заражения:
Источник выявить не удалось 01 | Человек (фамилия, имя, отчество) | Животное (вид) | ||||||
больной острой формой болезни 02 | больной хронической формой болезни 03 | реконвалесцент 04 | носитель инфекции 05 | домашнее 06 | дикое 07 | грызуны 08 | птицы 09 | прочие 10 |
1. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
Не установлен 01 | ВОДА | Напитки соки 06 | Молоко 07 | Сметана, сливки 08 | Творожные изделия 09 | Прочие молочные продукты 10 | Мясные продукты 11 | Рыбные продукты 12 | Винегрет, салаты 11 | Готовые горячие блюда 14 | Другие кулинарные изделия 15 | Фрукты, овощи, ягоды 16 |
водопроводная 02 | колодезн. 03 | открыт. водоем 04 | канализацион. 05 |
Обследование проводили:
Подписи: врач-эпидемиолог________________________
Помощник эпидемиолога__________________________
Другие специалисты______________________________
Качество эпидобследования и заполнения эпидкарты проверено (даты, подпись)_________________________
_______________________________________________
Дата сдачи карты медстатисту_____________________
Дата отсылки талона_____________________________
Подпись________________________________________
Другие пищевые продукты 17 | Контактно-бытовой передачи 18 | Воздушно-капельный путь 19 | Кровь, плазма, сыворотка 20 | Животное сырье 21 | Живой переносчик 22 | Другие факторы передачи 23 |
5. Условия, способствовавшие заражению:
Выявить не удалось 01 | Несвоевременное выявление источника 02 | Переуплотнен. груп. палат 03 | Другие нарушения эпид режима 04 | Аварии на водопровод. 05 | Выход в природных очаг. инфек. 06 |
Проведение | Профессиональные заражения | Другие обстоятельства | |
операции 07 | инъекций 08 | прививок | Лаболаторн. обследован. |
6. Заболевание в очаге: А. По месту жительства: Первичное (1) Последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: Первичное (1) Последовательное (2)
Красноармейская тип. Зак. № , 13-8-86 г
Источник
Код формы по ОКУД __________
Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения СССР ____________________________ Наименование учреждения | Медицинская документация Форма N 357-у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 |
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N _______
очага инфекционного заболевания
I. Сведения о больном
1. Окончательный диагноз ____________________________________________________________
2. Вид, тип возбудителя _____________________________________________________________
3. Больной: местный (1), приезжий (2) _______________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _________________________________________
число, месяц, год
7. Домашний адрес: населенный пункт ____________________________ город (1), село (2),
ул. ___________________________________________ дом N ___ корп. N ____ кв. N ________
8. Место работы, учебы, N дет. учреждения ___________________________________________
Род занятий _________________________________________________________________________
9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения___________________
_____________________________________________________________________________________
10. Лечебное учреждение по месту жительства _________________________________________
11. Сообщение о больном получено (дата, час.) _______________________________________
устное (телефон), письменное
_____________________________________________________________________________________
12. Кем направлено (учреждение) _____________________________________________________
13. Диагноз по экстренному извещению_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Основные симптомы в первые дни болезни __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании
по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3).
16. Дата и час эпидобследования ______________________________________ Дата окончания
наблюдения __________________________________________________________________________
17. Дата | 18. Дата | 19. Дата установления | 20. Дата | 21. Дата |
22. Место госпитализации, транспорт _________________________________________________
23. Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний(1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз подтвержден:
только клинически | Дата | Результат |
1 | ||
лабораторно: | бактериологич. | 2 |
микроскопически | 3 | |
серологически | 4 | |
биохимически | 5 | |
Другими методами | 6 |
27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза препарат, серия _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
27а. Вакцинация Ревакцинация
_____________________________________________________________________________________
стр. 2 ф. N 357-у
Нет | Больной привит | ||
По схеме | С нарушением (3) | С нарушением (4) | С др. наруше- |
Больной не привит | |||
по мед. показаниям | из-за отказа | по другим причинам |
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
28. Ориентировочные сроки заражения: с _____________________ по______________________
29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
Адрес, место | Период времени, дата |
Нахождение в другом населенном пункте | |
Общение с животными (птицами) |
30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры)
Фамилия, имя, | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и | Результат |
31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)
Наименование продукта вид водоисточника | Дата и место | Дата и | Условия | Качество со слов |
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ
ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. По месту жительства
32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие (7).
33. Плотность заселения: _______ человек в ______ комнатах площадью __________ кв. метров
34. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) ______________ Регулярность подачи ________________
35. Вид сбора и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом ___________________________________
36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом __________________________________________
37. Санитарное содержание квартиры ________________ территории ______________________ туалета _________________________________________
38. Наличие педикулеза ______________ других насекомых ________________ грызунов _________________________________________________________
39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания ______________________________________________________
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения
40. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился больной __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. 357-у
41. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в:
плотности размещения ________________________________________________________________
изолированности _____________________________________________________________________
водообеспечении _____________________________________________________________________
канализации _________________________________________________________________________
санитарном содержании _______________________________________________________________
хранении пищевой продукции __________________________________________________________
приготовлении пищи __________________________________________________________________
42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания______________________________
_____________________________________________________________________________________
43. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих):
Дата | Наименование | Материал | Число проб | Вид исследования |
В. Мероприятия по ликвидации очага
44. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях.
Фамилия, | Возраст | Адрес | Место и характер | Сведения | Характер |
44а. Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства)
Кому об | Профилактика | Лабораторное | Результат | |||
дата | пре — | доза | серия | дата | резуль- | дата |
45. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
Наиме- | Адрес | Число | Подле- | Получили | Обследо- | Выявлено | Дата |
дата | число | больн. | б-н | ||||
46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
Мероприятия | Вид, | Время проведения | Исполни- | Контроль |
по месту | по | |||
Карантин | ||||
Текущая | ||||
Заключительная | ||||
Дезинсекция |
Больной госпитализирован в _________________________________________________ больницу
стр. 4 ф. 357-у
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _________________________________
_______________________ 2. Область __________________________________________________
3. Район (город) ________________________________________________ 4. Населенный пункт
(район, город) ______________________________________________________________________
4а. Город (1), село (2) _____________________________________________________________
2. Наиболее вероятное место заражения
Неиз-вестно | По месту | По | В дошк. | В школе | В лет- | В специа- | В строит. | Лечебн. | В | По пути | В при- | В проч. |
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 |
3. Вероятный источник икфекции
Источ. выявить не удалось | Человек (Ф., И., О.) | Животное (вид) | |||||||
больной острой формой болезни | больной хронич. формой болезни | реконва- лесцент | носитель инфекции | домашние животные | дикие животные | грызуны | птицы | прочие | |
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 |
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
Не | Вода | Напитки, | Молоко | Сметана, | Творожные | Проч. | Мясные | Рыбные | |||
водопро- | коло — | открыт. | канали — | ||||||||
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 |
Винегрет, | Готовые | Др. ку — | Фрукты, | Др. пищ. | Контактно — | Возд.- | Кровь, | Жив. | Животн. | Др. фак- |
13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
5. Условия, способствовавшие заражению
Обстоятельства | Несвоевременное | Переуплотненность | Несоблюдение | Несвоевр. | Др. наруш. | Выход в |
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 |
Нарушение санитарных правил при | Аварии на | Несобл. правил | Др. обстоя- | ||||||
изгот. | хранение и | пригот. | реализац. | обработке | обработ. | содержан. | |||
08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
6. Заболевание в очаге
А. По месту жительства ______________ первичное(1) ______________последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения:
первичное (1) _______________________________ последовательное (2)___________________
Обследование проводили Дата сдачи карты медстатистику __________________________
Подписи: врач-эпидемиолог ___________________________________________________________
помощник-эпидемиолога ________________________________ подпись _________________
др. специалисты _______________________________
Источник