Какие тромбоциты при циррозе

Когда печень и ее клетки повреждены, они выделяют в кровь  определенные ферменты и другие вещества. Врачи проверяют кровь пациента (сыворотку) на наличие повышенного  или, напротив, пониженного уровня печеночных ферментов, белков и других соединений.

Термин “тесты на функцию  печени” означает анализы, показывающие, насколько хорошо работает печень. Нередко он также обозначает анализы,  измеряющие уровень печеночных ферментов, который может указывать на повреждение клеток печени.  

Ниже приведены названия и краткие характеристики некоторых печеночных ферментов, факторов свертывания крови и  побочных продуктов желчеобразования, уровень которых врачи измеряют для оценки здоровья печени человека. 

Клетки печени вырабатывают фермент АЛТ. При повреждении или отмирании клеток печени уровень АЛТ повышается.  Чем выше уровень АЛТ, тем больше клеток погибает в печени и тем сильнее ее воспаление. Однако уровень АЛТ не  всегда является достаточным показателем того, насколько хорошо функционирует печень, что может выявить только  биопсия печени.   Уровень АЛТ может оставаться пониженным, когда печень воспалена или разрастается рубцовая ткань, а также на  стадии иммунной толерантности у ребенка либо на ранних стадиях развития гепатита С.  

Как и АЛТ, фермент АСТ вырабатывается клетками печени, но АСТ вырабатывается также и мышцами, а поэтому  уровень этого фермента может быть повышен и при других заболеваниях. Например, уровень АСТ часто повышается  при сердечном приступе.  Во многих случаях при воспалении печени уровни АЛТ и АСТ повышаются одинаково. В некоторых случаях, например,  при алкогольном гепатите, уровень АСТ может быть выше уровня АЛТ. При поражении печени уровень АСТ может быть  нормальным. Тест на уровень АСТ является дополнительным для определения заболевания печени. 

Щелочная фосфатаза — это фермент, вырабатываемый в желчных протоках, кишечнике, почках, плаценте и костях.  Врачи измеряют уровень этого фермента для того, чтобы определить, где локализован очаг поражения — в желчном  протоке или в печени. Если уровень этого фермента повышен при относительно нормальных уровнях АЛТ и АСТ, можно  говорить о существовании проблемы в желчном протоке, например, о его непроходимости. Некоторые заболевания  костей также могут вызвать повышение уровня щелочной фосфатазы. 

Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), как и щелочная фосфатаза, вырабатывается в желчных протоках и при заболеваниях желчного протока  может повышаться. Повышение уровней ГГТП и щелочной фосфатазы обычно свидетельствует о заболевании желчного  протока. Измерение уровня ГГТП — исключительно чувствительный тест, поскольку он может повышаться при любых  заболеваниях печени. В отсутствие заболевания печени лекарства могут вызвать повышение уровня ГГТП, даже если  принимаются в прописанных дозах. Часто уровень ГГТП повышен у алкоголиков, не страдающих заболеваниями печени. Норма ГГТП составляет у мужчин 10-34 МЕ/л и у женщин — 9-22 МЕ/л. 

Врачи также измеряют уровень билирубина, красно-желтого пигмента, образующегося при распаде гемоглобина в  отмирающих красных клетках крови. В нормальных условиях билирубин связывается печенью, а затем выходит из нее с  желчью и выводится из организма через двенадцатиперстную кишку.   Уровень билирубина в крови может быть повышен при его чрезмерной выработке, пониженном поглощении и  связывании печенью, а также пониженном выделении его из печени или при нарушении проходимости  желчных протоков.   При повышенной выработке билирубина, пониженном поглощении или связывании его печенью в первую очередь  повышается уровень несвязанного, или так называемого свободного, билирубина. В случаях пониженного выделения  его из печени или при нарушении проходимости желчных протоков в первую очередь повышается уровень  связанного, или так называемого прямого, билирубина. Различные заболевания печени могут вызвать повышение  уровня билирубина.   В случае хронических заболеваний печени уровень билирубина обычно стабилен до появления значительного  поражения печени и цирроза. В случаях острого заболевания печени уровень билирубина обычно повышен  соответственно тяжести воспалительного процесса.   При непроходимости желчных протоков или их заболеваниях параллельно повышению уровня билирубина часто  повышаются уровни щелочной фосфатазы и ГГТП.  

Альбумин — это основной белок, синтезируемый печенью и выделяемый в кровь. Низкий уровень альбумина указывает  на недостаточность функции печени. При хронических заболеваниях печени уровень альбумина остается нормальным  до появления цирроза и значительного поражения печени. Уровень альбумина понижен при недоедании, а при  заболеваниях желудочно-кишечного тракта и почек он существенно падает.   Белок протромбин необходим для свертывания крови. При кровотечении протромбин превращается в нерастворимый  белок тромбин в ходе сложной цепочки реакций.   Когда функция печени значительно нарушена, происходит снижение синтеза и выделения в кровь белков,  обеспечивающих свертываемость крови.

Протромбиновое время — это лабораторный тест на свертываемость крови.  Период свертываемости крови дольше при низкой концентрации в крови некоторых вырабатываемых в печени веществ,  обеспечивающих свертываемость крови.   Если при хронических заболеваниях печени нет холестаза,  протромбиновое время обычно не повышается, если нет  цирроза и значительного повреждения печени. При холестатических заболеваниях печени у пациентов снижается  способность усваивать витамин К. При этом дефицит витамина К может привести к повышению протромбинового  времени. При острых заболеваниях печени протромбиновое время может возрасти, а затем вернуться в норму при  выздоровлении пациента. 

Тромбоциты — это мельчайшие клетки крови (фактически это фрагменты больших клеток — мегакариоцитов), которые  участвуют в свертывании крови. Когда селезенка увеличивается в результате повышения давления в воротной вене,  вызванного в свою очередь уменьшением кровоснабжения печени из-за разрастания рубцовой ткани, тромбоциты могут  накапливаться в увеличенной селезенке. При хронических заболеваниях печени количество тромбоцитов снижается  только после развития цирроза. Количество тромбоцитов может отклоняться от нормы во многих случаях, не связанных  с заболеваниями печени. 

 Многие врачи проводят тест на уровень альфа-фетопротеина (АФП) у детей и взрослых с хроническим гепатитом В и  иногда с гепатитом С, который не является, однако, тестом на функцию печени.   Обычно уровень АФП, вырабатываемого печенью, измеряют у беременных женщин для диагностики или контроля  нарушений или уродств плода. Однако при хроническом гепатите или заболевании печени уровень АФП в пробах крови  измеряется потому, что его повышенный уровень может свидетельствовать об опухолях печени или раке.  Для определения и начала лечения опухоли или рака печени на начальной (и самой поддающейся лечению) стадии  врачи нередко проводят ультразвуковое исследование и измерение уровня АФП каждые шесть месяцев или чаще у  пациентов, относящихся к группе высокого риска, например, имеющих ненормальные результаты тестов на функцию  печени или подтвержденный цирроз печени гепатитом В, даже если  уровни ферментов печени нормальны и нет признаков повреждения печени, разрастания рубцовой ткани или цирроза.  Они проводят этот тест потому, что даже при нормальных результатах тестов на функцию печени может идти процесс  цирроза или даже формироваться раковая опухоль печени. Повышенные уровни АФП могут свидетельствовать о  наличии раковой опухоли или цирроза.  

Геморрагические осложнения у пациентов с циррозом печени

Цирроз печени представляет собой образование узлов в печени в результате процесса фиброзирования и является конечной стадией большого количества заболеваний печени различной этиологии:

• алкоголь;

• вирусные гепатиты (В, С, В + D);

• остальные (встречаются реже):

◊ лекарства, химикаты;

◊ болезни обмена веществ: гемохроматоз, болезнь Вильсона;

◊ нарушение обмена углеводов и липидов;

◊ наследственные нарушения обмена веществ;

◊ недостаточность α1-антитрипсина;

◊ аутоиммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезни с синдромом холестаза: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит);

◊ длительно существующая билиарная обструкция (вторичный билиарный цирроз).

При циррозе печени можно зафиксировать следующие геморрагические осложнения:

• кровоточивость десен;

• гематомы от незначительных ушибов, гематомы в местах внутривенных инъекций;

• кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода;

• кровотечения из варикозно-расширенных прямокишечных вен;

• желудочные кровотечения в результате портальной гастропатии;

• носовые кровотечения;

• кровотечения как осложнения инвазивных манипуляций (например, при биопсии печени).

Причинами развития геморрагических осложнений у пациентов с циррозом печени являются два ключевых синдрома: портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность, появляющиеся и нарастающие по мере прогрессирования заболевания.

В результате портальной гипертензии формируется спленомегалия и развивается гиперспленизм, основным проявлением которого является панцитопения (прежде всего тромбоцитопения).

В результате печеночной недостаточности снижаются синтез протромбина и протромбиновый индекс.

Кроме того, в патогенезе кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника основную роль играет прогрессирующая печеночная портальная гипертензия, которая вместе с вышеуказанными изменениями в системе свертывания крови зачастую приводит к летальным последствиям.

Таким образом, основная цель терапии заболеваний печени — остановить или замедлить фиброзирование печени, воздействуя на этиологию и патогенез цирроза печени (см. табл. 8).

Тромбоцитопения в результате гиперспленизма у пациентов с циррозом печени

Цирроз печени является наиболее частой причиной спленомегалии (в результате портальной гипертензии) и сопутствующего ей синдрома гиперспленизма. Эти изменения указывают на декомпенсацию цирроза печени.

Гиперспленизм — нарушение нормальной функции селезенки в виде чрезмерного разрушения клеточных элементов крови, нарушения регуляции кроветворной функции костного мозга, повышения антителообразующей функции.

Развернутая картина гиперспленизма характеризуется панцитопенией:

• анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений — гипохромная микроцитарная);

• лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией;

• тромбоцитопения.

В костном мозге выявляется компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием клеток — незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов, которые появляются в результате задержки созревания кроветворных клеток костного мозга.

Тромбоцитопенией называют состояние с уровнем тромбоцитов менее 150х103/мкл. Тромбоцитопения при циррозе печени считается тяжелой при уровне тромбоцитов менее 50х103/мкл в связи с потенциально повышенным риском кровотечения: выраженной кровоточивостью десен, носовыми, маточными и почечными кровотечениями, постинъекционными, посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Могут иметь место кровоизлияния в глазное дно, которые часто предшествуют внутричерепным. Однако обычно такие кровотечения возникают при тромбоцитопении (10-20)х103/мкл.

Интенсивность гиперспленизма при циррозе печени коррелирует со степенью портальной гипертензии. В некоторых исследованиях показано, что по снижению уровня тромбоцитов у пациентов можно прогнозировать возникновение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

При тромбоцитопении с геморрагическим синдромом или перед хирургическим вмешательством с заместительной целью показано переливание тромбоцитарного концентрата.

Тем не менее достигнуть нормализации параметров свертывания крови путем переливания тромбоцитарного концентрата у больных с циррозом печени удается редко. Во-первых, этот метод не в состоянии обеспечить нормализации таких тестов гемостаза, как образование тромбина и тромбоэластография. Во-вторых, при повторных переливаниях тромбоцитного концентрата может наблюдаться рефрактерность, связанная с развитием аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому метод переливания тромбоцитарного концентрата оправдан только с профилактической целью перед проведением инвазивных диагностических и лечебных манипуляций (эндоскопия, гинекологические и стоматологические вмешательства) или при выраженном геморрагическом синдроме.

Агонист рецептора тромбопоэтина (элтромбопак) заметно увеличивает количество тромбоцитов при циррозе, нежели переливание массы, но оценка эффективности этого препарата при заболеваниях печени была прервана возникновением тромботических осложнений. Препараты, воздействующие на рецепторы тромбопоэтина (интерлейкины-3, -6, -11) при гиперспленизме в результате декомпенсации цирроза печени так же неэффективны, что объясняется, вероятно, истощением процесса тромбопоэза у терминальных пациентов. Поэтому вышеуказанные препараты в практике не используются.

При выраженном гиперспленизме с геморрагическим синдромом применяются хирургические методы лечения, среди которых наиболее распространена спленэктомия.

Спленэктомия у большинства больных эффективна и приводит к устранению цитопении. Обычно количество тромбоцитов нормализуется через 2-3 нед после операции.

При циррозе печени спленэктомия является серьезным вмешательством, так как в 5% случаев сопровождается летальным исходом. Кроме этого, спленэктомия может приводить к развитию постспленэктомического гипоспленизма, который характеризуется выраженным тромбоцитозом и снижением резистентности организма к возбудителям инфекций, что клинически проявляется тромбозами и гнойно-септическими осложнениями, респираторными инфекционными заболеваниями, сепсисом.

Поэтому этот метод лечения при гиперспленизме на фоне цирроза является альтернативным. Щадящими и менее опасными являются малоинвазивные эндоваскулярные методики, например эмболизация селезеночной артерии желатиновой губкой.

Повышенная кровоточивость десен и других слизистых оболочек, возникновение гематом у пациентов с циррозом печени в основном связаны с нарушением коагуляционных механизмов, в связи с чем целесообразнее переливание СЗП, а не тромбомассы.

Гипопротромбинемия вследствие снижения синтетической функции печени у пациентов с циррозом печени

В рутинной практике для диагностики печеночной недостаточности используется ряд маркеров: исследование альбумина, холестерина сыворотки крови, активности холинэстеразы. Однако самым ранним показателем сформированного цирроза печени является снижение протромбинового индекса. Нормальное значение протромбинового индекса — 80-120%. Протромбин, в отличие от других рутинных кровяных параметров, имеет самый короткий период полураспада (4 сут). В связи с этим протромбиновый индекс и его производные (ПТВ и МНО) используют в различных прогностических шкалах (например, шкала Лилля, шкала MELD), а также в шкалах оценки тяжести цирроза печени (например, шкала Чайлда-Таркотта-Пью, табл. 9).

Примечание: класс A: 5-6 баллов (компенсация); класс B: 7-9 баллов (субкомпенсация); класс C: 10 баллов (декомпенсация).

При снижении протромбинового индекса показан аналог витамина K (викасол) 3,0 мл/сут внутримышечно, который способствует синтезу витамин K-зависимых плазменных факторов, в том числе протромбина.

При снижении протромбинового индекса и наличии геморрагического синдрома показано введение СЗП. При ежедневных инфузиях СЗП необходимо контролировать центральное венозное давление в связи с тем, что СЗП влияет на объем циркулирующей крови и может усилить портальную гипертензию.

Перспективными фармакологическими средствами для терапии геморрагического синдрома у пациентов с заболеваниями печени являются такие препараты, как рекомбинантный фактор VIIa, концентрат протромбинового комплекса, ингибиторы фибринолиза.