Как восстановить печень при гепатите с при беременности
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.
Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.
Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.
Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.
Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.
Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи. Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных. И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.
Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.
На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.
Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.
Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре). Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари. И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.
К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.
Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.
Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.
Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности. Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной. Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.
К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.
В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных. Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной. Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.
Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.
Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен. И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию. И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.
В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие. Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты. Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.
Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема. При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.
При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.
Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.
При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.
В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.
Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.
И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!
При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки. При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина. И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.
Благодарю вас за внимание.
Source: internist.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Вирусное поражение печени — коварное заболевание, протекающее скрытно на ранней стадии. Гепатит С и беременность совместимы. Высокая вероятность, что можно выносить и родить здорового ребенка, несмотря на опасную вирусную инфекцию. Учитывается два важных момента при вынашивании: влияние заболевания на здоровье и состояние матери (в редких случаях) и риск заражения плода (при родоразрешении). Обнаружение инфекции происходит, как правило, на этапе сдачи лабораторных анализов.
Можно ли забеременеть при гепатите С?
Наличие вирусного заболевания у женщины не является поводом для того, чтобы отстрочить планируемую беременность. Риск заражения плода не зависит от течения продолжительности болезни у будущей мамы. Гепатит С — это заболевание печени, оно не передается генами, шансы родить здорового ребенка — высоки. Ни в коем случае наличие вируса в крови беременной, которая узнала о патологии, не является поводом прерывания беременности.
Вернуться к оглавлению
Планирование зачатия
Настроившись на серьезный шаг и решив беременеть при гепатите С, необходимо обязательно посетить репродуктолога. Врач объяснит будущим родителям все возможные последствия, возможные симптомы в течение беременности и проблемы, с которыми, может быть, придется столкнуться будущей маме, имеющей инфицирование. Планирование беременности при гепатите возможно, только существует риск прогрессирования заболевания у матери уже после рождения малыша.
Если вирус имеется у мужчины и анализ положительный, обследование перед планируемым зачатием необходимо пройти и женщине. Также обязательное посещение профильного специалиста для получения ответов на риск заражения. При длительном течении заболевания у мужчины есть возможность провести ЭКО для большей вероятности забеременеть и родить здорового малыша. Рожать и иметь детей, если обнаружили вирус у мужа, конечно, можно.
Вернуться к оглавлению
Как влияет гепатит С на беременность?
Беременная и ее состояние находятся под жесточайшим контролем медиков.
У беременных женщин с вирусным заболеванием, как правило, замечательно проходит весь путь в 9 месяцев вынашивания ребенка. Основным этапом при беременности является частая сдача лабораторных анализов, посещение профильного специалиста — инфекциониста или гепатолога, так как печень может вести себя по-разному на фоне беременности. Вирусное заболевание не оказывает негативного воздействия на организм как матери, так и ребенка. Гепатит С у беременных, наоборот, замедляет свое действие, болезнь приостанавливает прогрессирование. Анализ на гепатит улучшается и показатели печеночных проб снижаются уже во втором триместре беременности.
Вернуться к оглавлению
Ведение беременности
Для сохранения плода в утробе матери при хроническом течении гепатита С врачи более тщательно наблюдают за состоянием пациентки. Ведь непредвиденное прерывание беременности может резко ухудшить течение заболевания и отразиться на состоянии женщины. На стадии обнаружения вирусного заболевания у беременной:
- проводят комплексное обследование;
- решают вопрос о возможности вынашивания ребенка (до 12 недель с хроническим этапом вирусного гепатита) и определяют план ведения;
- наблюдаются у профильного специалиста на протяжении всей беременности;
- чаще сдают лабораторные анализы.
Вернуться к оглавлению
Как проходит лечение?
Во время беременности лечить противовирусными и фармакологическими препаратами не рекомендуется, так как такие лекарственные средства могут негативно сказываться на состоянии матери и развитии малыша. На этапе вынашивания плода рекомендуется приостановить все меры по лечению вирусного заболевания. Родивши малыша, есть вероятность избавиться от заболевания после лечения и комплексной терапии.
В особых случаях ярко выраженного застоя желчи в желчном пузыре или образования камней в печени врачи могут назначить медикаментозную терапию. Состояние женщины может резко ухудшиться, это встречается очень редко и требуют тщательного наблюдения у врача. В этом случае лечение гепатита С при беременности продолжается подобранным препаратом, который не влияет на развитие плода. К таким препаратам относятся инъекции и таблетки на основе урсодезоксихолиевой кислот.
Вернуться к оглавлению
Роды при гепатите
Роды проходят естественным путем , уменьшая вероятность заражения.
Большую опасность для плода представляет хронический этап инфекции у матери, тогда возникает риск заражения новорожденного во время прохода его через родовые каналы, когда идет контакт крови матери с ребенком. Происходит такое заражение, если есть травмы кожных покровов у плода. Повреждение кожи младенца возникает за счет использования акушерских щипцов (применяются в крайних случаях). Рождение младенца предпочтительно проводить естественным путем. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям, когда показатели почечных проб плохие. Беременность и роды у женщины впоследствии усугубляют заболевание, и требуется больше внимания к пациенту.
Вернуться к оглавлению
Возможна ли передача болезни ребенку?
Вирусное заболевание еще называется «ласковый убийца» — передается исключительно через кровь. Заражение младенца возможно только в том случае, если произойдет контакт при любом родоразрешение кровь в кровь. Внутриутробная передача вируса исключена. Сразу после рождения младенца берутся пробы на наличие вируса гепатита С. Если показатели в норме, ребенка вакцинируют в первые сутки гипериммунным гамма-глобулином. Вторая вакцинация проводится через 30 дней.
Вернуться к оглавлению
Грудное вскармливание
Передача гепатита С через молоко невозможна.
Заражение при кормлении грудью почти мизерное.
От кормления грудью отказываются в том случае, если у матери наблюдаются трещины и другие травмы на сосках. Во время первого скармливания многие женщины неправильно прикладывают младенца к груди, из-за этого на сосках могут образовываться раны и трещины. Для оценки состояния матери и риска заражение младенца необходимо постоянное наблюдения врача. Комплексное обследование женщины и консультация профильных специалистов помогут исключить вероятность заражения ребенка от гепатита С.
Вернуться к оглавлению
Профилактика перед зачатием
Для исключения проблем при вынашивании ребенка, а также предотвращения заражения, необходимо планировать зачатие. Важным этапом становится обращение к врачу в женскую консультацию, следует сдать необходимые анализы и пройти комплексное обследование. В таком случае есть вероятность обнаружить болезнь на ранней стадии развития и вовремя начать лечение.
Источник