Кардиомиопатия при циррозе печени
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Статья |
24-01-2015, 17:23
|
Цирроз печениСегодня в клинической практике все большая роль уделяется изучению межсистемных взаимодействий при заболеваниях внутренних органов и разработке на основе полученных данных соответствующих алгоритмов диагностики и оптимальных стратегий лечения.
Цирроз печени (ЦП) является актуальной социально-экономической и медицинской проблемой, которая остается одним из главных факторов возникновения нетрудоспособности и преждевременной смертности населения. Цирроз печени приводит к поражению разных органов и систем, в частности сердечно-сосудистой: происходит формирование цирротической кардиомиопатии (ЦКМП), которая характеризуется нарушением сократительной функции миокарда в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического) и/или изменениями диастолической релаксации с типичными электрофизиологическими проявлениями при отсутствии какой-либо другой известной кардиальной патологии.
Короткая историческая справка
В 1953 году H.J. Kowalski и W.H. Abelmann впервые описали у пациентов с циррозом печени алкогольной этиологии удлинение интервала QT, увеличение сердечного выброса в состоянии покоя и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Однако, на протяжение долгого времени эти изменения ассоциировались исключительно с токсическим воздействием этанола. Импульсом для более детального изучения патологии сердца при циррозе печени стало появление в конце 1980-х годов ряда работ с описанием летальных случаев в результате возникновения сердечной недостаточности вскоре после проведения трансплантации печени или наложения сосудистых шунтов. В 1989 году S.S. Lee впервые применил термин «цирротическая кардиомиопатия», а в 2005 году на Всемирном съезде гастроэнторологов в Монреале (Канада) были предложены ее диагностические критерии.
Механизмы развития
На сегодняшний день много аспектов патогенеза цирротической кардиомиопатии остаются невыясненными. Известно, что при циррозе печени превалирует гиперкенетический тип гемодинамики с компенсаторным усилением кровотока в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени. Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижение ОПСС, повышение нагрузки на левый желудочек (ЛЖ) сердца создают условия для изменения его структуры и функции, что может привести не только к нарушению сократительной способности миокарда, но и к возникновению недостаточности кровообращения.
Важную роль в развитии систолической дисфункции при цирротической кардиомиопатии отводится снижению плотности β-адренергических рецепторов, уровню Gs-белка, активности аденилатциклазы, а также дефекту проницаемости клеточных мембран.
Большое значение в ухудшении сократительной способности кардиомиоцитов (КМЦ) играет нарушение функции канабиоидных рецепторов 1 типа (в норме они инициируют закрытие кальциевых и раскрытие калиевых каналов, торможение активности аденилатциклазы и стимулирование протеинкиназ) и повышение концентрации кардио-депрессорных субстанций (оксид азота (NO), монооксида углерода (CO), фактора некроза опухоли α (TNF-α), ядерного фактора κВ и др). Стимуляция образования NO связана с увеличением активности NO-синтетазы и уровня цитокинов, а именно TNF-α, который способствует апоптозу КМЦ, активирует металлопротеиназы и нарушает экспрессию их ингибиторов. При циррозе печени в желудочках сердца повышается содержание активной формы гемоксигеназы, а угнетение ее функции при помощи цинк-протопорфирина улучшает сокращение миокарда.
Уровень ядерного фактора кВ повышенный при цирротической кардиомиопатии и взаимосвязан с систолической и диастолической дисфункциями. Его ингибирование приводит к снижению экспрессии TNF-α и восстановлению сократительной способности миокарда.
Эндотоксинемия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени прямопропорциональна активности хронического гепатита и классу тяжести цирроза печени, одновременно она способствует уменьшению концентрации кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, тем самым, обуславливает нарушение систолической и диастолической функции сердца и деформацию желудочкового комплекса.
Диастолическая дисфункция миокарда развивается вследствие задержки натрия, увеличения ОЦК и активации разных нейрогуморальных систем, в частности и ренин-ангиотензивной.
Излишек натрия способствует формированию гипертрофии сердечной мышцы, усиливает фибриногенез, приводит к внутрикардиальной выработке разных цитокинов, а именно трансформирующего фактора роста β, который является причиной гиперпродукции эндотелина-1.
Важную роль в нарушении диастолической функции играети активация ренин-ангиотензивной системы. Взаимодействие ангиотензина II со специфическими ангиотензиновыми рецепторами первого типа запускает ряд реакций, включая изменение цитоплазматической концентрации кальция и активацию протеинкиназы, которые приводят к развитию гипертрофии кардиомиоцитов. Кроме того, он усиливает пролиферацию фибробластов и продукцию внеклеточного матрикса. Другие активные вещества (эндотелин и норадреналин) также способствуют развитию гипертрофии миокарда у больных декомпенсированным циррозом печени.
Электрофизиологические нарушения при циррозе печени являются следствием изменения свойств клеточной мембраны, нарушения функции β-адренорецепторов и пострецепторных сигнальных систем и генерализованной дисфункции ионных каналов.
Клиническая картина
Клиническая картина цирротической кардиомиопатии не является специфической. Среди наиболее частых жалоб пациентов следует отметить боль в области верхушки сердца (длительная, не проходит после приема нитроглицерина, может возникать без явной причины), чувство нехватки воздуха, отдышка, сердцебиение. У некоторых больных наблюдаются отеки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, низкая толерантность к физическим нагрузкам без четких клинических признаков недостаточности левого желудочка в состоянии покоя могут быть расценены как проявления основного заболевания.
Нужно отметить, что вследствие уменьшения постнагрузки, связанного со снижением ОПСС и повышением эластичности артерий, недостаточность левого желудочка у пациентов с цирротической кардиомиопатией длительное время может протекать бессимптомно, а иногда ее первые проявления возникают только после трансплантации печени. В таких случаях, несмотря на увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, ударный объем крови и фракция выброса остается неизмененными, что способствует увеличению конечного диастолического давления. Симптоматика недостаточности левого желудочка чаще наблюдается при значительной физической нагрузке или лечении вазоконстрикторами.
Диагностика
Для диагностики цирротической кардиомиопатии в клинической практике используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследований.
При регистрации электрокардиограммы почти у половины больных наблюдается увеличение интервала QT (для его объективной оценки сегодня используют корригированный, с поправкой на частоту сердечных сокращений, интервал QT (QTc), который рассчитывается при помощи формулы Базетта: QTc = QT / √RR; в норме величина этого показателя не должна превышать 440 мс), что не зависит от этиологии цирроза печени, имеет прямою корреляционную связь с тяжестью поражения печени (при циррозе печени класса А по шкале Child-Pugh удлиненный QTc встречается у 25% пациентов, класса В – у 51%, С – 60%) и является причиной электрической нестабильности миокарда, потенциально опасного развитием желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти. Такие изменения обусловлены ненормальным электролитным составом крови, ишемией миокарда, алкогольной интоксикацией, симпатико-адреналовой гиперактивностью.
Другими электрофизиологическими нарушениями при циррозе печени является электромеханическая диссинхрония – неодновременное начало механической и электрической систолы. Данный феномен более выражен у пациентов с удлиненным интервалом QTc.
Цирротическая кардиомиопатия также проявляется хронотропной недостаточностью – неспособностью миокарда отвечать на стимулы адекватным повышением частоты сердечных сокращений.
При эхокардиографическом исследовании обнаруживаются структурно-функциональные изменения левых отделов сердца, которые зависят от стадии компенсации портальной гипертензии и проявляются гипертрофией левого желудочка, изменением геометрии его полости и увеличением толщины стенок, а также перегрузкой левого предсердия. Рассматривая разные типы ремоделирования миокарда при цирротической кардиомиопатии, следует отметить, что почти у половины больных наблюдается концентрическая гипертрофия левого желудочка, у 30% — эксцентрическая гипертрофия, у 20% — концентрическое ремоделирование, иногда наблюдается объединенная гипертрофия правых и левых отделов сердца. На доплерэхокардиографии показатели трансмитрального кровообращения позволяют определить диастолическую дисфункцию даже в состоянии покоя.
При изучении сердечной гемодинамики у пациентов с циррозом печени часто регистрируется митральная и трикуспидальная дисфункции, которые обусловлены нарушением сокращения папиллярных мышц миокарда при интактном клапанном аппарате, а также легочной гипертензии.
Сегодня чрезвычайно перспективным является применение в клинической практике спекл-трекинг эхокардиографии и спектральной тканевой доплерографии для оценки соответственно систолической и диастолической функций миокарда у больных цирротической кардиомиопатией.
Достаточно информативным является исследование некоторых лабораторных показателей. Наибольшее значение имеют изменения содержания тропонина I (его повышение регистрируется у 30-35% больных), предсердного натрийуретического пептида (НУП) (его уровень коррелируется со степенью диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с циррозом печени), мозгового НУП (независимый предиктор 6-месячного выживания при декопенсированном циррозе печени) и N-терминального фрагмента предшественника мозгового НУП (неинвазивный маркер ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании портальной гипертензии у больных циррозом печени), которые сегодня рассматриваются как сывороточные маркеры цирротической кардиомиопатии.
При патогистологическом исследовании биопсического материала обнаруживают миокардиальный фиброз, субэндокардиальный отек, вакуолизацию ядер и цитоплазмы КМЦ.
Таким образом, на основании вышеприведенных данных были разработаны диагностические критерии цирротической кардиомиопатии (см таблицу), однако они не являются специфическими.
Признаки систолической дисфункции | Признаки диастолической дисфункции | Дополнительные критерии |
— недостаточное увеличение сердечного выброса в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического); — уменьшение в состоянии покоя фракции выброса левого желудочка (< 55%) | — E/A <1 (зависит от возраста; — увеличение времени раннего диастолического наполнения (> 200 мс); — увеличение времени изоволюмического расслабления (> 80мс) | — неадекватный хронотропный ответ на физическую или фармакологическую нагрузку; — электромеханическая диссинхрония; — удлинение интервала QTc; — увеличение массы миокарда; — увеличение размеров левого предсердия; — увеличение в крови концентрации мозгового НУП, N-терминального фрагмента его предшественника, а также тропонина I |
Лечение
На сегодняшний день отсутствуют четкие стандарты лечения цирротической кардиомиопатии, поэтому при развитии клинически выраженной сердечной недостаточности используются общие принципы ведения таких пациентов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут иметь позитивное влияние на сократительную функцию миокарда, однако их применение является существенно ограниченным из-за риска значительного снижения артериального давления и возникновения почечной недостаточности.
Продолжаются дискуссии о целесообразности назначения при цирротической кардиомиопатии β-адреноблокаторов. Среди их преимуществ следует отметить способность снижать давление в системе портальной вены, а пропранолол снижает длительность интервала QTc. Однако результаты последних исследований указывают на эффективность длительного использования неселективных β-адреноблокаторов только у лиц с удлиненным интервалом QTc, тогда как у больных с нормальной длительностью последнего указанные изменения носят обратный характер.
Перспективным является применение антагонистов рецепторов к альдостерону, которые уменьшают толщину стенок миокарда, периферическую симпатическую активацию, однако их влияние на диастолическую дисфункцию до конца не выяснены.
Не рекомендуется назначать сердечные гликозиды, поскольку они не имеют значительного эффекта на сократительную функцию миокарда у пациентов с циррозом печени.
Проведение трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и ортотопической трансплантации печени считается эффективным методом лечения осложнений при циррозе печени, однако всегда присутствует риск резкого ухудшения течения цирротической кардиомиопатии. Так, TIPS может привести к значительному нарушению гемодинамики, развитию аритмий, ишемии миокарда, отеку легких, что объясняется острым повышением преднагрузки в связи с резким переходом крови из портальной вены в системный кровоток.
Резкое ухудшение функции миокарда и возникновение сердечной недостаточности после пересадки печени наблюдается у довольно значительного количества пациентов, а в 7-15% из них вообще имеют смертельные случаи. Описаны даже случаи развития недостаточности левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных без сердечно-сосудистых заболеваний и соответствующих факторов риска в анамнезе. Но несмотря на то, что трансплантация печени является стрессом для организма и может вызывать декомпенсацию цирротической кардиомиопатии, сегодня в мире она считается единственным эффективным методом лечения, приводя в отдаленные сроки к улучшению показателей гемодинамики, уменьшению размеров левого предсердия и толщины стенок левого желудочка, восстановления его систолической и диастолической функций, нормализации длительности интервала QTc.
Прогноз
Прогноз заболевания цирротической кардиомиопатии остается не до конца определенным. Имеющиеся данные показывают, что прогноз зависит от степени прогрессирования печеночной недостаточности.
Таким образом, цирротическая кардиомиопатия является составной частью мультиорганного синдрома, который имеетсущественное влияние на длительность и качество жизни пациентов. Несмотря на более чем 60-летнюю историю изучения данной проблемы, к сожалению, остается много вопросов, которые до сих пор остаются невыясненными и требуют дальнейших исследований.
Источник
Вторая стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется пароксизмами (приступами) фибрилляции предсердий (рис. 1), возникающими после алкогольных эксцессов, в отсутствие выраженных признаков сердечной недостаточности.
Аритмии – одно из самых частых проявлений алкогольной миокардиодистрофии. Они могут быть разнообразными; более или менее характерны пароксизмальная или постоянная формы фибрилляции предсердий. Обычно усилению аритмий или появлению пароксизмов предшествует алкогольный эксцесс. Алкогольная кардиомиопатия может проявляться острыми нарушениями ритма, пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии. Пароксизмы аритмии развиваются, как правило, после алкогольных эксцессов, при этом приступы нарушений ритма нередко повторяются неоднократно. Связь аритмии со злоупотреблением алкоголем обычно четко прослеживается и самими больными. В генезе пароксизмальных нарушений ритма при алкогольной кардиопатии, помимо токсического воздействия этанола на миокард, следует учитывать симпатико-тоническое действие алкоголя.
Нарушения сердечного ритма и проводимости могут развиваться в рамках хронической алкогольной кардиомиопатии или существовать изолированно в рамках синдрома «праздничного сердца». Нарушению сердечного ритма способствуют следующие процессы:
При синдроме «праздничного сердца» нормальный ритм обычно восстанавливается после коррекции электролитных нарушений.
Следует подчеркнуть, что выявление нарушений ритма, особенно у молодых мужчин в отсутствие явных причин (пороков сердца, тиреотоксикоза, постинфарктного кардиосклероза и т.д.), требует включения в дифференциально-диагностический ряд алкогольной кардиомиопатии. Целенаправленный расспрос в этих случаях позволяет уточнить связь нарушения ритма со злоупотреблением алкоголем.
Третья стадия алкогольной кардиомиопатии характеризуется начальными признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), что клинически проявляется снижением толерантности к физической нагрузке. Больные жалуются на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. При эхо-КГ выявляют уменьшение ударного объема, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке. На ЭКГ регистрируют синусовую тахикардию, признаки диффузного поражения миокарда, возможна постоянная форма фибрилляции предсердий.
При четвертой стадии алкогольной кардиомиопатии имеется развернутая клиническая картина ХСН с наличием одышки при незначительной физической нагрузке или в покое, приступов удушья, стойкой тахикардии или постоянной формы фибрилляции предсердий, отеков, иногда асцита и/или гидроторакса. При эхо-КГ выявляют дилатацию полостей сердца, признаки систолической дисфункции левого желудочка [2, 3].
Гипердинамический тип кровообращения у больных с циррозом печени был описан более пятидесяти лет назад еще H.J. Kowalski и соавт. [4]. Однако длительное время цирроз печени не рассматривали как причину кардиальной дисфункции. Предпосылкой к детальному изучению патологии сердца при циррозе печени послужило описание ряда клинических случаев с летальным исходом вследствие сердечной недостаточности, развившейся вскоре после трансплантации печени или наложения сосудистых шунтов. Последующие исследования выявили наличие скрытой кардиальной дисфункции (в отсутствие других заболеваний сердца) у больных с циррозом печени, независимо от этиологии заболевания. Такая кардиальная дисфункция получила название цирротической кардиомиопатии [5, 6] и характеризуется следующими признаками:
- увеличенным сердечным выбросом в покое;
- сниженным периферическим сосудистым сопротивлением;
- сниженной сократительной способностью миокарда (систолической дисфункцией) в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического);
- увеличением толщины левого желудочка, ассоциированной с диастолической дисфункцией;
- электрофизиологическими аномалиями [7].
В основе патогенеза систолической дисфункции при цирротической кардиомиопатии лежат нарушения бета-адренергической передачи, нарушение текучести мембран кардиомиоцитов, активация эндоканнабиноидной системы, оказывающей ингибирующее влияние на сократительную способность миокарда. Повышенные уровни эндогенных оксида азота (NO) и монооксида углерода (СО), наблюдаемые при циррозе печени, также уменьшают сократительную способность кардиомиоцита.
Как в эксперименте, так и в клинических испытаниях показано, что стрессовое воздействие (физическое, фармакологическое) при систолической дисфункции проявляется недостаточным наращиванием сердечного выброса по сравнению с контролем (здоровыми добровольцами). Для клинициста важно предвидеть возможность развития у таких больных сердечной недостаточности (как проявления цирротической кардиомиопатии) после объемных хирургических вмешательств, кровотечений, оперативных пособий (портосистемного шунтирования, в том числе TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting – трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования), трансплантации печени), при развитии инфекционных осложнений [6, 8].
Диастолическая дисфункция миокарда характеризуется аномальным расслаблением во время диастолы, поскольку растяжимость сердечной мышцы снижена вследствие гипертрофии кардиомиоцитов или повышенного отложения интерстициального коллагена. Возросшее сопротивление току крови, заполняющему желудочек, приводит к замедлению заполнения левого желудочка кровью в диастолу. Соответственно, при эхо-КГ выявляют уменьшение трансмитрального кровотока в раннюю диастолу (величина Е). Компенсаторно увеличивается кровоток в позднюю диастолу, что обусловлено сокращением предсердий (величина А). Таким образом, в отличие от нормы (рис. 2А), у больных с циррозом печени соотношение величин Е/А уменьшено (рис. 2Б) [8, 6].
Предполагается, что диастолическая дисфункция также развивается вследствие задержки натрия, увеличения объема циркулирующей крови и активации различных нейрогуморальных систем, в том числе ренин-ангиотензиновой [6].
С учетом широкого распространения диастолической дисфункции сердца и ее значения в сердечно-сосудистом континууме сложилось понимание необходимости ее коррекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доказано, что состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии. Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка, улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость левого желудочка. Наиболее мощное положительное влияние на состояние диастолической функции сердца отмечено при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция. Эти же принципы лечения диастолической дисфункции можно распространить и на пациентов с алкогольной кардиомиопатией.
Собственное исследование, проведенное в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦНИИГ), подтверждает наличие дисфункции миокарда у больных (n = 25) с алкогольным циррозом печени классов А (n = 4), В (n = 12), С (n = 9) по Чайлд-Пью. У 100% больных выявлено нарушение диастолического расслабления левого желудочка (то есть диастолическая дисфункция) при сохранной систолической функции [9].
В патогенезе как систолической, так и диастолической дисфункции играют роль некоторые цитокины (фактор некроза опухолей), а также ядерный фактор NF-κВ [6].
Электрофизиологические нарушения при циррозе печени возникают в связи с изменениями клеточных мембран, дефектами на уровне бета-адренорецепторов и пострецепторном пути, дисфункцией ионных каналов. Удлинение интервала QT, предрасполагающее к желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти, наблюдается примерно у половины больных при циррозе печени. Иногда назначение бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить продолжительность увеличенного интервала QT до нормальных значений. Нормализация ЭКГ-картины также возможна после трансплантации печени [5, 8].
Диагностика цирротической кардиомиопатии осуществляется с помощью ЭКГ, эхо-КГ и исследования различных сывороточных маркеров ХСН, например таких, как мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) и N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Имеются сообщения о том, что уровень BNP является независимым предиктором среднесрочной (в течение шести месяцев) выживаемости при декомпенсированном циррозе печени и, возможно, может использоваться для стратификации риска у больных с декомпенсированным циррозом печени [5]. NT-proBNP является надежным неинвазивным маркером ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании портальной гипертензии у больных циррозом печени. Согласно собственным данным ЦНИИГ, у больных с алкогольными циррозами печени классов А, В, С по Чайлд-Пью выявлено значительное повышение уровня NT-proBNP – от 35 до 142 фмоль/мл (в среднем 89,6 фмоль/л), при норме 4,8 фмоль/мл [9]. Патологоанатомическое исследование алкогольного сердца выявляет увеличение его размеров с неравномерной гипертрофией стенок желудочков, утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, интерстициальный и периваскулярный фиброз, необильную клеточную инфильтрацию, характерную для хронического воспаления, дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон с вакуолизацией, частичной или полной потерей поперечной исчерченности и пикнозом ядер. При гистохимических исследованиях отмечается скопление нейтральных липидов в мышечных волокнах; содержание дегидрогеназ и оксидаз уменьшено. Электронная микроскопия выявляет дегенеративные изменения митохондрий мышечных волокон.
В качестве иллюстрации действия алкоголя на миокард представляем собственные данные ЦНИИГ, полученные в эксперименте. Животные (белые крысы) получали слабоалкогольный напиток (коктейль «Русский черный»). В поилки наливали по 0,5 л напитка ежедневно в течение 90 дней. На фоне употребления слабоалкогольного напитка поведение животных изменилось: уменьшилась реакция на внешние раздражители, усилилось общение между животными в первые сутки (они принимали вертикальную стойку, трогали друг друга передними лапками, что отличалось от обычного поведения – днем они спят), сформировалась активная реакция на поилку со слабым алкогольным напитком, снизилась потребность в воде и пище. При аутопсии через 90 дней выявлено отсутствие жировой клетчатки и усиление сосудистого рисунка в перикарде. Артерии имели прерывистое наполнение кровью, под перикардом правого желудочка выявлена запустевшая артерия, на верхушке сердца обнаружена зона субэпикардиального кровоизлияния (рис. 3). Микроскопически наблюдали гипертрофию и некроз отдельных мышечных волокон, периваскулярный кардиосклероз (рис. 4).
Место препаратов магния в комплексной терапии алкогольной кардиомиопатии
До настоящего момента не проводились исследования по фармакотерапии алкогольной кардиомиопатии, которые бы полностью удовлетворяли требованиям доказательной медицины. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых исследований. Именно поэтому во всех клинических рекомендациях по лечению ХСН, включая российские, указано, что схема терапии принципиально не различается в зависимости от этиологии ХСН.
Целями терапии при алкогольной кардиомиопатии являются улучшение функционального состояния сердца, уменьшение сроков госпитального этапа, снижение частоты обращений в подразделения интенсивной терапии, стабилизация состояния и снижение смертности.
Основой лечения алкогольной миокардиодистрофии на любой стадии является безусловное и полное прекращение потребления алкоголя. Только в этом случае оказывается эффективной патогенетическая терапия, которая должна проводиться в полном объеме.
Пароксизмы аритмии у больных требуют проведения прежде всего дезинтоксикационной терапии, так как обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость в активной антиаритмической терапии. Иногда пароксизмы фибрилляции предсердий сопровождаются развитием острой левожелудочковой недостаточности с типичной клинической картиной сердечной астмы, что требует соответствующего лечения.
Злоупотребление алкоголем способствует гипомагниемии, в связи с чем можно сказать, что алкоголизм является одной из важных причин развития дефицита магния.
В целом ряде эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований показано большое значение дефицита магния в возникновении и прогрессировании артериальной гипертонии, дислипидемий, ишемической болезни сердца и установлена роль препаратов магния в профилактике и лечении атеросклероза и ИБС [10, 11]. Назначение магнийсодержащих препаратов оправдано также и при длительном приеме сердечных гликозидов, токсические эффекты которых усиливаются в условиях гипомагниемии с последующим развитием нарушений ритма сердца. Считается, что ионы Mg2+ тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции [12]. Необходимость коррекции магниевого дефицита при алкогольной кардиомиопатии бесспорна. Однако важно помнить о том, что в организме магний представляет собой главным образом внутриклеточные ионы. Именно поэтому целесообразно использовать комплексную терапию дефицита этих ионов с компонентами, способствующими проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство, или комплексными препаратами [13].
Назначение препаратов магния представляет собой своеобразную заместительную терапию и в качестве цели преследует коррекцию его нормального уровня и восстановление нормального течения физиологических процессов, в которых Mg2+ принимает активное участие [14].
В этой связи заслуживает внимания препарат Магнерот (магния оротата дигидрат), в состав которого входит оротовая кислота. Оротовая кислота необходима для связывания ионов магния с аденозинтрифосфатом, что способствует его аккумуляции в клетке и обусловливает терапевтическую активность магния. Помимо этого, оротовая кислота способствует росту клеток, участвуя в процессах обмена веществ. Магнерот успешно применяется в составе комплексной терапии в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, магнийзависимых сердечных аритмий, при алкогольном поражении сердечной мышцы [13].
Применение оротата магния началось еще в 60-х гг. прошлого века. Преимущественно препарат использовался в терапии сердечной недостаточности, в том числе вследствие алкогольной кардиомиопатии. На модели алкогольного повреждения сердца у животных было показано, что одной из причин заболевания является нарушение синтеза рибонуклеиновой кислоты в кардиомиоцитах, а оротовая кислота необходима для нормального течения данного процесса. Оротовая кислота (которую называют также витамином В13), помимо участия в обмене магния, обладает собственной метаболической активностью: соединение является одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов, то есть необходимо для нормального хода анаболических процессов.
Пероральные препараты магния в комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний приобретают все большее значение, поскольку они эффективны, хорошо переносятся больными и достаточно дешевы.
В нашей стране накоплен большой опыт применения препарата Магнерот, особенно при наиболее распространенных в кардиологии нозологиях. Можно выделить группы пациентов, у которых назначение препарата Магнерот в качестве компонента комбинированной терапии будет наиболее успешным [15]: пациенты с дефицитом ионов Mg2+ устанавливается на основании клинической картины, наличия гипомагниемии, сниженной экскреции Mg2+ с мочой); пациенты с АГ и гиперлипидемией, проявлениями ишемии миокарда; больные АГ с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа; пациенты с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим стрессом (профилактика стресс-индуцированных сердечно-сосудистых осложнений).
Магнерот хорошо переносится. Частота побочных эффектов составляет немногим более одного процента и выражается в нарушениях со стороны пищеварительной системы (диарея, запоры), что, как правило, возникает при приеме препарата в высоких дозах и обычно проходит при снижении дозы. Противопоказаниями для назначения данного препарата являются мочекаменная болезнь и нарушения почечной функции. Магнерот, назначаемый в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, с переходом на 1 таблетку 2–3 раза в сутки ежедневно, можно применять в течение длительного времени [13].
В заключение отметим, что алкогольное поражение сердца (алкогольная кардиомиопатия) очень часто развивается при алкоголизме, проявляется аритмиями, изменениями миокарда с развитием сердечной недостаточности и нередко приводит к смерти таких больных. Применение препарата Магнерот (магния оротата дигидрат) в рамках терапии алкогольной кардиомиопатии может не только способствовать коррекции часто встречающейся при алкоголизме гипомагниемии, но и улучшать метаболические процессы в миокарде, влияя на течение кардиомиопатии.
Источник
