Этамзилат при циррозе печени

Цирроз печени — тяжелое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой.

Выделяют:

— холестатические (первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз и др.);

— нехолестатические (алкогольный цирроз, цирроз печени, обусловленный HCV или НСВ, криптогенный цирроз).

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

Отличительная черта первичного билиарного цирроза печени — его бессимптомное течение и медленное прогрессирование. Почти у трети пациентов он выявляется случайно при обнаружении стабильного повышения активности ЩФ на фоне нормального или умеренно повышенного уровня трансаминаз. Для других циррозов характерна более выраженная клиническая картина, что в значительной степени обусловлено исходным заболеванием печени, трансформировавшимся в цирроз (табл. 155).

Таблица 155. Определение тяжести цирроза (по Child-Pugh)

Вычисление показателя: класс Child-Pugh A = 5-6 баллов, B = 7 баллов, C = >9 баллов.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется общей слабостью, часто немотивированной. Специального лечения не требуется. Необходимо полноценное, богатое витаминами питание. Эффективность гепатопротекторов невысока.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Особенно типичен для первичного билиарного цирроза. Наиболее ранним симптомом оказывается зуд, причем он может появляться задолго до развернутой клинической картины и исчезает по мере прогрессирования заболевания. Желтуха характерна для далеко зашедшей стадии заболевания, ее быстрое нарастание считается крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Для лечения упорного зуда применяют урсодезоксихолевую кислоту, холестирамин, антигистаминные препараты, фенобарбитал, налоксон, гемосорбцию, плазмаферез.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Формируется при длительно существующем циррозе. Проявляется варикозным расширением вен пищевода, желудка, прямой кишки, гепатоспленомегалией, асцитом.

Методы лечения:

— эндоскопический;

— эндоваскулярный;

— хирургический.

Цель лечения — снижение давления в системе воротной вены и профилактика кровотечения из расширенных вен. Возможности консервативного воздействия ограничены. Для уменьшения кровотока в системе портальной вены назначают нитроглицерин (перлинганит*) 40 мг на 400 мл раствора Рингера* или 1% спиртовой раствор нитроглицерина 10 мг на 400 мл раствора Рингера* (суточная доза 0,43 мг/кг) внутривенно, по 10-15 капель в минуту на протяжении 48-72 ч.

Более эффективным считается применение соматостатина® и вазопрессина. Соматостатин® вводят со скоростью 50 мкг/ч непрерывно на протяжении 48 ч. Вазопрессин вводят в течение 20 мин в дозе 20 ME на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего пре-

парат вводят со скоростью 20 МЕ/ч. При прекращении кровотечения дозу уменьшают до 10 МЕ/ч, а затем до 5 МЕ/ч. Продолжительность лечения 48 ч. Препарат может комбинироваться с нитроглицерином.

Для профилактики повторных кровотечений рекомендуется постоянный прием β-адреноблокаторов: пропранолола (анаприлин), 10-20 мг 2 раза в сутки.

В основе геморрагического синдрома лежат снижение синтетической функции печени и нарушение всасывания витамина К.

Для повышения свертываемости крови применяют свежезамороженную плазму, 1% раствор менадиона натрия бисульфита (викасол) внутривенно по 6 мл/сут, кальция хлорид (кальция хлорид раствор 10%*) по 10 мл/сут на протяжении 5 дней, этамзилат (дицинон) (или 12,5% раствора этамзилата) внутривенно, первоначально 4 мл в течение 3-5 дней, 5% аминокапроновой кислоты внутривенно по 100 мл через каждые 6 ч. Для блокады протеаз назначается апротинин (контрикал*) по 20 тыс. ЕД на введение (суточная доза 60 тыс. ЕД). Для уменьшения проницаемости капилляров также назначают антигистаминные препараты в обычных дозах.

АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Появление асцита при циррозе печени обусловлено портальной гипертензией, гипоальбуминемией и вторичным гиперальдостеронизмом.

Рекомендуется ограничение потребления соли до 5 г/сут. Для устранения дефицита белков крови вводят 10-20% растворы альбумина человека и плазмы.

Среди диуретиков препаратом выбора является антагонист альдостерона спиронолактон в высоких дозах — 100-150 мг/сут, который при неэффективности на протяжении 5-7 дней комбинируют с петлевым диуретиком фуросемидом в суточной дозе 80-200 мг. Рефрактерным считается асцит, который не уменьшается при использовании высоких доз спиронолактона и фуросемида (соответственно свыше 400 и 200 мг в сутки). В настоящее время более эффективным, чем фуросемид, считается торасемид в дозе 40 мг/сут. Применять тиазидные диуретики не рекомендуется.

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Чаще всего сочетается с асцитом и значительно ухудшает прогноз. В его основе лежит прогрессирующее снижение фильтрационной

функции почек на фоне цирроза печени при отсутствии первичного почечного заболевания. Сложность ведения этих пациентов заключается в том, что при асците проводится активная диуретическая терапия, а при гепаторенальном синдроме, наоборот, показано увеличение объема вводимой жидкости, поэтому наиболее оправдана попытка улучшить фильтрационную функцию почек инфузией допамина.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Может появляться не только на конечном и начальном этапе цирроза печени.

Для уменьшения кишечной интоксикации рекомендуются лактулоза и орнитин-аспартат* в стандартных дозах. Также проводится селективная деконтаминация кишечника при пероральном приеме метронидазола по 200 мг и (или) ванкомицина по 0,5 г 4 раза в сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичный билиарный цирроз, единственный среди циррозов печени, при котором доказана эффективность урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-25 мг/кг в сутки при ее применении более 1 года.

К прогностически неблагоприятным факторам при циррозе печени относят пожилой возраст, высокий уровень билирубина, повышенное протромбиновое время, асцит.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больная, 55 лет, рост 164 см, масса тела 68 кг, обратилась с жалобами на общую слабость и утомляемость, периодически возникающий зуд кожных покровов.

Из анамнеза

В последнее время безуспешно лечилась по поводу нейродермита, принимала мази с глюкокортикоидами, которые приносили временное и незначительное облегчение. Последний год часто обращается к стоматологу по поводу патологической подвижности зубов и кровоточивости десен.

Употребление алкоголя — редко (по праздникам в небольшом количестве).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, диффузно пигментированы, на верхней половине туловища сосудистые звездочки, на коже век ксантелазмы. Склеры субэктеричны. В области тыльной поверхности стоп уплотнение кожи с элементами гиперкератоза. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. АД 130/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серо-желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3,0 см от края реберной дуги, плотная, безболезненная. Селезенка не пальпируется.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин — 110 г/л, эритроциты — 4,2х1012/л, цветовой показатель — 0,85, лейкоциты — 4,7х109/л, палочкоядерные — 2, сегментноядерные — 70, лимфоциты — 8, моноциты — 20, тромбоциты — 220х109 /л, СОЭ — 22 мм/ч.

Биохимическое исследование крови

Билирубин общий — 27 мкмоль/л (норма 8,5-20,5 мкмоль/л); билирубин прямой — 15 мкмоль/л (норма 0,9-4,3 мкмоль/л); тимоловая проба — 7,5 ЕД (норма 0-5 ЕД); АЛТ — 83 ЕД/л (норма — ниже 41 ЕД/л); АСТ — 56 ЕД/л (норма — ниже 37 ЕД/л); ОХС — 12 ммоль/л (норма — ниже 5,2 ммоль/л); триглицериды — 2,1 ммоль/л (норма — ниже 2,3 ммоль/л); общий белок — 66 г/л (норма — 66-88 г/л); мочевина — 5 ммоль/л (2,8-8 ммоль/л); амилаза — 60 ЕД/л (норма — ниже 100 ЕД/л); ЩФ — 400 ЕД/л (норма — ниже 258 ЕД/л).

Альбумин в сыворотке крови — 37 г/л (норма — 35-50 г/л).

ПТИ — 80%.

Титр антимитохондриальных антител в сыворотке — 1:100 (диагностический титр >1:40).

γ-Глутамилтранспептидаза (γ-ГТТП) — 290 ЕД/л (норма — 0,5-30

ЕД/л).

IgM — 230 мг/дл (норма 55-198 мг/дл).

Маркеры к НВSAg — отрицательно, HCV — отрицательно.

Фиброгастродуоденоскопия

Заключение: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Заключение: умеренная гепатомегалия.

Предварительный диагноз

Первичный билиарный цирроз печени. Диагноз поставлен на основании клинико-лабораторных симптомов внутрипеченочного холестаза: незначительное повышение общего билирубина крови преимущественно за счет прямой фракции, повышение тимоловой пробы, повышение уровня ЩФ и γ-глутамилтранспептидазы на фоне умеренно повышенного уровня трансаминаз. Для уточнения диагноза необходимо провести биопсию печени.

В данной клинической ситуации пациентке была проведена биопсия печени.

Заключение: негнойный деструктивный холангит с повреждением междольковых и септальных желчных протоков (гранулематозный характер холангита). Стадия заболевания III (фиброз портальных трактов, образование портопортальных септ).

Таким образом, проведено комплексное клинико-лабораторноинструментальное обследование (включая данные биопсии печени), свидетельствующие в пользу первичного билиарного цирроза печени III стадии.

План лечения

1. Полноценное, богатое витаминами питание. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты.

2. Урсодезоксихолевая кислота из расчета 15 мг/кг в сутки — по 2 капсулы (1 капсула содержит 250 мг урсодезоксихолевой кислоты) 2 раза в сутки, запивая достаточным количеством воды.

3. Холестирамин по 1-4 г перед каждым приемом пищи, максимально до 16-24 г/сут.

4. Витамины:

— препараты кальция — до 1500 мг/сут внутрь во время приема пищи, длительно;

— препараты витамина D — до 1000 ЕД /сут внутрь во время приема пищи, длительно;

— витамин К [менадиона натрия бисульфит (викасол)] по 10 мг/сут подкожно, в течение месяца.

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

• любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
• жареное, соленое, маринованное, копченое;
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
• животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
• соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
• бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
• кислые фрукты и ягоды;
• сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

• Phosphor 6, 12;
• Magnesia Muriatica 6;
• Lycopodium 6;
• Nux Vomica 6;
• Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.