Эпидемиологические особенности вирусного гепатита с на современном этапе

Вирусом Гепатита С (HCV) инфицировано около 3% населения Земного шара, и фактически речь идет о пандемии, которая по масштабу в 5 раз превосходит зараженность вирусом СПИДа. После резкого снижения гемотрансфузионного Гепатита С (благодаря антивирусному контролю донорской крови) инфицированность поддерживается за счет парентеральных инъекций наркотиков и (в меньшей степени) других процедур, связанных с повреждением кожи и слизистых оболочек. HCV-инфекция относится к индикаторам социального и медицинского благополучия общества. Именно так она рассматривается в ряде документов, изданных на государственном уровне.

Заражение HCV в 50-80% случаев ведет к персистенции вируса, которая служит главной причиной хронического гепатита и его тяжелейших осложнений – цирроза и первичного рака печени.  В относительном измерении их вероятность не очень велика, но учитывая масштаб заражения,  число таких больных значительно. На долю HCV приходится около 40% всех случаев хронического гепатита. В большинстве это молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет.

Современные методы диагностики  позволяют с высокой точностью выявлять HCV-инфекцию и следить за ее эволюцией.  Это служит основой для превентивных мероприятий и антивирусной терапии.

Вирусный гепатит –  это профессиональное заболевание медицинского персонала!!!

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится к категории повышенного риска заражения и заболевания вирусными гемоконтактными гепатитами.

По частоте выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита медицинский персонал оказался распределен на 3 группы:

• 1-ю (наивысшие показатели) составляют сотрудники гемодиализного и гематологических отделений;
• 2-ю – работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений;
• 3-ю (наименьшие показатели) – сотрудники терапевтических отделений.

Гепатит С – это вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи инфекции, характеризуется частым субклиническим течением, хронизацией процесса, наличием внепечёночных поражений и неблагоприятными отдалёнными последствиями.

История и распространение. В 70-х годах ХХ века в результате тщательного контроля за наличием в донорской крови маркеров Гепатита В частота посттрансфузионных Гепатитов значительно сократилась, однако среди зарегистрированных случаев стали выявляться посттрансфузионные гепатиты, при которых маркеры гепатита В не обнаруживали. По предложению Х. Альтера в 1978 г. они были обозначены как Гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В конце 80-х годов ХХ века из плазмы инфицированных шимпанзе был выделен геном HCV.

Гепатит С распространен достаточно широко. Анти-HCV обнару­живают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9 %. В связи с распространением наркомании имеется тенденция к росту инфицированности HCV.

Этиология. HCV относится к однонитевым РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae, род Hepacivirus. Изучен недостаточно. Гене­тически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов вируса, имеющие подтипы (а, b, с). В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни благодаря несовершенству механизма реп­ликации вируса происходят его мутации, что имеет существен­ное значение в патогенезе болезни. Чувствителен к эфиру, УФ-лучам, детергентам.

Эпидемиология. Вирус гепатита С, как предполагается, проник в человеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 200 млн. человек, что составляет около 3% населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями. У 85% заболевших острым Гепатитом С развивается хроническая (персистирующая) инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет.

Гепатит С широко распространен в человеческом обществе. Природный резервуар вируса не известен. Известно, что кроме человека Гепатитом С болеют только шимпанзе. Данные о частоте встречаемости Гепатита С неоднородны и колеблются от 0,5-3% от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4-20% (Африка, Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочных эпидемиологических исследований в разных странах и регионах объясняются как различной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайной неоднородностью Гепатита С.

На территории бывшего Советского Союза чаще всего Гепатит С встречается в республиках Средней Азии и в Молдове (5-10%). Имеется некоторая связь между высоким уровнем распространенности Гепатита С и низким уровнем жизни. Вместе с тем, даже в экономически развитых странах количество инфицированных часто превышает число носителей в несколько раз и еще более ВИЧ-инфицированных. Самым распространенным субтипом Гепатита С в России является 1в (более 70% от общего числа случаев), считающийся наиболее опасным и плохо поддающимся лечению интерфероном. Следующими по частоте обнаружения являются подтипы 1а и 3а, значительно реже обнаруживается подтип 2а.

Пути передачи.

Основным механизмом заражения Гепатитом С является парентеральный , т.е. преимущественно через кровь. Хотя возможно заражение и через другие биологические жидкости: через сперму, вагинальный секрет, слюну, мочу (в последних двух случаях очень редко).

Общепринято в эпидемиологии вирусных гепатитов различать “ горизонтальный” и “ вертикальный” путь передачи. “ Вертикальный” путь передачи Гепатита С (от инфицированной матери новорожденному ребенку) в настоящее время рассматривается как менее вероятный по сравнению с вирусом Гепатита В. Действительно большинство детей рожденных от матерей, инфицированных Гепатитом С, имеют материнские антитела к Гепатиту С, которые исчезают через 6-8 месяцев. При обследовании новорожденных на РНК Гепатита С удалось доказать, что вероятность передачи вируса от матери к ребенку все же имеет место (по разным данным до 5% случаев). Риск инфицирования существенно повышается при высокой концентрации вируса в крови и при сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также при родовых травмах и кормлении грудью.

Подавляющее большинство случаев инфицирования Гепатитом С происходит при “ горизонтальном” пути передачи (от индивидуума к индивидууму). В недалеком прошлом наиболее распространенным способом инфицирования являлся посттрансфузионный, т.е. при переливании крови. В основной группе риска находились больные гемофилией, талассемией и другими заболеваниями крови. Среди гемофиликов доля инфицированных Гепатитом С была очень высока (до 90%). Известны случаи инфицирования больших групп беременных женщин с резус-конфликтом, получавших внутривенные инъекции иммуноглобулина D.

Благодаря установленным сейчас нормативам обследования доноров, переливание крови, внутривенный прием гемоконцентратов и других продуктов крови стали более безопасными. В настоящее время крупнейшей и постоянно растущей группой повышенного риска являются не больные гемофилией, а наркоманы, использующие наркотики внутривенно. Это так называемый “инъекционный” путь заражения. Передача вируса происходит при использовании общего шприца или иглы. Бывают случаи, когда зараженным оказывается сам наркотик. Доля инфицированных вирусом среди наркоманов высока, но колеблется значительно в разных странах и доходит до 50% в некоторых регионах России. Дополнительными факторами риска для этой группы служат сопутствующая ВИЧ-инфекция и увлечение татуировками.

Небольшую часть заразившихся “инъекционным” путем составляют пациенты, инфицированные в медицинских центрах, где не используются одноразовые шприцы и нарушаются правила стерилизации медицинских инструментов. Не полностью исключена возможность инфицирования в центрах гемодиализа, и даже в стоматологических и гинекологических кабинетах при несоблюдении всех требований безопасности. Определенное значение имеет инфицирование медперсонала из-за возможности случайных травм при медицинских манипуляциях.

Наряду с этим существуют и менее очевидные способы передачи вируса. Например, в Японии, где Гепатит С является гиперэндемичной (выявление антител у 20% населения), основной причиной столь высокой распространенности является использование нестерильных иголок в практике народной медицины (включая акупунктуру и подобные методики). Таким образом, как традиционная, так и нетрадиционная медицина может быть повинны в инфицировании Гепатитом С некоторой части пациентов и медперсонала.

Возможна половая передача вируса. Вероятность инфицирования половым путем велика при сопутствующей ВИЧ-инфекции, при большом количестве сексуальных партнеров и, возможно, при большой продолжительности брака. Есть данные о более частом инфицировании женщин, контактировавших с больными Гепатитом С мужчинами, чем мужчин – партнеров больных женщин. У гомосексуалистов, не принимавших внутривенно лекарственные препараты или наркотики, антитела к Гепатиту С (маркеры инфицирования) обнаруживаются в 1-18% случаев, и тем чаще, чем больше было в жизни обследованных сексуальных партнеров.

В исследованиях, посвященных бытовому способу передачи Гепатита С, его маркеры обнаруживаются у 0-11% лиц, контактировавших с больными Гепатитом С. Определение идентичных субтипов Гепатита С в семьях подтверждает малую вероятность его бытовой передачи. Однако у 40-50% больных Гепатитом С не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и эти случаи рассматриваются как контактно-приобретенный Гепатит С, при котором заражение осуществленные через случайную травму кожи.

Итак, основные факторы риска инфицирования Гепатитом С:

• внутривенное введение лекарств и наркотиков,
• переливание крови и ее препаратов,
• гемодиализ,
• татуировка,
• сексуальное поведение с высоким риском заражения,
• пересадка органов от Гепатит С положительных доноров
• несоблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях.

В современных условиях, когда вакцины не существует, а лечение является дорогостоящим и часто неэффективным, своевременная диагностика Гепатит С имеет важнейшее значение для ограничения и выявления групп эпидемиологического риска.

Патогенез. Патогенез Гепатита С изучен недостаточно. Возбуди­тель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где проис­ходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для Гепатита С характерна недостаточная ре­акция иммунной системы, обусловленная способностью виру­са быстро изменять антигенную структуру. В организме боль­ного одномоментно обнаруживают несколько генотипов виру­са, причем количество, а также их антигенная структура посто­янно изменяются, что создает условия для «ускользания» виру­са из-под контроля иммунной системы.

В хронизации процесса придают также значение снижению синтеза гамма-интерферона мононуклеарами, преобладанию Т-супрессоров над Т-хелперами, что уменьшает эффектив­ность иммунной защиты, а также способности вируса «маскироваться» в иммунных комплексах. Определенное значение в хронизации и прогрессировании патологического процесса имеет такой фактор, как алкоголизм. Важное место в патоге­незе и клинической картине болезни занимают аутоиммун­ные процессы, которые обусловливают свойственные Гепати­ту С внепеченочные поражения (васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, по­лимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синд­ром Шегрена, апластическая анемия и др.).

Патоморфология. Патоморфологические изменения мало­специфичны. В остром периоде болезни отмечают слабовыраженную перипортальную воспалительную реакцию, незначи­тельное количество некрозов, выраженный стеатоз. При хроническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза.

Клиническая картина. Инкубационный период от 2 до 26 недель, чаще 6—8 нед. Острый Гепатит С регистрируется относитель­но редко, поскольку он протекает легко, чаще всего в безжел­тушной форме или бессимптомно. Инфицирование HCV вы­является при исследовании на наличие маркеров гепатитов, наличии клинических признаков хронического гепатита, цир­роза или первичной гепатомы.

Клинически выраженные случаи острого Гепатита С характеризу­ются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости; у 20 % больных преджелтушный период отсутствует. Желтуха обычно слабая или умеренная, непродолжительная. Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферментемия значительная. Течение болезни преимущественно лег­кое. Однако после регресса клинических симптомов может обнаруживаться повторное повышение активности фермен­тов. У большинства больных элиминации вируса не проис­ходит, но в течение нескольких (иногда десятков) лет пато­логический процесс протекает скрытно, в то же время при биопсии печени выявляют признаки хронического гепати­та, а затем и цирроза печени.

Профилактика. Направлена на изоляцию источников возбудителя (выявление носителей, контроль за донорами крови и других тканей и органов); прерывание путей передачи возбудителя (использование одноразовых шприцев, игл, систем для трансфузий и т.д., тщательное соблюдение правил стерилизации медицинского инструментария многоразового пользования); пропаганда здорового образа жизни, в частности, гигиены половой жизни, борьба с наркоманией и разъяснение опасности использования общих шприцев; ограничение показаний для переливаний крови.

Специфическая профилактика не разработана.

Механизмы иммунного ответа при Гепатите С – инфекции до сих пор остаются не вполне ясными. Эксперименты на животных показали, что перенесенная гепатит – инфекция не исключает заражения другими штаммами вируса С, что является одной из причин отсутствия вакцины для профилактики этой инфекции.