Эпидемиологическое расследование гепатита с и в
В распоряжении “Ъ” оказался акт Роспотребнадзора о завершении расследования массового инфицирования детей—пациентов Амурской областной детской клинической больницы (АОДКБ) вирусным гепатитом С (ВГС). Окончательное число пострадавших в гематологическом отделении с 2000 по 2019 год оценивается в 169 человек, а число лиц, с которыми они контактировали только в АОДКБ, превышает 3,6 тыс. человек. В АОДКБ представили список возражений, требуя признать акт Роспотребнадзора незаконным, а расследование — недействительным. “Ъ” ознакомился с обоими документами.
Согласно акту эпидемиологического расследования очага инфекционной болезни, который подписала главный санитарный врач по Амурской области Ольга Курганова, «установлена связь между оказанием медпомощи в АОДКБ и инфицированием ВГС 169 пациентов». С 2010 по 2018 год у детей, госпитализированных в АОДКБ, ежемесячно выявлялись положительные маркеры ВГС: «У всех пострадавших… ориентировочные сроки заражения совпадали со сроками госпитализации. В отделении был сформирован хронический очаг ВГС с ежегодным вовлечением в процесс детей, находившихся на лечении». Указан в акте и наиболее вероятный источник заболевания как минимум у 69 детей с одним и тем же генотипом вируса: носителем инфекции был ребенок 1995 года рождения, проходивший лечение в этом отделении 15 раз с 13 декабря 1996 года по 18 июля 2013 года. Анализ на гепатит С у него был взят через три года после первой госпитализации «на фоне уже имеющихся структурных изменений печени».
Первые случаи заражения в гематологическом отделении были зафиксированы в 2000 и 2005 годах. В акте говорится, что в медучреждении был нарушен «порядок выявления заболеваний»: «Лабораторное обследование проводилось не ежемесячно, а один раз в три месяца».
Нарушались требования по предупреждению инфицированием: персонал перед манипуляциями с катетером не обрабатывал руки, не надевал стерильные перчатки, «использовались нестерильные, ранее использованные заглушки от катетеров». Кроме того, в ходе анализа за 2018 год установлено, что гематологическое отделение было недостаточно обеспечено антисептическими средствами и расходными материалами. Отмечается, что устройство и оснащение помещений отделения «не в полной мере соответствовали приказу Минздрава России» о порядке оказания медпомощи по профилю «гематология». Были также нарушены требования к «мероприятиям в отношении лиц, бывших в контакте с заболевшими ВГС»: «В выписках пациентов… отсутствуют записи о наличии контакта с больными, в связи с чем за указанными детьми не было установлено медицинское наблюдение». Кроме того, в АОДКБ отсутствовала «регистрация ВГС, связанного с оказанием медпомощи, в журналах учета инфекционных заболеваний», в Роспотребнадзор «не передавались экстренные извещения о данных случаях».
Специалисты санитарной службы исключили версии об инфицировании от персонала больницы, от родственников при бытовых контактах или при переливании крови. Причиной называется парентеральное (инъекционное) медицинское вмешательство. Отмечается, что основной период заражения имел место в 2000–2018 годах, когда были инфицированы 164 пациента. Общее число лиц, с которыми они контактировали в АОДКБ, исчисляется более чем 3,6 тыс. Четверть детей среди контактных лиц не были обследованы (69 человек умерли, около 750 сменили место жительства, родители 83 детей от обследования отказались). Всего же число контактных лиц составляет 4899 человек, включая пациентов, медперсонал, доноров и семейные контакты.
Акт Роспотребнадзора был представлен суду. Напомним, в Благовещенском городском суде рассматриваются иски родителей 27 инфицированных детей. Юристы АОДКБ предоставили список своих возражений. Документ датирован 25 ноября 2019 года, в нем отмечается, что в больнице «с выводами, изложенными в акте, не согласны»: «В действиях должностных лиц имеются нарушения законодательства». В частности, в документе говорится, что Роспотребнадзор нарушил порядок проведения расследования: не предоставлено постановление об установлении чрезвычайной ситуации (ЧС), о создании комиссии по ЧС, о проведении внеплановой проверки, не предоставлен приказ о проведении расследования. «Предоставлен лишь приказ от 25 декабря 2018 года о проведении дополнительного расследования,— отмечают юристы больницы.— Не указаны сроки его проведения. Указаны не все должностные лица, подписавшие акт». Эпидемиологическое расследование «проведено с грубейшими ошибками законодательства, что может являться основаниями для признания акта незаконным, а эпидемиологического расследования — недействительным».
К двум из восьми сотрудников Роспотребнадзора, подписавших акт, есть особые претензии — в частности, к их стажу. Юристы АОДКБ отмечают, что эти сотрудники не имеют высшего образования по специальности «медико-профилактическое дело» и «не вправе проводить расследование». Есть претензии и к оценке количества пострадавших: АОДКБ предлагает исключить из списка троих детей, у которых ВГС диагностирован «сразу же при первом поступлении в гематологическое отделение», одного ребенка, случай которого «не может быть связан с госпитализацией», а также восьмерых пациентов, у которых ВГС был выявлен через несколько лет после госпитализации.
Также юристы отмечают, что «в акте представлены недостоверные сведения»: «Не представлена полная информация по пострадавшим детям. Не указано четкое количество по профилю основного заболевания, не указана социальная характеристика пострадавших, не указано точное число койко-дней, проведенных в гематологическом отделении». Отмечается, что в журнале учета инфекционных заболеваний с августа 2012 года по декабрь 2018 года «имеются записи на 90 пациентов с маркерами ВГС»: «В 2016–2018 годах в Центр гигиены и эпидемиологии устно по телефону направлено 29 извещений». В АОДКБ отмечают, что «даже при несвоевременном поступлении экстренных извещений» специалисты Роспотребнадзора «должны были качественно провести эпидемиологические обследования», но в 2012–2017 годах они не выявили нарушений по ведению журнала учета заболеваний, а при проверках в 2012 и 2015 годах у Роспотребнадзора не было замечаний по обеспечению отделения расходными материалами.
Валерия Мишина
Источник
Правообладатель иллюстрации
Karl-Josef Hildenbrand/TASS
Роспотребнадзор завершил эпидемиологическое расследование заражения детей гепатитом С в Благовещенске. Эксперты ведомства признали, что между инфицированием детей и оказанием им медицинской помощи в Амурской областной детской клинической больнице есть причинно-следственная связь.
Всего были заражены 169 детей, самый ранний эпизод относится еще к 2000 году.
Информация о том, что у детей, в разные годы лечившихся от онкозаболеваний в Амурской областной детской клинической больнице, впоследствии диагностировали еще и гепатит С, впервые появилась в СМИ в декабре 2018 года. Родители связывали факт заражения детей с их пребыванием в онкогематологическом отделении, однако больница свою вину неоднократно отрицала. Главный врач больницы Руслан Белоус заявлял, что обилие новых случаев гепатита С связано «с улучшением качества диагностики» и что нужно говорить «не о заражении, а о выявлении». Би-би-си подробно писала о том, как развивалась эта история.
С марта 2019 года Роспотребнадзор проводил эпидемиологическое расследование: оно включало в себя молекулярно-биологические исследования, позволяющие установить родство и распространение вируса, анализ медицинской документации и расчетных ведомостей, исследование крови доноров и контактных лиц, опрос родителей и медперсонала.
Би-би-си рассказывает главное, что стало известно благодаря расследованию (копия акта от 8 ноября 2019 года есть в распоряжении редакции).
Пострадали минимум 169 детей. Ранее точная цифра пострадавших не называлась — власти Амурской области признавали лишь, что врачи выявили гепатит С более чем у 100 пациентов. Подавляющее большинство пострадавших детей (167 человек) лежали в онкогематологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы, еще два ребенка — в хирургическом отделении той же больницы. Число пострадавших может вырасти: обследование людей еще продолжается.
Инфицирование продолжалось 18 лет. Согласно эпидемиологической экспертизе, наиболее вероятный источник вирусного гепатита С — ребенок, диагноз которому поставили в октябре 2000 года. Это первый зафиксированный случай, далее инфицирование шло по цепочке: с помощью молекулярно-биологических экспертиз у 97,2% обследованных детей достоверно установлено родство вируса. С 2005-го по 2018 год новые случаи гепатита С в отделении прибавлялись ежегодно.
Дети не могли заразиться во время переливания крови. Переливания в период возможного инфицирования были только у трети пострадавших детей: 63 ребенка получили кровь и продукты крови от 791 донора. Роспотребнадзор повторно обследовал 762 из них и удостоверился, что они не могли передать детям вирусный гепатит С. Оставшихся 29 доноров найти не удалось, однако, как подчеркивается в акте Роспотребнадзора, учитывая, что среди пострадавших детей только треть получали донорскую кровь, этот путь передачи не мог быть ведущим в формировании эпидемиологического очага в онкогематологическом отделении больницы.
Дети не могли заразиться от родственников или от сотрудников больницы. Вирус гепатита С был обнаружен у шести сотрудников больницы, однако эпидемиологическая связь отсутствует: взрослые являются носителями вируса 1b, в то время как у практически всех пострадавших детей — 3a. Абсолютное большинство обследованных родителей оказались здоровы, у четырех же носителей вируса образцы крови эпидемиологически также не связаны с образцами крови их детей.
Факт нарушения санитарных норм и повторного использования одноразового медицинского инструментария подтверждается в том числе анализом расчетных ведомостей. Больница не была обеспечена антисептиками и расходным материалом в достаточной мере. Так, в 2018 году в отделении онкогематологии было выполнено не менее 1717 манипуляций с сосудистыми катетерами, при этом, по данным оборотно-сальдовой ведомости, стерильные заглушки были использованы в количестве 664 штук — это 38,7% от расчетной потребности. Согласно той же ведомости, в отделении в 2018 году было израсходовано 700 одноразовых картонных лотков, но на деле их требовалось почти 18 тысяч (исходя из числа проведенных манипуляций). Выявлен значительный дефицит антисептических средств для гигиенической обработки рук медперсонала (40% от расчетной потребности). Это лишь несколько примеров — подробное перечисление нарушений санитарно-эпидемиологических норм и нехватки материалов занимает в акте около десяти страниц.
Больница не сообщала о новых случаях гепатита С в полном объеме и в срок. Гепатит С — заболевание настолько серьезное, что по закону о каждом новом случае любое медицинское учреждение в России должно экстренно сообщать в Роспотребнадзор: в течение двух часов по телефону и в течение 12 часов в письменной форме. На деле же, как следует из акта эпидемиологического расследования, про 31 ребенка больница сообщила устно с опозданием от двух дней до года, а в письменной форме информацию по 34 детям удалось получить только в 2019 году.
Возбуждено 14 административных дел, в том числе шесть в отношении больницы как юридического лица. Акт также был передан в следственные органы и прокуратуру Амурской области. Уголовное дело по статье 236 УК РФ (нарушение санитарно-эпидемиологических правил) было возбуждено еще в ноябре 2018 года. Родители зараженных детей предполагают, что результаты эпидемиологического расследования должны стать ключевым доказательством в уголовном деле по факту заражения онкобольных детей гепатитом С.
Источник
В Благовещенском городском суде представили акт эпидемиологического расследования по факту заражения гепатитом С детей, в разное время проходивших лечение в онкогематологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы (АОДКБ). Оказалось, что пик распространения инфекции пришелся на 2010–2018 годы, а ее вероятным источником стал пациент 1995 года рождения.
«У всех пострадавших… ориентировочные сроки заражения совпадали со сроками госпитализации. В отделении был сформирован хронический очаг ВГС с ежегодным вовлечением в процесс детей, находившихся на лечении», – говорится в акте за подписью главного санитарного врача Амурской области Ольги Кургановой.
Ребенок лечился в отделении 15 раз – с 1996-го по 2013 год. Анализ на наличие гепатита С у него взяли через три года после первой госпитализации «на фоне уже имеющихся структурных изменений печени». Первые случаи заражения пришлись на 2000 и 2005 годы – из-за нарушения порядка выявления заболеваний. «Лабораторное обследование проводилось не ежемесячно, а один раз в три месяца», – отметили авторы отчета, с которым ознакомился «Коммерсантъ».
Заражение продолжалось до 2018 года, в результате заболели 169 пациентов. Они контактировали с более чем с 3,6 тысячи человек, обследовать всех детей из группы риска не удалось – 69 умерли, 750 сменили место жительства, родители 83 детей отказались от обследования. Если добавить к группе риска медперсонал, доноров и членов семьи, то она расширяется до 4 899 человек.
В АОДКБ с заключением, естественно, не согласны и ссылаются на различные процессуальные нарушения: «Предоставлен лишь приказ от 25 декабря 2018 года о проведении дополнительного расследования. Не указаны сроки его проведения. Указаны не все должностные лица, подписавшие акт».
Эпидемиологическое расследование «проведено с грубейшими ошибками законодательства, что может являться основанием для признания акта незаконным, а эпидемиологического расследования – недействительным», – отозвались юристы медучреждения.
Два сотрудника службы не имеют высшего образования по специальности «медико-профилактическое дело», соответственно, не могут заниматься такими расследованиями, указывают в АОДКБ. Количество пострадавших тоже оценено неправильно – из списка надо исключить троих детей, у которых заболевание обнаружилось при поступлении в больницу – одного, случай которого «не может быть связан с госпитализацией», и еще восемь, у которых гепатит нашли через несколько лет после госпитализации.
В Роспотребнадзоре настаивают, что сотрудники АОДКБ нарушали санитарные нормы и повторно использовали одноразовые медицинские изделия, а также был выявлен дефицит антисептических средств для гигиенической обработки рук медперсонала.
О заражении 26 пациентов АОДКБ гепатитом С стало известно в конце 2018 года. Региональное управление Следственного комитета возбудило уголовное дело по ч. 1 ст. 236 УК РФ (нарушение санитарно-эпидемиологических правил). Параллельно в Благовещенском городском суде идут слушания по гражданским искам – от родителей заболевших детей.
Источник
VI. Профилактические и противоэпидемические мероприятия
при гепатите C 
6.1. Профилактика гепатита C должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска.
6.2. При получении экстренного извещения о случае гепатита C специалисты территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов организуют проведение эпидемиологического расследования в детских организациях, медицинских организациях, оздоровительных организациях, учреждениях с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, а также при подозрении на профессиональное заражение в немедицинских организациях, осуществляющих работу с кровью или ее компонентами (производство иммунобиологических препаратов и другие) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний.
Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства больного определяется специалистами территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
6.3. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт, где дается заключение о причинах заболевания, возможных источниках инфекции, путях и факторах передачи, обусловивших возникновение заболевания. С учетом данных эпидемиологического обследования разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих информирование лиц с наличием маркеров инфицирования вирусом гепатита C и контактных с ними лиц о возможных путях и факторах передачи инфекции.
6.4. Мероприятия в эпидемических очагах гепатита C
6.4.1. Меры в отношении источника инфекции
6.4.1.1. Лица, у которых при обследовании в сыворотке (плазме) крови впервые выявлены anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита C, в течение 3 дней направляются врачом, назначившим обследование, к врачу-инфекционисту для постановки на диспансерный учет, проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, установления диагноза и определения тактики лечения.
6.4.1.2. Обследование лиц с наличием anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита C проводится в амбулаторных условиях (в кабинете инфекционных заболеваний, в гепатологическом центре), в инфекционном стационаре (отделении), а также в других медицинских организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности.
6.4.1.3. Госпитализация и выписка больных ОГС или ХГС проводится по клиническим показаниям. Во время стационарного лечения больные гепатитом C размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами A и E, а также больных с неуточненной формой гепатита.
6.4.1.4. Больному разъясняются пути и факторы передачи инфекции, меры безопасного поведения с целью предотвращения распространения вируса гепатита C, доступные ему виды помощи, дальнейшая тактика диспансерного наблюдения и лечения. В обязательном порядке больного информируют о необходимости выделения индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные приборы, маникюрные и педикюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца и другие) и ухода за ними, а также использования презервативов.
Консультирование проводит врач медицинской организации по месту выявления, а в дальнейшем — по месту наблюдения больного. Отметка о проведении консультирования ставится в медицинской карте амбулаторного больного или медицинской карте стационарного больного.
6.4.1.5. Больному даются рекомендации, направленные на предупреждение активизации инфекционного процесса (исключение алкоголя, применение с осторожностью лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими и иммуносупрессивными свойствами и другие).
Медицинская документация больных гепатитом C, в том числе направления на различные виды исследований и госпитализацию, подлежит маркировке в соответствии с нормативными и методическими документами.
6.4.1.6. Срок возвращения к работе (учебе) после выписки из стационара определяется лечащим врачом с учетом характера работы (учебы) и результатов клинико-лабораторного обследования. При этом сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6 — 12 месяцев.
6.4.2. Меры в отношении путей и факторов
передачи возбудителя
6.4.2.1. Дезинфекции в очаге гепатита C подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на гепатит C), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на гепатит C), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного.
6.4.2.3. Для проведения дезинфекции используются средства, эффективные в отношении возбудителей парентеральных гепатитов, зарегистрированные в установленном порядке и разрешенные к применению на территории Российской Федерации.
6.4.3. Меры в отношении контактных лиц
6.4.3.1. Контактными при гепатите C считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГС при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции.
6.4.3.2. Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц проводится медицинскими работниками медицинских организаций по месту жительства (пребывания) и включает:
— их выявление и учет (в листе наблюдения за контактными);
— проведение медицинского осмотра при выявлении очага;
— лабораторное обследование в соответствии с приложением 1 и приложением 2 к настоящим санитарным правилам;
— беседу о клинических признаках гепатита C, способах инфицирования, факторах передачи инфекции и мерах профилактики.
6.4.3.3. Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики гепатита C и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены. С целью предотвращения полового пути передачи вируса гепатита C контактным лицам необходимо использовать презервативы.
6.4.3.4. Наблюдение за контактными лицами в очагах ОГС и ХГС завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного гепатитом C.
6.4.3.5. При работе с контактными лицами важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и другие).
Источник
