К 2020 году в россии гепатит

Вирусные гепатиты сегодня поддаются терапии, а гепатит C является излечимым заболеванием даже на поздней стадии. Тем не менее, только в России гепатиты являются одной из самых распространенных причин смертности. Изменится ли ситуация к 2020 году в связи с принятием стратегии ВОЗ по элиминации вирусных гепатитов? И какие шаги для этого необходимо пройти?

Как сообщает главный внештатный специалист в области инфекционных болезней Минздрава России Ирина Шестакова, заболеваемость вирусными гепатитами в среднем по стране в год составляет 50 случаев на 100 тыс. населения. А смертность от этих болезней значительно превышает показатели смертности по другим причинам. Так, в 2016 году около 16% смертей случилось в результате болезней печени, что в 3 раза превышает смертность в результате ДТП.

В соответствии с принятой стратегией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по элиминации гепатитов к 2020 году нам предстоит снизить заболеваемость на 30%, к 2030 году — на 80%, а смертность, соответственно, на 10% и 65%. К 2020 году также лечение должны пройти минимум 80% пациентов с вирусными гепатитами.

Планы грандиозные, но какова ситуация на данный момент? По словам Ирины Шестаковой, показатели заболеваемости гепатитом B снижаются, и за прошлый год случаев острого гепатита B насчитывалось 0,94 на 100 тыс. населения, хронического — 10,14 на 100 тыс. населения. Однако растет число пациентов с хроническим вирусным гепатитом C — предполагается, что сейчас таких больных порядка 800 тыс. в стране.

Эти данные показывает регистр пациентов, но в реальности ситуация может быть совсем иной. Дело в том, что не в каждом регионе проводится качественная диагностика, не везде заполняется регистр. «Если в регионе низкий показатель заболеваемости гепатитами, это еще не значит, что там реально низкая заболеваемость. Это значит, что велик процент необследованных. Например, Санкт-Петербург входит в пятерку городов с высокой заболеваемостью гепатитами, где число заболевших составляет порядка 150 человек на 100 тыс. населения, что в 3 раза больше, чем в среднем по стране. Однако это говорит о том, что там хорошая диагностика и высокая выявляемость», — отметила Ирина Шестакова.

Новосибирск также входит в список городов с высокой заболеваемостью гепатитами (85,8 на 100 тыс. населения). Но связано это с тем, как отметила Яна Ульянова, заместитель главного врача ГКБ №1 в Новосибирске, что в регионе проводится обширное обследование, которое включено в программу диспансеризации.

Неоднородна ситуация с гепатитами и в мире. Где-то только начинают заниматься вопросами лечения гепатитов, где-то уже добились в этом определенных успехов. Так, в Китае научились пресекать передачу гепатита B от матери к ребенку, соответственно, заболеваемость резко упала. В Грузии и Египте достигнут прогресс относительно гепатита C. «Однако везде одинаково остро стоит вопрос цены лечения. В странах, где есть дженерики, людям доступно лечение по более низким ценам, но даже в таком случае стоимость довольно высока. В Великобритании, например, курсовое лечение стоит порядка 11 тыс. фунтов», — сказал Чарльз Гор, президент Международного альянса по борьбе с гепатитом (Лондон, Великобритания).

Причиной таких отличающихся друг от друга показателей Татьяна Рейх, президент Европейской ассоциации больных с заболеваниями печени (Брюссель, Бельгия), считает отсутствие плана борьбы с гепатитами. «Лишь в трех странах нет ограничений по доступности лечения. Это Франция, Голландия и Португалия. В остальных государствах достать ключевой препарат для лечения гепатита C довольно сложно. В 72% исследованных нами стран современные препараты редко применяются при лечении, да и само лечение получают только пациенты с продвинутой фазой фиброза», — сказала она.
Эксперты отмечают, что в России ситуация меняется от региона к региону. Помимо неполноценной диагностики, которая проводится не везде, у нас есть и ряд других проблем. Например, пациент «пропадает» при выявлении антител к гепатиту C или B. Никита Коваленко, председатель правления МОО «Вместе против гепатита», привел любопытную статистику. По его данным, в России 1 780 000 пациентов с выявленным гепатитом C. На диспансерном учете состоит около 600 тыс. человек, из которых 400 тыс. включены в федеральный регистр. 35% пациентов из регистра сделан ПЦР — анализ, по которому ставится окончательный диагноз. Соответственно, реально диагноз поставлен только 140 тыс. человек. Далее, чтобы назначить лечение, необходимо вирус генотипировать. Из этих 140 тыс. пациентов только 23% человек проводился анализ на определение генотипа вируса. Из них 14% пациентов находятся в той фазе заболевания, когда лечение необходимо начинать немедленно. Получается, что 56 тыс. пациентов реально готовы к назначению терапии. «Только 3% пациентов из более чем 1,5 млн больных гепатитом могут начать лечение. И вся наша система скрининга, таким образом, приходит в никуда. Мы находим пациента, но он не знает, что дальше делать, и мы его теряем», — добавил Никита Коваленко.

Другим препятствием на пути достижения целей ВОЗ является доступность лечения. Не во всех регионах получить соответствующую терапию можно за счет государства, чаще всего люди вынуждены покупать препараты на свои средства. А курс лечения в зависимости от стадии заболевания может составлять до 1,5 млн рублей, что могут себе позволить далеко не все.

«Да, у нас существует государственная программа по лечению хронических гепатитов, но примерно половина пациентов лечится за свой счет, — говорит главный врач Клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге Алексей Яковлев. — Поэтому нам важно прийти к адекватной стоимости препаратов».

Специалисты полагают, что только комплексный подход поможет добиться элиминации гепатитов. Это значит, что важно действовать не только на стадии, когда человек заболел, но и стараться предотвратить распространение инфекции.

В Европе лечение одного из самых коварных заболеваний XXI века — гепатита С уже готовы доверить медсестрам. В России же его до сих пор считают неизлечимым, а сколько человек им больны, не могут и посчитать. С чем связаны такие контрасты, выяснял «Огонек».

Елена Кудрявцева, Вена — Москва

На мониторе печень похожа на поверхность неизвестной планеты с кратерами, впадинами и карьерами. «Чем ровнее и однороднее эта поверхность, тем лучше состояние этого органа»,— объясняет врач, показывая на экран. На Международном конгрессе по изучению заболеваний печени (EASL) в Вене перед началом заседания каждый мог за 10–15 минут оценить состояние своей печени с помощью эластометрии — современного метода исследования. Примерно столько же занимает сегодня и анализ на гепатит С — это одно из самых коварных инфекционных заболеваний, разрушающих печень. Теперь появился шанс победить его навсегда.

На конгрессе медики подводили итоги работы последних трех лет. Дело в том, что в 2016 году ВОЗ объявила о программе искоренения гепатитов в мире к 2030 году — в ответ на появление универсальных лекарств, которые могут навсегда уничтожать вирус в организме. Это вызывало настоящий переворот в здравоохранении многих стран мира.

Лечить гепатит стало легко: вместо сложного подбора схемы терапии из нескольких препаратов, часть из которых нужно принимать в инъекциях, теперь достаточно два-три месяца пить таблетки.

В итоге болезнь, которая еще несколько лет назад считалась неизлечимой, перешла в разряд рутинных: сегодня на Западе гепатит лечат врачи общей практики, семейные доктора и даже медсестры. На конгрессе EASL прозвучало: основная проблема для Европы теперь… разыскать больных. Волонтеры ездят по тюрьмам, неблагополучным районам и лагерям мигрантов, чтобы убедить тамошних обитателей сдать анализ на гепатит. Словом, выполнение поставленной ВОЗ задачи по полному искоренению вирусного гепатита к 2030-му вполне реально.

— Эксперты из Европы рассказывали уже не только о революционных изменениях в лечении гепатита С, но и о реальной работе по элиминации (искоренению вируса.— «О») гепатита С в обществе,— поделилась после конференции главный специалист инфекционист Министерства здравоохранения Челябинской области Ольга Сагалова.— В Европе вопросы лечебного характера уже решены, и теперь они занимаются проблемами общественного здравоохранения.

А вот в России так вопрос, к сожалению, не стоит. Современное лечение, о котором говорили на конгрессе, у нас получают не больше 10 тысяч пациентов в год. А всего, по очень приблизительным оценкам медицинского сообщества, в РФ гепатитом С больны 4,2 млн человек (по статистике Минздрава — в два раза меньше). При таких темпах мы искореним вирус через несколько десятков лет.

— России нужен национальный поэтапный план элиминации гепатита,— говорит «Огоньку» основатель и исполнительный директор Центра по анализу болезней (CDAF) Хоми Разави.— Сегодня национальные стратегии по элиминации вирусных гепатитов работают в 124 странах, включая Казахстан, Грузию, Камерун, Эфиопию, Гану. Странно, что в такой большой стране, как Россия, подобного документа до сих пор нет.

CDAF уже много лет работает над тем, чтобы ускорить искоренение гепатитов В и С. Эксперты изучают эпидемиологические данные заболевания во всем мире, моделируют экономический эффект от принятых мер и разрабатывают стратегии, чтобы лечение могло получить максимальное количество людей. Три года центр работал совместно с российскими инфекционистами и гастроэнтерологами.

— Мы поделились с российским Минздравом мировым опытом, предоставили все необходимые документы и рекомендации,— продолжает профессор Разави,— остается принять все это в работу. Тем более что в России, по сравнению с многими странами, очень хорошие возможности для искоренения вирусного гепатита благодаря хорошей системе инфекционного контроля, налаженного во времена СССР, и большого количества высококвалифицированных специалистов.

По мнению экспертов CDAF, полностью искоренить вирусные гепатиты к 2030 году, вероятнее всего, смогут как раз те страны, где уже есть собственные стратегии по борьбе с болезнью.

— Думаю, этого добьется Испания, Австрия, Австралия, Великобритания и Исландия (там с инфекцией проще бороться из-за островного положения), а также Казахстан, Киргизия и Грузия благодаря широкому применению дженериков. Возможно, что в их число войдет и Египет, который недавно был абсолютным лидером по скорости распространения гепатита С. Но, приняв национальный план борьбы с гепатитом, они сделали анализ на гепатит 27 млн граждан и пролечили 500 тысяч человек.

На вопрос, во сколько сегодня стране обходится искоренение вируса «под ключ», Хоми Разави отвечает, что все зависит от переговоров страны с компаниями — поставщиками препаратов. Цена лекарства во многом зависит от количества пациентов. Например, в Египте из-за большого объема она оказалась низкой, а в Австралии — баснословно дорогой. На искоренение вируса там потрачен 1 млрд долларов. РФ же пока готова закупать современные препараты практически штучно.

Невидим и очень опасен

По данным ВОЗ, в мире от гепатита С страдают более 71 млн человек и при этом заражаются почти 2 млн каждый год. К сожалению, от болезни не застрахован никто: зачастую заражение происходит через маникюрные принадлежности в салонах красоты, у зубного врача, в тату-салонах, при медицинских манипуляциях. Долгое время болезнь развивается практически бессимптомно — вялость, тревожность и разбитость многие пациенты месяцами списывают на стресс. Более выраженные симптомы появляются, только когда начинает разрушаться печень. По оценкам экспертов, к 2020-му у миллиона человек, живущих сегодня с гепатитом С, разовьется цирроз печени.

Сегодня центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют пройти проверку на гепатит С всему поколению бэбибумеров (тех, кто родился с 1945 по 1965 год).

Тогда переливание крови и другие медицинские манипуляции проводили без учета возможной передачи вируса, и, по статистике, вероятность заражения у них в пять раз выше, чем у людей другого возраста.

Искоренение гепатита С к 2030 году, о котором говорят в ВОЗ, задача не только амбициозная, но и трудоемкая. Ту же корь, например, искореняли ни одно десятилетие: в СССР курс на полную победу взяли в 1967-м, когда была введена массовая вакцинация (до этого корью болел почти каждый советский ребенок), а сертификат о том, что в стране действительно истреблена корь, получала уже Россия — лишь в 2002-м. Почему? Нужно было предоставить данные, что в стране на миллион человек встречается один заболевший. Правда, спустя всего четыре года во вполне благополучных Франции и Германии вновь начались вспышки кори… но это, как говорится, другая история.

Основным механизмом элиминации кори стала эффективная вакцина. Вирус гепатита С чрезвычайно изменчив и подвержен мутациям, поэтому о вакцине говорить не приходится. Но ученые придумали, как его побороть. Для этого понадобились четверть века и миллионные вложения в фарминдустрию. В итоге гепатит С должен стать первым в мире вирусным заболеванием, которое собираются победить без вакцины.

Ни А, ни В

Вирус гепатита С был обнаружен недавно — в 1989 году. Сначала ученые выяснили, что этот странный вирус отличается от известных на тот момент типов А и В, но точно определить его принадлежность не могли. И поэтому в научной литературе его долго называли «Ни А ни В». Проанализировав геном, ученые выяснили «родословную» микроорганизма: вирус — ближайший родственник передаваемому комарами вирусу желтой лихорадки, а также вирусам японского и клещевого энцефалитов.

Искать оружие для победы над этим врагом начали сразу, но оказалось, что есть две принципиальные сложности: во-первых, вирус не хотел размножаться в неволе, то есть его было чрезвычайно сложно культивировать в пробирке, и во-вторых, гепатитом С не удалось заразить традиционных для исследований мелких животных. Единственное животное, восприимчивое к вирусу,— шимпанзе, на котором опыты не проводят из-за целого ряда сложностей.

Скоро оказалось, что у гепатита С есть еще ряд особенностей. Например, он прекрасно маскируется и быстро мутирует. Сегодня известны целых шесть генотипов (разновидностей) вируса, которые нужно лечить разными препаратами, поэтому для подбора лечения в идеале нужен дорогостоящий молекулярный анализ.

Для лечения гепатита С почти два десятилетия медики использовали особую схему с применением интерферона с рибавирином — она считалось «золотым стандартом». Интерферон — особый белок, который организм использует для борьбы с вирусами, поэтому целый год лечения человек жил, испытывая состояние как при сильном гриппе с ломотой во всем теле, ознобом и головными болями. Не удивительно, что многие бросали лечение на полпути.

Но постепенно ученые исследовали особенности вируса и создали лекарства, которые воздействовали непосредственно на белки и рецепторы, необходимые для его размножения. Первые лекарства нового поколения появились в 2011-м и сразу повысили эффективность лечения с 40–50 процентов при лечении интерфероном до 68–75 процентов. Но и количество побочных эффектов выросло — пациентам грозили даже такие осложнения, как инсульты и потеря зрения, так что препараты запретили.

Новое поколение антивирусных лекарств, более безопасных, предназначалось для разных генотипов вируса гепатита С, появилось в 2013 году. Теперь нужно было методом проб комбинировать несколько лекарств, чтобы подобрать для пациента действенную схему лечения. Настоящая же революция в фармакологии произошла недавно: в 2017-м на рынке появились так называемые комбинированные пангенотипные препараты, которые помогают большинству пациентов навсегда избавиться от вируса всего за восемь недель и подходят для самых сложных категорий пациентов, включая тех, кто прошел лечение прямыми противовирусными препаратами и не добился результата. Именно это сделало возможным избавление мира от гепатита С к 2030 году.

Отложить смерть на завтра

На фоне серьезных успехов по искоренению гепатита С успехи российского здравоохранения выглядят скромно. По мнению руководителя центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора Владимира Чуланова, из пациентов, которые стоят на учете, лечение получают всего около 5 процентов больных гепатитом С. Кроме того, у нас до сих пор остаются проблемы с диагностикой, например анализ, который позволяет выяснить, какой именно разновидностью гепатита С болеет человек, приходится делать за свой счет, так же как и оценку стадии фиброза печени.

— Очень важно, что в России тоже появился современный пангенотипный препарат, который позволяет лечить пациентов там, где есть проблема с молекулярной диагностикой,— рассказывает Ольга Сагалова из Челябинской области (это регион, который первым полностью отказался от лечения устаревшими лекарствами).— В целом, наблюдая за информацией о закупке препаратов, мы видим, что в России наметился сдвиг в пользу отказа от интерфероновых схем. Хотя по-прежнему в ряде регионов используют интерфероны.

По словам экспертов, это связано с отсутствием средств и плохим управлением региональными бюджетами. Так, лечение гепатитов финансируется в рамках ОМС или за счет средств регионов, а те, в свою очередь, не всегда считают целесообразным тратиться на дорогостоящие препараты, которые не входят в список жизненно необходимых.

В среднем стоимость современного лечения гепатита курсом в 8 недель в России составляет примерно 400–600 тысяч рублей. А интерферонами — 50 тысяч в месяц (хотя лечиться нужно в течение года, и еще тратить большие средства на устранение побочных эффектов). В прошлом году новые препараты прямого действия закупались в 31 субъекте РФ. А в 34 регионах закупался интерферон. То есть почти в половине регионов врачи вынужденно назначают устаревшее лечение, от которого пациенты зачастую отказываются и покупают в интернете индийские и египетские дженерики.

В результате, по данным общественной организации «Коалиция по готовности к лечению», в 2018 году лечение гепатита С в России за счет бюджета получают лишь 1,5 процента пациентов — это в 13 раз меньше того количества, которое необходимо для остановки распространения заболевания.

Исправить ситуацию мог бы национальный план по борьбе с гепатитами. По словам Ольги Сагаловой, для этого нужно понимать реальные масштабы проблемы, знать точную статистику пациентов, которой нигде нет. А пока основная финансовая нагрузка лежит на регионах и Фонде ОМС, и все выделяемые средства уходят главным образом на больных с тяжелой стадией заболевания печени, которые могут умереть в ближайшие годы.

— Как только появится регистр, мы будем знать точное количество заболевших, а следующим шагом будет создание системы федеральных закупок на противовирусные препараты,— поясняет главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава Самарской области Елена Стребкова.— Это будут достаточно большие цифры, но, с другой стороны, в отличие от того же ВИЧ, гепатит С сегодня — болезнь излечимая, и государству не нужно будет выделять эти деньги пожизненно. Почему-то у многих российских чиновников и даже врачей до сих пор остается понимание, что гепатит неизлечим или что вылечить его очень трудно. А мы видим: сегодня есть стопроцентно эффективные схемы лечения.

Вывести на свет

На Международном конгрессе по изучению заболеваний печени говорили о новом прорыве в лечение гепатита C: препаратах, которыми можно лечить детей с 12 лет. Если человек заболел в раннем возрасте, то уже к 30 годам у него может развиться цирроз печени, поэтому лечить детей нужно как можно раньше.

Сегодня в мире вирусом заражены примерно 13,2 млн детей и подростков в возрасте от 1 до 15 лет. В России, по данным Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами, таких почти 17 тысяч.

Чаще всего дети заражаются гепатитом С в медицинских учреждениях и от матерей. Подростки могут заразиться, употребляя наркотики, при нанесении татуировок, в салонах пирсинга и так далее. На днях Санкт-Петербург объявил о первой в России программе полного искоренения гепатита С среди подростков — для этого в 2020-м будут закуплены новейшие препараты.

Эксперты считают эту инициативу важнейшей, потому что если страна не может вылечить все население, нужно начинать с отдельных групп. А как быть остальным? Врачи советуют: не дожидаясь государственных программ, сделать анализ на гепатит С — в рамках ОМС это можно сделать бесплатно.

— Нам нужно сделать гепатит С такой же социально значимой болезнью, как ВИЧ,— говорит Елена Стребкова.— Все боятся заболеть СПИДом, хотя от гепатита С сегодня умирает больше людей.

Эксперты вспоминают, что несколько лет назад в Венгрии по центральному телевидению в прайм-тайм начали крутить простенький ролик: девушка лежит в ванной с лепестками роз, а через секунду там в той же позе лежит скелет. Надпись гласила: гепатит С убивает, проверься. Это вызвало небывалый всплеск самосознания у граждан — количество анализов выросло в разы, что позволило говорить о перспективах искоренения гепатита. В России, уверяют эксперты, нужно начинать с чего-то похожего.