Как лечить первичном билиарном циррозе

• Причины возникновения билиарного цирроза
• Как лечить билиарный цирроз?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение билиарного цирроза в домашних условиях
• Какими препаратами лечить билиарный цирроз?
• Лечение билиарного цирроза народными методами
• Лечение билиарного цирроза во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас билиарный цирроз

Причины возникновения билиарного цирроза

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, переходящего на поздних стадиях в цирроз. Заболевание не отличается широкой распространенностью – обычно это от 4 до 15 случаев на 1 млн человек. Доля ПБЦ среди всех циррозов печени оценивается в 6-12%. Заболеванию более подвержены встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет, доля мужчин среди заболевших составляет 10-15%. Средний возраст больных 53 года, он примерно одинаковый и для женщин, и мужчин.

Происхождение первичного билиарного цирроза до конца не изучено. Что удалось установить, так это неинфекционную природу заболевания. Существуют гипотезы наследственного характера билиарного цирроза, однако распространенность наследственных форм не превышает 1-7%. Отмечена слабая связь между ПБЦ и антигенами гистосовместимости HLA, DR8, DR3, DR4, DR2 и геном DQB1.

Высказывается мнение об этиологическом значении иммунопатологических особенностей организма, то есть недостаточности иммуносупрессорной системы, которая среди всего прочего оказывается и маркером генетической предрасположенности.

В то же время ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА), расположенных на внутренней мембране митохондрий.

Первичный билиарный цирроз развивается в четыре стадии:

• хронический негнойный деструктивный холангит — характеризуется воспалением и деструкцией преимущественно междольковых и септальных желчных протоков, расширенные портальные тракты инфильтруются лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофильными лейкоцитами, целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена; изменения паренхимы долек представлены расширением желчных капилляров печеночных пластинок, число микроворсинок на билиарном полюсе гепатоцитов уменьшено; нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы и тогда имеет место гранулематозный холангит;
• пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз — развиваются вслед за деструкцией междольковых и септальных протоков; в портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия; инфильтрат по ходу пролиферирующих холангиол содержит много нейтрофилов и макрофагов, а количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается;
• фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени — характеризуется появлением соединительнотканных тяжей, отходящих от портальных трактов, соединяющих между собой соседние тракты и центральные вены с портальными трактами; по ним распространяется воспалительный инфильтрат в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается;
• цирроз печени — характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза; в портальной строме отсутствуют желчные протоки мелкого и среднего калибра, выявляют очаговую пролиферацию холангиол, периферический и центролобулярный холестаз.

Клиническая картина билиарного цирроза включает в себя следующее разнообразие признаков:

• кожный зуд — начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных, сначала он имеет перемежающийся характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью; постепенно сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет;
• темно-коричневая пигментация кожи — вначале в области лопаток, а затем диффузная у большинства больных (55%);
• желтуха холестатического типа — нарастает медленно, наблюдается как ранний симптом заболевания менее чем у половины больных, обычно рассматривается как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование болезни;
• ксантелазмы — определяются на ранних стадиях у 20-30% больных, при увеличении содержания холестерина в сыворотке крови выше 12 ммоль/л ксантелазмы возникают уже через 2-3 мес; гиперхолестеринемия выше 7,8 ммоль/л (300 мг%) приводит к развитию ксантелазм через 1 год; снижение уровня холестерина у ряда больных сопровождается исчезновением ксантелазм;
• внепеченочные симптомы — «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные; у большинства наблюдающихся мужчин отмечается гинекомастия; возможна незначительная гепатомегалия (печень выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем); спленомегалия наблюдается у половины больных, у некоторых она преходящая и зависит от фазы обострения или ремиссии.

Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как:

• болевой синдром в области правого подреберья, иногда с лихорадкой;
• повышенная СОЭ;
• боль в суставах и мышцах;
• диспепсический синдром;
• кожный синдром;
• васкулит;
• склеродермия.

Развернутая стадия ПБЦ характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением, вплоть до кахексии, из-за нарушения всасывания в кишечнике.

Как лечить билиарный цирроз?

Режим и диетотерапия при лечении билиарного цирроза строятся по тем же принципам, что и у больных циррозом печени. При выраженном холестазе с резким уменьшением поступления желчи в кишечник количество жира ограничивают до 40-50 г/сут, преимущественно в виде растительного масла.

Назначается витаминотерапия — витамины A, D, Е, К способствуют компенсации эндогенного дефицита, вводятся в основном парентерально.

В комплексе с витамином D применяют кальция глюконат.

Терапия билиарного лечения различается по двум направлениям — симптоматическое и патогенетическое лечение. Кроме того, выбор лечащего врача сосредотачивается между консервативной терапией и хирургическим вмешательством.

Симптоматическое лечение представлено:

• холестирамином — обладает избирательным сродством к желчным кислотам и при приеме внутрь связывает их в виде прочного комплекса в кишечнике и выводится с фекалиями, вследствие приема часто в меру снижается содержание холестерина и билирубина сыворотки крови, желтуха и зуд исчезают или существенно ослабевают; длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза;
• билигнин — препарат из активированного угля, тормозит реабсорбцию желчных кислот в кишечнике и оказывает аналогичное холестирамину противозудное действие.
• рифампицин — повышает активность печеночных микросомальных ферментов, способствуя тем самым ускорению сульфоксидации желчных кислот с их последующей элиминацией с мочой, также усиливает метаболизм нежелчнокислотных пруритогенных субстанций; к побочным эффектам относятся токсический гепатит со значительным повышением активности трансаминаз, разрешающийся после отмены препарата, аллергические реакции и лейкопения;
• метронидазол — изменяет метаболизм желчных кислот в кишечнике у больных с холестазом, применяется в виде пульс-терапии.

Патогенетическое лечение проводится иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими препаратами. Применяются:

• глюкокортикостероиды — позволяют улучшить клинические симптомы, то есть временно ослабляет зуд, снимает утомляемость, снижает активность аминотрансфераз, IgG и в то же время не влияют на уровень билирубина сыворотки, вызывают снижение воспалительной реакции, по данным гистологии печени; сохраняется риск развития тяжелого остеопороза, минимизировать который способны бифосфонаты;
• будезонид — ГКС второго поколения с низкой системной активностью, а потому почти не вызывает побочных эффектов;
• метотрексат — демонстрирует эффективность в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности щелочной фосфотазы, вместе с тем отмечаются выраженные побочные эффекты;
• колхицин — обладает выраженным противофиброзным и противовоспалительным действием; минимально токсичен; наиболее эффективное воздействие отмечено при сочетании колхицина с урсодезоксихолевой кислотой или метотрексатом.
• гептрал — инициатором переметилирования, пересульфурирования и полиаминового синтеза (трех важных путей метаболизма в человеческом организме); выступает либо как донор метальной группы, либо как индуктор ферментов; повышает подвижность мембран и увеличивает их поляризацию, что в свою очередь ведет к улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов.

Трансплантация печени является методом выбора для пациентов с прогрессирующим ПБЦ и клинико-лабораторными признаками печеночной декомпенсации. Время направления больного на трансплантацию печени определяют, вычитая 1-2 года из числа лет предполагаемой продолжительности жизни. Вместе с тем должен быть определен удачный момент для оперативного вмешательства, так как у больных с терминальной печеночной недостаточностью хирургия неприемлема. Инвалидизирующая слабость, резистентный кожный зуд, тяжелый остеопороз могут явиться показанием для включения в лист ожидания на более ранних стадиях ПБЦ. Успешная трансплантация может полностью вернуть здоровье на десять лет и более, но иногда возможно возникновение ПБЦ в трансплантированной печени.

Прогноз зависит от стадии болезни. По данным различных авторов, средняя выживаемость больных при бессимптомном течении заболевания составляет 10-20 лет, при наличии клинических проявлений — 7,5-10 лет. Летальный исход связан чаще всего с кровотечением из расширенных варикозных вен, печеночной комой, септицемией.

С какими заболеваниями может быть связано

Первичный билиарный синдром в ходе своего развития сопровождается рядом заболеваний, преимущественно хронических форм и аутоиммунной природы:

• склеродермия,
• системная красна волчанка,
• ревматоидный артрит,
• тиреоидит Хашимото
• миастении,
• целиакия,
• поперечный миелит,
• инсулинзависимый сахарный диабет,
• аутоиммунная тромбоцитопения,
• фиброзирующий альвеолит,
• пернициозная анемия,
• саркоидоз,
• почечный канальцевый ацидоз.

Из кожных поражений с предположительно иммунным патогенезом с ПБЦ наиболее часто ассоциируется красный плоский лишай. Кроме того, с аутоиммунной патологией печени могут сочетаться псориаз, дискоидная красная волчанка, пемфигоид, узловатая эритема, геморрагический васкулит.

С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммуносупрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ (рак молочной железы, аденокарцинома желудка, плоскоклеточная карцинома шейки матки, рак мочевого пузыря, высокодифференцированная карцинома бронхов, лимфома Ходжкина, карцинома толстой кишки и низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома бронхов).

Смерть может наступить как в результате осложнений поражения печени (печеночная кожа, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода), так и системной патологии (сердечнососудистая, почечная недостаточность).

Лечение билиарного цирроза в домашних условиях

Лечение билиарного цирроза продолжительно во времени, а потому на различных этапах терапии больной может находиться как в домашних условиях, так и госпитализироваться. В условиях стационара рекомендуется проводить диагностику заболевания, курсы интенсивной терапии, хирургические вмешательства.

Какими препаратами лечить билиарный цирроз?

• витамин А (ретинол) — в дозе 100000 ME 1 раз в месяц внутримышечно;
• витамин D (эргокальциферол) — по 3000 МЕ/сутки перорально (6 капель масляного раствора при содержании в 1 мл 25000 ME);
• витамин Е (токоферол) — внутрь в дозе 300 мг/сутки в течение 10-20 дней;
• витамин К (викасол) — внутримышечно по 10 мг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней до ликвидации геморрагий, а затем по 1 инъекции в месяц;
• глюконат кальция (в комплексе с витамином D) — в дозе 2-3 г/сутки;
• холестирамин — 10-16 г/сутки (по 1 чайной ложке на стакан воды или сока 3 раза в день) за 40 минут до завтрака, через 40 минут после завтрака и за 40 мин до обеда; длительность курса подбирается индивидуально (от 1 мес до нескольких лет);
• билигнин — доза 5-10 г за один прием, назначают 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды; длительность курса 1-3 месяца;
• рифампицин — в дозе 10 мг/кг, принимается длительно (месяцами);
• метронидазол — пульс-терапия по 250 мг 3 раза в день в течение недели;
• преднизолон — в дозе 30 мг/день в течение 8 недель с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день;
• метотрексат — в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю;
• колхицин — в дозе 0,6 мг 2 раза в день;
• урсодезоксихолевая кислота — в дозе 10-15 мг/кг длительностью от 10 месяцев до 2 лет и более;
• гептрал (адеметионин) — 16 внутривенных медленных вливаний по 800 мг адеметионина ежедневно и 16 дней перорального приема адеметионина по 1600 мг (2 таблетки 2 раза в день);
• аделив — 1 капсула содержит: адеметионин 400 мг; форма выпуска: капсулы №30; способ применения: взрослым по 1-2 капсулы 2 р/д за 1 час до или через 2 часа после еды.

Лечение билиарного цирроза народными методами

Лечение билиарного цирроза народными средствами рекомендуется обсудить со своим лечащим врачом, а не предпринимать на собственное рассуждение. К обсуждению можно принять следующие рецепты:

• варенье из одуванчиков — несколько сотен цветков одуванчика порезать и залить литром воды, добавить нарубленный лимон, настоять в течение 6 часов, процедить; добавить килограмм сахара и выварить в течение 1-2 часов на медленном огне; принимать на регулярной основе;
• отвар овса — соединить по 3 ст.л. овса и березовых почек, 2 ст.л листьев брусники, залить 4 литрами холодной воды, оставить настаиваться в течение суток; в другой посуде истолочь 1 ст.л. плодов шиповника, залить литром кипятка и проварить 10 минут, снять с огня и настоять в течение тех же суток; на следующий день овсяный отвар прогреть на медленном огне 15 минут, добавить 3 ст.л. спорыша и 2 ст.л. кукурузных рылец, проварить еще 15 минут, снять с огня и настоять 45 минут; процедить сквозь марлю, следом в ту же емкость процедить настой шиповника; в общей сложности должно получиться 3-3,5 литра отвара, который нужно хранить в темной посуде в холодильнике не более 5 дней; принимать в теплом виде по 150 грамм 4 раза в день за полчаса до еды;
• лимонно-медовая паста — пропустить через мясорубку или перемолоть в блендере 2 лимона, 100 мл оливкового масла, 500 грамм цветочного меда, 1,5 головки очищенного чеснока; все тщательно перемешать и хранить в холодильнике; принимать за полчаса до еды по 1 ст.л. 3 раза в день.

Лечение билиарного цирроза во время беременности

Лечение билиарного цирроза в период беременности во многом повторяет лечение холестаза беременных. Заболевание в период беременности развивается нечасто, поскольку распространено в большей мере в старшей возрастной группе.

К каким докторам обращаться, если у Вас билиарный цирроз

• Гастроэнтеролог
• Гепатолог

При постановке диагноза необходимо учитывать пол, возраст, наследственность. Примечательно, что в трети случаев заболевание диагностируется у женщин старше 60 лет.

Важнейший клинический симптом — кожный зуд. На ранних стадиях заболевания повышена активность ферментов холестаза, отмечается увеличение СОЭ.

Диагностические критерии ПБЦ:

• интенсивный кожный зуд,
• клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.),
• повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 р?