Кишечная инфекция гастроэнтероколит история болезни

Èçó÷åíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ îñòðûì èíôåêöèîííûì ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îïèñàíèå ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, èñòî÷íèêîâ, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñòàâðîïîëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

Ñòàâðîïîëü 2016

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî

2. Âîçðàñò: 42 ãîäà

3.Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

4.Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: âîåííûé

5.Ìåñòî ðàáîòû

6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 05.09.2016

7.Àäðåñ, ìåñòî æèòåëüñòâà

8.Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: —

9.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè- îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

10.Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: : îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè

11.Ñîïóòñòâóùèå çàáîëåâàíèÿ: -îòñóò.

12.Îñëîæíåíèÿ: îòñóò.

Æàëîáû áîëüíîãî

Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40Ñ, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè,

Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò ýòèîëîãèÿ

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ óòðà 05.09.16ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Òîãäà æå ïîÿâèëèñü íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòà, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Â òå÷åíèå äíÿ ïîÿâèëîñü âçäóòèå æèâîòà, âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38.80Ñ, ÷àñòîòà ñòóëà ñîñòàâèëà 7-9ðàç, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 ñ äèàãíîçîì îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïðè îñìîòðå â ïðèåìíîì ïîêîå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà è ñëåâà îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà 38.8îÑ. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò. Â êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ áûë íàçíà÷åí äîêñèöèêëèí ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè, äàëåå ïî1 òàá. 1 ðàç â äåíü;ð-ð ðåãèäðîíà 1ë â ñóòêè; ð-ð «Òðèñîëü» 200ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî 5 ðàçà â ñóòêè, ïîëèñîðá 1ò 3ðàçà â äåíü. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë âî âòîðîé ïîëîâèíå ñëåäóþùåãî äíÿ, ò.å. 6.09.2016, ïðîøëè òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëè îòõîäèòü ãàçû, ñòóë ñòàë îôîðìëåííûì. Íà ìîìåíò îñìîòðà îñòàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Æèâîòíûõ â äîìå íåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.

Èç ïèùåâîãî àíàìíåçà óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîé åë êîï÷åíóþ ðûáó êóïëåííóþ â ìàãàçèíå â òîò æå äåíü. Ðûáó âìåñòå ñ íèì åëà æåíà, íî ó íåå ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå ïîÿâèëîñü.

Êîíòàêò ñ ýêòîïàðàçèòàìè (âøè, áëîõè, êîìàðû), à òàêæå ïðèñàñûâàíèå êëåùà îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíûå ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêèå ïàðåíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà, êðîâíî-áûòîâûå êîíòàêòû îòðèöàåò.

Àíàìíåç æèçíè

ÎÐÂÈ ñåçîííî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: íåò

Âèðóñíûå ãåïàòèòû: ÕÂÃÂ, òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ- îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Â ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå . Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà 37,80Ñ

Ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70óä â ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî, âñåìè îòäåëàìè. Ïåðêóòîðíî- ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî- âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèîýêòàç íà ñëèçèñòîé ðòà íåò, ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà è ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò ÿçûê; ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí, ÿçâ íå îáíàðóæåíî, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Òðåìîðà íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ÷èñòàÿ. Çóáû è äåñíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, öâåò êîæè íå èçìåíåí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëÿåòñÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå ðàçâèòû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàäàëêè îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî îáíàðóæåíî ñëåäóþùåå:

· â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, ñìåùàåìîãî íà 3 ñì.;

· Â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì , ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì., áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè;

· ïîäâçäîøíàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ;

· âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå, â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3,5 ñì., óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîäâèæíà;

· íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå, èìååò âèä ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî íà 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;

· ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé öèëèíäð äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ, ãëàäêàÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íå óð÷èò, ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà.

· ïàëüïàöèÿ æåëóäêà áåçáîëåçíåííà, áîëüøàÿ åãî êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 4 ñì. âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì, â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî âàëèêà.

· Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

· Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ðàçìåðû (ïî Êóðëîâó):

ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì,

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì,

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñâåòëàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé

Ó áîëüíîãî âûäåëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

· Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåäîìîãàíèå. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: òåìïåðàòóðà òåëà 380Ñ,

· Ãàñòðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îòñóòñòâèè àïïåòèòà, áîëÿõ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè; òîøíîòó. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àëàñü.

· Ýíòåðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ó÷àùåíèè ñòóëà äî 7-9 ðàç â ñóòêè, êàë îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè (íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïðèìåñè ñëèçè â êàëå ìîæíî òàêæå ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà).

· . Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.

Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ôîðìóëà,ÑÎÝ)

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ýëåêòðîëèòû, ðÍ)

4. Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

5. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ

6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ.

7. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ ïîâòîðîì íà 6-7 äåíü.

8. ÝÊÃ.

9. Ïëàí ëå÷åíèÿ

Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïðè ïîñòóïëåíèè.

Äèåòà: ¹4 (ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùèÿ). Èñêëþ÷èòü öåëüíîå ìîëîêî è òóãîïëàâêèå æèðû, îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäîâ. Ðåêîìåíäóþòñÿ îâñÿíûå è ðèñîâûå êàøè íà âîäå, ïàðîâûå êîòëåòû, îòâàðíàÿ ðûáà, ôðóêòîâûå êèñåëè, òâîðîã. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè ñòîë ¹15.

1. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ëó÷øå íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî åñëè ñîõðàíÿþòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè âîäó. Ïðîìûâàíèå ïðîèçâîäÿò äî ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

6.09106Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë

Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë,

ÑÎÝ — 10ìì/÷,

Ôîðìóëà:

Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.

6.0916Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

êîëè÷åñòâî — 100,0; ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;

óä. âåñ — 1015;

áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî;

Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 4-5 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2.

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ,

Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.

7.09.16 Êîïðîãðàììà:

Öâåò — êîðè÷íåâûé

Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé

Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +,

Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +

Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +

Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +

Íåèçìåíåííûå +

Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû

ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû

06.09.16 Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íå âûÿâëåíî.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå ó áîëüíîãî îñòðîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ (íå èçìåíåííûå ïàðàìåòðû îáùåãî àíàëèçà êðîâè). Ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãàñòðîýíòåðèòà ïî äàííûì êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íàðóøåíèå æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ, òîíêîêèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ.

Ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ íå óäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îñòðîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,8îÑ, ñëàáîñòè, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íåäîìîãàíèÿ, ïîÿâëåíèÿ æèäêîãî, îáèëüíîãî, âîäÿíèñòîãî ñòóëà ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, à òàêæå äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ìîæíî ñôîðìóëåðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç â âèäå ñî÷åòàíèÿ èìåþùèõñÿ ó áîëüíîãî ñèíäðîìîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.

Ýïèêðèç (ýòàïíûé è çàêëþ÷èòåëüíûé)

Áîëüíîé Âëàäèìèðîâ Â.Þ., 42 ãîäà ïîñòóïèë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 5.09.16 ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ÿâèëîñü ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòó, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ. Ñòóë ó÷àùåí äî 7-9 ðàç â ñóòêè. Òîøíîòà ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà áåç ðâîòû.

Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè: Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë; Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë; ÑÎÝ — 10ìì/÷, Ôîðìóëà: Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå -2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è: ðåàêöèÿ — êèñëàÿ; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ; óä. âåñ — 1015; áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî; Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà: ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå -áîëüøîå êîëè÷åñòâî, Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ; Öèëèíäðû ãåàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.

Êîïðîãðàììà: Öâåò — ñâåòëî-êîðè÷íåâûé. Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé. Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +, Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà + Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +. Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +; Íåèçìåíåííûå +; Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû. ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íåò.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (äîêñèöèêëèí 1,0õ2ð â ïåðâûå ñóòêè è 1,0õ1ð â ïîñëåäóþùèå äíè), ðåãèäðàòàöèÿ, âîñïîëíåíèå ýëåêòðîëèòîâ (S. Òrisoli), ñîðáåíòû (Ïîëèñîðá 1ò õ 3 ðàçà)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.

Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â äàííîì ñëó÷àå ìîã ïîñëóæèòü ÷åëîâåê, áîëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèåé.

Ôàêòîðîì ïåðåäà÷è ìîãëà ïîñëóæèòü êîï÷åíàÿ ðûáà, êîòîðóþ ïàöèåíò åë âå÷åðîì íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.

Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ — àëèìåíòàðíûé.

Ïóòü ïåðåäà÷è — ïèùåâîé.

Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è — ôåêàëüíî-îðàëüíûé.

Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà áûëà ïðîèçâåäåíà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèè â äàííîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ.

Ðåêîìåíäàöèè: Èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå âåùåñòâà, àëêîãîëü íà 1 ìåñÿö. Ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ìåðû ïðîôèëàêòèêè.

Ïðîôèëàêòèêà äàííîãî ñëó÷àÿ

Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè íåò.

Äëÿ ïàöèåíòà ïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íà: 1.óíè÷òîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — ïðàâèëüíàÿ êóëèíàðíàÿ è îïòèìàëüíàÿ òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. ßéöà íåîáõîäèìî âàðèòü 10-15 ìèíóò, êóñîê ìÿñà ìàññîé 400ã -2,5 ÷àñà.

2. ïðåäóïðåæäåíèå ðàçìíîæåíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — õðàíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ.

3. ïðåäóïðåæäåíèå ïîïàäàíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Острый гастроэнэнтерит средней степени тяжести

Министерство Здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Заведующий кафедрой: д.м.н.

профессор Фигурнов В. А.

Преподаватель: врач-ординатор Долгих Т.А.

История болезни

Больного, 18 лет

Клинический диагноз: Острый гастроэнэнтерит. Средней степени тяжести.

Куратор: студентка 522 группы

Дата курации: 8.10.12г

.10.12г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Фамилия —

Имя —

Отчество —

Возраст — 18 лет

Пол — мужской

Национальность — русский

Образование — студент АМГУ

Место жительства — Амурская область, г. Благовещенск

Дата поступления — 7.10.12г.

Диагноз при поступлении: Острая кишечная инфекция

Предварительный диагноз: Острый гастроэнетрит.

Жалобы в день поступления: колющие, давящие боли в области живота, без иррадиации; диарею до 4 раз в день; рвоту до 3 раз в день; повышение температуры тела до 37,5.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течении 3 дней, когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

Причиной заболевания считает отравление килькой в томатном соусе, съеденной после занятий. В день отравления, на перерыве между занятий, ел в столовой АМГУ борщ, гуляш.

Находясь в комнате общежития почувствовал колющую, давящую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, рвота. После рвоты больной почувствовал облегчение.

Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу.

На следующий день, в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной самостоятельно лечился (Мезим 3 таблетки в день, Полисорб-когда появлялось чувство тошноты, Левомицетин- 2-3 раза в день, Лоперамид — 2-3 раза в день. Когда состояние не улучшалось решил обратиться за помощью в медпункт.

Фельдшер медпункта принял решение о госпитализации.

Больной был доставлен в приемный покой ГИБ., где было проведено промывание желудка, внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков. За время нахождения в стационаре проведена инфузионная, антибактериальная и детоксикационная терапия. Проведено обследование (Клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, ЭКГ, кал на дизентерийную группу и сальмонеллез № 3, анализ крови на Luis (РМП), исследование промывных вод желудка, копроскопическое исследование на рота-, аденовирусы)

Эпиданамнез

Больной проживает в двухместной комнате общежития АМГУ. За последние 5 лет выезжал в Хэй Хэ, Харбин. Прививки ставит согласно национальному календарю прививок. Употребление не кипяченой воды, продуктов не прошедших термическую обработку отрицает. Контакт с больным острой кишечной инфекцией подтверждает. Количество контактных лиц — 1. Заболевание связывает с употреблением кильки в томатном соусе вместе с соседом по комнате. Домашних животных нет. Признаков заболевания отмечает у соседа по комнате, которые появились раньше на 1 час. Механизм передачи инфекции — фекально — оральный, путь передачи — пищевой.

Анамнез жизни

Больной., 18 лет, родился в городе Белогорск. В данный момент проживает по адресу Травмы — 2003 году был перелом плечевой кости. Операции отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Хронические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез — рецепиентом, донором крови и ее компонентов не был.

Привычные интоксикации отрицает.

Объективный статус:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое. Рост 182, вес 80 кг. ИМТ — 24,2. Температура тела 36,7 С. Кожный покров — чистый, с бледным оттенком, теплая на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, мышечная система развита удовлетворительно. Костно — суставной аппарат без деформаций, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. Периферических отеков нет.

Дыхательная система:

Грудная клетка конической формы. Ход ребер умеренно косой. Над-и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол 90. Дыхание свободное, через нос. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы нижнего края легких и высота стояния верхушек легкого справа и слева в пределах нормы. Активная подвижность нижнего легочного края составляет 6 см. голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Гамма звучности не изменена. При аускультации в точках сравнительной перкуссии — дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Заключение: при исследовании дыхательной системы патологий не выявлено.

Сердечно — сосудистая система:

При визуальном осмотре область сердца без видимых изменений. Пульсация шейных сосудов, эпигастральная пульсация не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок средней высоты, средней силы, средней резистентности, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание не наблюдается. Пульс симметричный, 76 уд.в минуту, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Артериальное давление 100 и 80.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV — м межреберье, левая -V-м межреберье по среднеключичной линии. Верхняя — на III ребре (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины

Верхняя — нижний край 4 ребра

Левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранены. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумов нет.

Заключение: при исследовании сердечно — сосудистой системы патологий не выявлено.

Органы пищеварения:

Язык нормальной формы, влажный, слегка обложен белым налетом. Полость рта санирована. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Кожный покров чистый, сухой.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Локальных выпячиваний, расхождений прямых мышц живота нет. При проведении глубокой методической пальпации по методу Образцова — Стражеско изменений не обнаружено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени эластичный, гладкий, безболезненный. Размеры по Круглову 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза жидкий без патологических примесей, обычной окраски.

Заключение: язык слегка обложен белым налетом, при пальпации живот безболезненный, стул жидкий 2 раза, без патологических примесей.

Мочевыделительная система:

Заключение: патологических изменений со стороны мочевыделительной системы не выявлено.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.

Заключение: патологических изменений со стороны нервной системы не выявлено.

План обследования:

1.Клинический анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Кал на я/г

4.ЭКГ

5.Кал на дизентерийную группу и сальмонеллез № 3

6.Анализ крови на Luis (РМП)

7.Исследование промывных вод желудка

8.Копроскопическое исследование на рота-, аденовирусы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови 11.09.12:

Эритроциты — 4,5 х 1012/л

Лейкоциты- 6,8 х 109/л

Гемоглобин-133 г/л

Палочкоядерные нейтрофилы- 4%

Сегметоядерные нейтрофилы- 80%

Лимфоциты- 15%

Моноциты-2%

СОЭ- 6мм/ч

Общий анализ мочи 11.09.12::

Цвет- светоло-желтый

Прозрачность-полная

Удельный вес- 1008

Белок-отрицательно

Сахар-отрицательно

лейкоциты- ед в п.зр.

Эпителий плоский- ед в п.зр

Кетоны-отрицательно

Анализ кала на рота-аденовирусы — отрицательно.

РМП 5.10.12: отрицательно.

Окончательный диагноз:

Острый гастроэнэнтерит. Средней степени тяжести.

Обоснование диагноза

Диагноз установлен на основании

Жалоб на момент заболевания: колющие, давящие боли в области живота, без иррадиации; диарею до 4 раз в день; рвоту до 3 раз в день; повышение температуры тела до 37,5, общую слабость.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным в течении 3 дней, когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный. Причиной заболевания считает отравление килькой в томатном соусе, съеденной после занятий. В день отравления, на перерыве между занятий, ел в столовой АМГУ борщ, гуляш. Находясь в комнате общежития почувствовал колющую, давящую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, рвота. После рвоты больной почувствовал облегчение. Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу. На следующий день, в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной самостоятельно лечился (Мезим 3 таблетки в день, Полисорб-когда появлялось чувство тошноты, Левомицетин- 2-3 раза в день, Лоперамид — 2-3 раза в день. Когда состояние не улучшалось решил обратиться за помощью в медпункт. Фельдшер медпункта принял решение о госпитализации. Больной был доставлен в приемный покой ГИБ. В отделении у больного уменьшились проявления синдрома интоксикации, гастроинтастинальный синдром стал менее выражен боли стали менее интенсивными, исчезла тошнота.

Эпидемического анамнеза: Больной проживает в двухместной комнате общежития АМГУ. За последние 5 лет выезжал в Хэй Хэ, Харбин. Прививки ставит согласно национальному календарю прививок. Употребление не кипяченой воды, продуктов не прошедших термическую обработку отрицает. Контакт с больным острой кишечной инфекцией подтверждает. Количество контактных лиц — 1. Заболевание связывает с употреблением кильки в томатном соусе вместе с соседом по комнате. Домашних животных нет. Признаков заболевания отмечает у соседа по комнате, которые появились раньше на 1 час. Механизм передачи инфекции — фекально — оральный, путь передачи — пищевой.

Объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое. Рост 182, вес 80 кг. ИМТ — 24,2. Температура тела 36,7 С. Кожный покров — чистый, с бледным оттенком, теплая на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, мышечная система развита удовлетворительно. Костно — суставной аппарат без деформаций, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. Периферических отеков нет.

Дифференциальная диагностика

ПризнакиОстрый гастроэнтеритОстрый аппендицитТромбоз мезентериальных сосудованамнезУпотребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышекБез особенностейИБС, атеросклерозНачало болезниОстрое, с выраженной интоксикациейБоли в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную областьОстрое, реже — постепенное, с болью в животеХарактер боли в животеУмеренная, схваткообразная, разлитаяСильная, постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареиРезкая,невыносимая, постоянная или приступообразная, без определенной локализации.стулЖидкий, обильный, многократныйЖидкий, каловый,до 3-4 раз, чаще запорЖидкий, часто с примесью кровиСудороги, обезвоживаниеВ период разгара болезниотсутствуютотсутствуютОсмотр животаУмеренно вздут, урчит при пальпации, болезненный Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптомы раздражения брюшины положительныВздут, разлитая болезненностьРвотаМногократная с начала болезниИногда в начале болезни , 1-2 разаЧасто, иногда с примесью крови

ЛЕЧЕНИЕ

.Режим 2( постельный)

.Диета щадящая (пища механически и химически щадящая, исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло); ограничивают употребление углеводов из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров, рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог. Диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния.

.Патогенетическая терапия::Sol. Polisorbi 200,0: внутрь дробно.

Обладает выраженным сорбционным и детоксикационным свойствами. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества.

.Rp:Sol. Regidoni 1000,0: внутрь дробно.

Восстанавливает водно-электролитный обмен.

.Этиотропная терапия.

.Rp:Sol. Cefotaximi 2,0.t.d.:N 10 in amp: в/м

Цефалоспорин 3 поколения обладает широким спектром действия. Оказывает бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору.

Вяжущие:

.Rp: Отвар коры дуба 200,0: внутрь дробно.

Оказывает вяжущее, противовоспалительное действие.

.Ферменты::Tab.Mezym-forte 10000 ME.t.d: №50: внутрь по 2 таблетки 3 раза в день во время еды.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

.10.12г.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области живота, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 130/80. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул жидкий. Диурез достаточный.

8.10.12г

Жалобы на повышение температуры до 37 С. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 110/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул жидкий. Диурез достаточный.

.10.12г

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 110/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул оформленный. Диурез достаточный.

Прогноз: при адекватном лечении и соблюдении диеты и режима благоприятный. Трудоспособен.

Выписной эпикриз:

Больной, Бондаренко Геннадия Витальевича, 18 лет, находился на стационарном лечении в инфекционной больнице с 7.09.12 по 13.09.12г. с диагнозом : Острый гастроэнтерит. Средней степени тяжести. Диагноз установлен на основании:

Объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.. Температура тела 36,7 С. Кожный покров — чистый, с бледным оттенком, теплая на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, мышечная система развита удовлетворительно. Умеренная болезненность при пальпации области живота.

Получала лечение: дегидратационную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию. На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика- состояние больного с улучшением ( не беспокоят боли в области живота, повышение температуры тела, жидкий стул, рвота, не наблюдается). В удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.

Рекомендации: соблюдение щадящей диеты, прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

гастроинтестинальный синдром живот боль

ЛИТЕРАТУРА

1.Инфекционные болезни. Ющук Н.К.

2.Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. Шувалова Е.П.

.Лечение инфекционных больных. Лобзин Ю.В

.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Москва, «Новая волна», 2005

Источник