Как чем лечат в японии гепатит с

Мне показались интересными эти рекомендации – так как японцы, похоже, используют ряд подходов кроме комбинированной терапии “пег+риб” – монотерапию интерфероном (как коротким, так и пегом – в том числе, длительную), поддерживающую терапию (препараты глицирризина, урсодеоксихолевая кислота, кровопускания) и др.

Перевод статьи:

Рекомендации по лечению хронического гепатита и цирроза, вызванных инфекцией HCV, за 2008 отчетный год в Японии.

Авторы: Hiromitsu Kumada, Takeshi Okanoue, Morikazu Onji, Hisataka Moriwaki, Namiki Izumi, Eiji Tanaka, Kazuaki Chayama, Shotaro Sakisaka, Tetsuo Takehara, Makoto Oketani, Fumitaka Suzuki, Joji Toyota, Hideyuki Nomura, Kentaro Yoshioka, Masataka Seike, Hiroshi Yotsuyanagi, Yoshiyuki Ueno and The Study Group for the Standardization of Treatment of Viral Hepatitis Including Cirrhosis, Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan

Опубликовано в журнале Hepatology Research, 2010

Оригинал статьи на английском – https://www3.interscience.wiley.com/cgi- … /HTMLSTART
—————

Аннотация

В 2008 году по рекомендациям лечения пациентов с хроническим гепатитом С, пегинтерферон в комбинации с рибавирином на 48 недель показан для нелеченых ранее пациентов, инфицированных генотипом 1 HCV. Лечение продляется на 24 недели (до 72 недель) у пациентов, с ПЦР плюс на 12 неделе, но кто получил минус на 13-36 неделе ПВТ. Перелечивание имеет целью как удаление вируса HCV так и нормализацию трансаминаз для предотвращения развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для пациентов с компенсированным циррозом, удаление HCV имеет целью уменьшение гистологических повреждений и уменьшение риска развития ГЦК. Рекомендованный терапевтический режим – начальные ежедневные дозы 6 млн МЕ короткого интерферона продолжительностью 2-8 недель, с продолжением до 48 недель и более, если возможно. Доза интерферона уменьшается до 3 млн МЕ в день у тех пациентов, у которых не удалось добиться ПЦР минус, для предотвращения ГЦК. Удаление селезенки (спленэктомия) или эмболизация селезеночной артерии показаны тем, у кого тромбоциты меньше 50*10^3/мм3 перед началом интерферонотерапии. Когда предотвращение ГЦК является целью — не только интерферон, но и поддерживающая терапия, такая как SNMC (“stronger neo-minophagen C” – препарат глицирризина), UDCA — урсодеоксихолевая кислота, кровопускания, аминокислоты с разветвленными цепочками (BCAA), одни или в комбинации, используются. В отличие от этого, у пациентов с декомпенсрованным циррозом предпринимаются попытки добиться компенсации заболевания.

Введение

С 2002 года, рекомендации для лечения пациентов с вирусными гепатитами ежегодно собирались “Группой изучения для стандартизации лечения вирусных гепатитов, включая цирроз”, под покровительством Министерства здравоохранения и благосостояния Японии, в работе принимали участие множество специалистов. Рекомендации улучшались каждый год, с многими дополнительными вопросами, которые были развиты – поскольку наше понимание вирусного гепатита углубляется и варианты терапии расширяются со временем. На 2008 год руководящие принципы были приняты для всесторонней стандартизации лечения хронических гепатитов и цирроза из за инфекции HCV в Японии. Надеемся, эти руководящие принципы будут широко приняты и осуществлены для того, чтобы помочь насколько возможно многим пациентам, которые страдают от осложнений инфекции HCV.
Здесь, мы приводим выдержки из руководящих принципов 2008 года для лечения пациентов с HCV – инфекцией, покрывающих широкий диапазон – от пациентов с нормальными трансаминазами до пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Руководящие рекомендации для первичного лечения пациентов с хроническим гепатитом С.

Таблица 1 суммирует антивирусную терапию для нелечившихся пациентов с хроническим гепатитом С. По сравнению с предыдущими рекомендациями, продолжительность комбинированной терапии пегинтерферон+рибавирин расширена до 48-72 недель для пациентов с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой (High viral load, HVL >= 500000 ME/мл по принятому в Японии критерию). Для пациентов с генотипом 2 и высокой нагрузкой – показан пегинтрон и рибавирин на 24 недели. Для пациентов с генотипом 1 и низкой вирусной нагрузкой либо короткий интерферон на 24 недели или монотерапия пегасисом на 24-48 недели может быть применена. Пациенты с генотипом 2 и низкой вирусной нагрузкой могут получать либо короткий интерферон на 8-24 недели либо монотерапию пегасисом на 24-48 недель.

Руководящие рекомендации для повторного лечения пациентов с хроническим гепатитом С.

Для пациентов, получающих повторное лечение, во-первых, необходимое предварительные условия: (1)идентифицировать факторы неответа на предыдущее лечение, (2) и решить вопрос – стремиться ли к удалению вируса HCV или к предотвращению прогрессирования гепатита, которое может вызвать развитие ГЦК – это может быть отслежено по уровням АЛТ и альфафетопротеина (АФП) – по тенденции к нормализации и стабилизации их уровней (таблица 2). Во-вторых, интерферон+рибавирин – основа повторного лечения пациентов с HCV. В-третьих, долгосрочная монотерапия интерфероном рекомендуется пациентам, которым не показана комбинированная терапия или кто не ответил на комбинированную терапию. Однако, некоторые пациенты не переносят интерферон из-за побочных эффектов или осложнений. Кроме того, долговременная монотерапия интерфероном не всегда улучшает уровень АЛТ. Такие пациенты нуждаются в терапии поддержки печени, включающей stronger neominophagen
C (SNMC) и урсодеоксихолевую кислоту, также как кровопускания – одни либо в комбинации. Терапевтическая цель – удержание АЛТ в пределах полутора норм для пациентов с фиброзом 1, и менее чем 30 IU/L для пациентов с фиброзом 2 или 3, так долго как возможно.

Таблица 2. Рекомендации для повторного лечения пациентов с хроническим гепатитом С.
————————————————————————
Принципы
Выбор делается между удалением HCV инфекции и нормализацией/стабилизацией уровней АЛТ, также как и АФП (с целью предотвращения ухудшения болезни печени и развития ГЦК), после оценки факторов неответа на первичное лечение интерфероном.
1. “IFN+рибавирин” – главная возможность повторного лечения для тех, кто не ответил на первичную IFN терапию.
2. Долговременный IFN рекомендуется пациентам, которым не показан рибавирин или тем, кто не ответил на интерферон/рибавирин; самостоятельные уколы дома утверждены для IFN-a (не для Peg-IFN).
3. Пациенты, кому не показан IFN или кто не добился улучшения уровней АЛТ и АФП при ответе на интерферон, получают терапию поддержки печени (SNMC, UDCA) и кровопускания, поодиночке или в комбинации.
4. Для предотвращения прогрессирования болезни печени (и развития ГЦК), уровни АЛТ должны удерживаться в пределах 1.5 норм у пациентов с фиброзом 1, и так долго как возможно, 30ME/мл или меньше у пациентов с фиброзом 2-3.
5. При лечении комбинированной терапией с рибавирином, доза и режим должны подбираться, принимая во внимание факторы влияющие на ответ, такие как возраст, пол, прогрессирование болезни печени, мутации генома HCV (подстановка аминокислот в ядерном белке [aa70/aa91] и ISDR) и титры HCV РНК определяются с помощью ПЦР в реальном времени.
————————————————————————

Дополнения к руководящим рекомендациям лечения хронического гепатита С

В 2008 году, следующие положения были добавлены к лечению хронического гепатита С (таблица 3).
1. Лечение пациентов с генотипом 1b и высокой нагрузкой пегинтерфероном и рибавирином 72 недели, определяющееся по раннему вирусологическому ответу (EVR) в 12 недель после начала ПВТ. Пациенты, которые остаются ПЦР положительными на 12 неделе, но становятся ПЦР-отрицательными на 13-36 неделе.
2. Пациенты с генотипом 1b и высокой вирусной нагрузкой, кому не удалось добиться отрицательного ПЦР, но у которых АЛТ нормализовалась – продолжают лечение пегинтерфероном и рибавирином до 48 недель, так как нормальные уровни АЛТ продолжаются дольше после завершения терапии.
3. Пациенты, кому не показан пегинтерферон+рибавирин, или кто не ответил на предыдущее лечение, получают долговременную монотерапию коротким интерфероном. Во время первых двух недель, интерферон в общепринятой дозе дается ежедневно или три раза в неделю. Пациенты, кто не избавился от вируса максимальный период в 8 недель, длительно получают половинную дозу от общепринятой.

Таблица 3. Дополнения к рекомендациям для хронического гепатита С
————————————————————————
1. Критерий для увеличения продолжительности лечения PegIFN/рибавирин (до 72 недель) у пациентов с 1b и высокой вирусной нагрузкой – пациенты с ПЦР плюс после 12 недель, и у кого ПЦР стал минус на 13-36 неделе.
2. Пациенты с 1b и высокой нагрузкой, кому не удалось добиться ПЦР минус, но у кого АЛТ нормализовался на 36 неделе получают PegIFN/рибавирин до 48 недель, для более длительного поддержания нормального уровня АЛТ после завершения терапии.
3. Долговременная монотерапия интерфероном у пациентов, которым не показана комбинированная терапия с пегинтерфероном и рибавирином, или кто не ответил на нее: обычная доза IFN ежедневно или три раза в неделю дается на протяжении первых двух недель, и если HCV РНК не уходит в минус на протяжении максимально 8 недель, долговременная терапия с половиной обычной дозы IFN продолжается неопределенное время.
————————————————————————

Рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом С с нормальными уровнями АЛТ.

Как и в предыдущих рекомендациях, пациенты с хроническим гепатитом С, имеющие нормальные уровни АЛТ, делятся на 4 группы по уровню АЛТ и количеству тромбоцитов (таблица 4). Сообщается, что пациенты с нормальными уровнями АЛТ могут получать устойчивый ответа на ПВТ (SVR) с сравнимой частотой, как и пациенты с повышенной АЛТ. Имея это в виду, пациенты с АЛТ 30 МЕ/л и менее и числом тромбоцитов >150х10^3/мм^3 и более – сдают АЛТ каждые 2-4 месяца. Если АЛТ у них повышается – обоснованно назначение ПВТ, базируясь на возможном удалении HCV инфекции и риске развития ГЦК. Ввиду того, что значительный фиброз присутствует у пациентов с тромбоцитами менее 150×10^3/мм^3 — им рекомендуется, если возможно, провести биопсию печени. Пациенты с фиброзом F2 и выше оцениваются для назначения антивирусного лечения. Пациенты с АЛТ между 30 и 40 МЕ/л классифицируются по количеству тромбоцитов. Возможность проведения антивирусного лечения рассматривается у пациентов моложе 65 лет с тромбоцитами 150×10^3/мм^3 и выше, рекомендации для пациентов с хроническим гепатитом применимы для пациентов с числом тромбоцитов менее 150×10^3/мм^3.

Рекомендации для лечения пациентов с циррозом, вызванным HCV.

Пациенты с компенсированным циррозом, которые не инфицированы генотипом 1 с высокой вирусной нагрузкой, получают интерферон-альфа или интерферон-бета (таблица 5). С 2008 года, интерферон-альфа утвержден для лечения пациентов с генотипом 1 и высокой нагрузкой, с целью разрешения инфекции и нормализации АЛТ и АФП долговременной терапией. Продолжительность лечения устанавливается в 1 год или более, и поскольку более длинный период лечения дает более высокий процент SVR, 36 недель рекомендуется как оптимальная продолжительность лечения. По причине важности нормализации АЛТ/АСТ, даже у пациентов, у которых не удалось избавиться от HCV инфекции с помощью этих режимов лечения, лечение лучше проводить для поддержания нормальных уровней АЛТ/АСТ. Рекомендации для поддержания функции печени для предупреждения развития ГЦК включают поддерживающую терапию печени глицирризином и урсодеоксихолевой кислотой, поодиночке или в комбинации. Для лечения с целью подавления развития ГЦК, используются аминокислоты с разветвленными цепочками или кровопускания. Также, дополнения с питательными веществами применяются для стабилизации функции печени.

Таблица 5. Рекомендации для лечения цирроза типа С.
————————————————————————
Принципы:
Компенсированный: удаление HCV инфекции
Декомпенсированный: возврат к компенсации и предотвращение ГЦК.
Методы:
1. Удаление HCV и нормализация АЛТ/АСТ (для пациентов с компенсированным циррозом)
а). HCV 1b c высокой нагрузкой – (>5log ME/мл) – IFN-a (Sumiferon)
b). Другие — IFN-a (Sumiferon), IFN-бета (Feron)
2. Поддержание функции печени (улучшение АЛТ/АСТ и альбумина) для предотвращения ГЦК.
a). Поддерживающая терапия печени – SNMC, урсодеоксихолевая кислота и др.
b). Аминокислоты с разветвленными цепочками ВСАА (Livact)
c). Кровопускания
3. Дополнения с питательными веществами (для стабилизации функции печени при декомпенсированном циррозе).
————————————————————————

Дополнения к рекомендациям по лечению пациентов с циррозом, вызванным HCV.

Следующие были добавлены к дополнительным рекомендациям по лечению цирроза типа С (таблица 6).
1. Для лечения цирроза типа С интерфероном, начальная доза 6 млн МЕ в день применяется так долго как возможно (2-8 недель). После этого, долгосрочная терапия интерфероном на 48 недель или более желательна для лечения хронического гепатита С.
2. При лечении цирроза типа С, пациенты, кому не удалось достичь EVR c удалением HCV РНК из крови за 12 недель – продолжают получать долговременно интерферон в дозе 3MIU.
3. Для пациентов с циррозом типа С, при тромбоцитах меньше 50×10^3/mm^3 спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии желательна перед началом интеферонотерапии, после того как будет полностью выяснена эффективность интерферона.
4. Для предотвращения развития ГЦК, предназначено улучшение уровней АЛТ, АСТ и АФП. Для достижения этой цели, не только интерферон, но и поддерживающая терапия печени (урсодоексихолевая кислота, SNMC), кровопускания и BCAA применяются, поодиночке или в комбинации.

Таблица 6. Дополнения к рекомендациям для цирроза типа С
————————————————————————
1. Для начала, IFN с компенсированным циррозом желателен с 6 млн. МЕ ежедневно, на 2-8 недель, так долго как возможно – и продолжать до 48 недель или дольше, как при хроническом гепатите С.
2. У пациентов с компенсированным циррозом, кто не смог добиться ПЦР минус за 12 недель интерферонотерапии, рассматривается возможность долговременной терапии интерфероном в дозе 3 млн МЕ для предотвращения ГЦК.
3. У пациентов с тромбоцитами <50×10^3/mm^3 спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии рекомендуется перед повторным лечением, после полной оценки ожидаемого ответа на интерферон.
4. Для предотвращения ГЦК, не только интерферон, но и терапия поддержки печени (SNMC, UDCA и др.), кровопускания, аминокислоты с разветвленными цепочками, одни или в комбинации, рекомендуются для улучшения уровней АЛТ, АСТ, АФП.
————————————————————————

Обсуждение и выводы.

Группа изучения для стандартизации лечения вирусных гепатитов, включая цирроз, организованная Министерством Здоровья, Труда и Благосостояния Японии собрала набор рекомендаций лечения болезней печени, вызванных HCV от гепатита до цирроза разной выраженности за 2008 год. Основная цель этих рекомендаций – уменьшить количество случаев ГЦК из-за HCV инфекции в Японии. В соответствии с этим, дополнения были добавлены к предыдущим рекомендациям стандартизации лечения хронического гепатита С. Они подготовлены на основе фактических данных, собранных сотрудниками группы изучения. Необходимо улучшать эти руководящие рекомендации в следующем году и далее — в соответствии с новыми данными, появление которых ожидается благодаря сотрудникам группы изучения.
В лечении хронического гепатита С, продолжительность антивирусного лечения расширена до 72 недель, что утверждено в 2008 году, и критерии для приемлемости увеличенной продолжительности лечения ясно определены. Долговременное лечение, расширенное до 72 недель, имеет целью увеличение вероятности устойчивого ответа (SVR) в дальнейшем. В дополнение, всесторонние рекомендации для лечения цирроза были улучшены важными дополнениями, и критерии для их назначения были разъяснены.
Группа изучения для стандартизации лечения вирусных гепатитов, включая цирроз, отобрала и выложила в интернет (на японском языке), руководящие рекомендации для спектра заболеваний печени по причине HCV, от хронического гепатита до цирроза разной степени выраженности. Ввиду возможной цели уменьшения количества случаев ГЦК по причине HCV инфекции, дополнения и уточнения добавлены к предыдущим рекомендациям, и новые рекомендации были собраны для лечения цирроза по причине HCV инфекции. Как основное правило, антивирусное лечение составляет основу лечения хронического гепатита С. Кроме того, основная концепция этих рекомендаций нуждается в том, чтобы ее всегда имели в виду. Наша искренняя надежда, что для лечения каждого пациента, читатели будут основывать свою клиническую практику на этих рекомендациях, когда они принимают решение по стратегии лечения, в каждом конкретном случае. Относительно рекомендаций лечения пациентов с циррозом, прежде всего, ожидаемые достижимые результаты должны быть приняты во внимание при выборе лечения.
Наше искреннее желание в том, чтобы лечение пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени по причине HCV проводилось в соответствии с этими рекомендациями. Усилия в этом направлении будут исправлять широкий разрыв в медицинском лечении предложенном обществу и поднимут существенную и эффективную заинтересованность в медицинской экономике в масштабах государства. В практическом лечении в соответствии с этими рекомендациями, будет необходимо оценить их терапевтическую эффективность, и пересмотреть или внести необходимые дополнения к ним — как потребуется в будущем.