Кишечная инфекция и печень

Известные всем причины возникновения желтухи, такие как гепатит и анемия, не всегда находят свое подтверждение при проведении лабораторных анализов. И в такой ситуации важно знать, какие еще факторы способны спровоцировать разрушение желчного пигмента билирубина.

Инфекции печени могут быть вызваны не толкьо специфическими вирусами гепатитов. Этот орган может поражаться и рядом других болезнетворных возбудителей. О том, какое вирусное поражение печени стоит исключать в первую очередь при желтушном окрашивании кожных покровов, поговорим в этом материале. Здесь также рассказано про паразитарные поражения печени и некоторые другие распространенные заболевания.

Кроме основной группы вирусных гепатитов, поражение печени наблюдается при многих инфекционных заболеваниях. При некоторых болезнях (брюшной тиф, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз и др.) развитие гепатита обусловлено способностью возбудителей поражать клетки печени и особенностями развития болезни. Другие заболевания (стафилококковая инфекция, сальмонеллез и др.) только при очень тяжелом течении сопровождаются поражением печени.

Инфекционный мононуклеоз

Желтушные формы инфекционного мононуклеоза составляют примерно 2,7—5% от всех случаев этого заболевания. Причин желтухи при инфекционном мононуклеозе несколько: разрушение красных кровяных телец эритроцитов, иногда сдавление желчных ходов увеличенными лимфатическими узлами в тканях печени и всегда — поражение клеток печени вирусами герпеса 5-го типа, то есть вирусом Эпштейна-Барр. При этом заболевании желтуха возникает в разгар болезни, уже на фоне развившихся признаков инфекционного мононуклеоза — повышения температуры, поражения зева, часто на небных миндалинах и с распространением налетов, с резким их увеличением и отеком, увеличения лимфатических узлов, в первую очередь и главным образом шейных, которое сопровождается болевыми ощущениями в области шеи, особенно при ее движениях.

Желтуха при этой вирусной инфекции печени возникает в разгар заболевания, к концу 1—2 недели болезни, длительность ее не превышает 2—3 недели, но чаще она бывает кратковременной. Незначительное окрашивание кожи и склер при инфекционном мононуклеозе отмечается часто, лишь у части больных оно бывает значительным. Желтуха не зависит от степени увеличения печени и исчезает параллельно с исчезновением других признаков инфекционного мононуклеоза. По интенсивности желтуха обычно бывает слабо выраженной и не выделяется в клинической картине болезни.

Для инфекционного мононуклеоза свойственно увеличение печени и селезенки, причем наибольшее увеличение отмечается со стороны второго органа. Увеличение размеров печени при инфекционном мононуклеозе выявляется почти у всех больных (96—98%), у большинства пациентов (67,4%) отмечается значительное увеличение печени, сопровождающееся у части (9,4%) ее болезненностью при пальпации. Увеличение печени начинается с первых дней болезни, однако максимальных размеров она достигает только к 7—10 дню болезни. Все биохимические печеночные пробы при гепатите, вызванном вирусами Эпштейна-Барр, выявляются, но они не отклоняются так значительно, как при вирусном гепатите.

В биохимических анализах крови при инфекционном мононуклеозе выявляют умеренное повышение активности ферментов, однако все эти изменения непостоянны и слабо выражены, активность трансаминаз увеличена, но редко это повышение бывает 5-кратным, обычно меньше. Высокий уровень содержания желчного пигмента билирубина в крови умеренный и непродолжительный.

Диагноз в большинстве случаев проясняется при получении расшифровки показателей общего клинического анализа крови: увеличение количества лейкоцитов до 10—20 х 109/л, наличие атипичных клеток крови мононуклеаров, которые в сумме с лимфоцитами и моноцитами составляют не менее 70—75% от всех клеток в мазке крови, взятой из пальца, а нередко и больше, скорость оседания эритроцитов при инфекционном мононуклеозе умеренно повышена. Подкрепляет диагноз и отсутствие в крови больных веществ, доказывающих развитие вирусного гепатита.

Инфекционное поражение печени при лептоспирозе

Лептоспироз, протекающий с желтухой, имеет своеобразную и яркую клиническую картину. Он всегда начинается остро, с ознобом и быстрым повышением температуры до высоких цифр на фоне сильных головных и мышечных болей. Боли в икроножных мышцах при лептоспирозе давно стали диагностическим афоризмом. Они возможны при других инфекциях, но не достигают такой силы и значимости: больные часто не могут подняться с постели не из-за тяжести состояния, а именно из-за болей в икроножных мышцах, и часто — в пояснице. У некоторых пациентов болезненны и мышцы брюшной стенки, что может потребовать сравнительной диагностики с хирургической патологией органов брюшной полости.

На высоте этих проявлений, обычно на 4—5 день болезни начинается инфекционное поражение печени, темнеет моча и появляется желтуха, при этом самочувствие и состояние продолжает ухудшаться, температура тела остается высокой — 38,5-40,5 °С, весьма характерен внешний вид больного, совсем не похожий на состояние больного вирусным гепатитом. Лицо при лептоспирозе отечное, с красными кожными покровами, склеры глаз, блестящие с расширенными кровеносными сосудами, на переходной складке конъюнктив обычно видны кровоизлияния, часто больные возбуждены, беспокойны.

Желтуха при лептоспирозе появляется, как правило, в конце 1 недели заболевания, быстро нарастает, приобретает яркий шафрановый оттенок и может сопровождаться зудом. К этому времени у больных уже увеличена и болезненна печень, а у 1/3 больных — селезенка. высокий уровень содержания желчного пигмента билирубина в крови при лептоспирозе может быть очень выраженным (до 200—400 мкмоль/л). При этом повышается уровень прямого (связанного) и непрямого (свободного) желчного пигмента билирубина, активность ферментов нормальная или умеренно повышена, но повышается активность щелочной фосфатазы. Белковые осадочные пробы обычно не изменяются.

На этом фоне появляется и прогрессирует синдром разрыва кровеносных мелких сосудов (синяки в местах инъекций, желудочные, кишечные и маточные кровотечения, реже — кровохарканье). У 10—20% больных развивается синдром серозного менингита. Но самой важной отличительной особенностью лептоспироза является раннее поражение почек со всеми клиническими и лабораторными признаками. Прогрессирующая острая почечная недостаточность — главная причина летальных исходов. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек, проявляющееся снижением количества мочи, содержащимся в ней белком, кровью, цилиндрическими клетками.

Желтуха слизистых оболочек и кожных покровов обычно появляется на 3—5 день болезни, бывает слабо или умеренно выраженной. С появлением желтухи симптомы интоксикации остаются выраженными. Заболеванию свойственны симптомы поражения центральной нервной системы (оглушенность, бред, возбуждение, признаки воспаления головного мозга). При лептоспирозе в общем клиническом анализе крови выявляется большое колчиество белых кровяных телец лейкоцитов и нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов, возможны анемия, снижение количества клеток крови тромбоцитов и эозинофилов. При биохимических исследованиях в крови выявляется повышенное содержание желчного пигмента билирубина.

Псевдотуберкулез – причина появления желтухи

Желтушная форма имеет небольшой удельный вес в общей заболеваемости псевдотуберкулезом. Она диагностируется не более чем у 5-7% больных, но поражение печени большей или меньшей степени выраженности наблюдается несравненно чаще — почти у половины больных, а при тяжелой форме — практически у всех. Опыт показывает, что у врачей распознавание желтушной формы псевдотуберкулеза вызывает сложности. Это частая причина появления желтухи без заражения вирусом гепатита.

Несмотря на то, что желтушная форма псевдотуберкулеза мало похожа на вирусный гепатит, ошибки именно такого рода занимают основное место среди ошибок в диагностике псевдотуберкулеза, протекающего с желтухой. В большей степени это связано с тем, что врачи поликлинической службы, обнаружив желтуху, должны решить вопрос о диагнозе и госпитализации при первом же осмотре больного. Строжайшее требование о раннем выявлении и госпитализации больных вирусным гепатитом воспитало у врачей повышенную ответственность в этом вопросе и настороженность в отношении вирусного гепатита.

К сожалению, в силу этого же обстоятельства многие врачи освобождают себя от необходимости углубляться в дифференциально-диагностические рассуждения у постели больного с симптомом желтухи. Следует признать, что при желтушной форме псевдотуберкулеза и в желтушном периоде вирусного гепатита есть много общих симптомов. Среди них такие яркие, как боли в правом подреберье, пожелтение слизистых оболочек и кожи, увеличение печени и болезненность ее при пальпации, потемнение мочи и обесцвечивание кала, а также снижение аппетита, тошнота, рвота, у некоторых больных боль во всех крупных суставах, сыпь и другие симптомы. Вместе с тем в совокупности признаков этих инфекций есть и отличия, которые имеют решающее значение для диагноза даже на стадиях клинического обследования.

Желтуха при псевдотуберкулезе появляется на высоте интоксикации и повышения температуры тела, то есть к 3—7 дню от начала болезни. Основные причины развития желтухи при этом заболевании легко купируются с помощью специального лечения. Устранение общих проявлений болезни приводит к быстрому угасанию желтухи. Диагностике псевдотуберкулеза существенную помощь оказывает общий клинический анализ крови: большое количество белых кровяных телец лейкоцитов, увеличение количества нейрофилов, снижение уровня эозинофилов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Одновременно проводят поиски лабораторных признаков вирусного гепатита для его исключения. Обязательно назначают лабораторное обследование больного.

При печеночной форме псевдотуберкулеза мы чаще наблюдаем продолжительное повышение температуры тела, у отдельных больных на коже появляется сыпь (больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и ног), характерны также появление белых линий на коже, боли в крупных суставах рук и ног, кратковременные расстройства стула в виде поноса или запора.

Симптомы инфекции печени у детей при иерсиниозе

По всем признакам и симптомам иерсиниоз во многом сходен с псевдотуберкулезом. Основными клиническими симптомами инфекции печени являются высокая температура тела с большими суточными перепадами (2—3 °С), сильные ознобы и отделение большого количества пота, развитие анемии, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки.

Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, нередко наблюдается диарея. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развиваются гнойные артриты. Желтуху при этой инфекции печени у детей легко отличить от вирусных гепатитов А и В из-за характерной клиники воспалительного процесса. Однако без лабораторных исследований трудно отличить иерсиниоз от других видов инфекционных процессов. Для решения вопроса об причине болезни делают посев кала, рвотных масс, крови.

Сальмонеллез как причина желтухи у взрослых

Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как затрагивающих желудок и тонкий кишечник, так и, особенно, при распространенных формах, которые поражают все отделы пищеварительного тракта. Как и при других бактериальных желтухах, наблюдаются высокая температура тела (39-40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи в анализах крови. В большинстве случаев сальмонеллез как причина желтухи у взрослых рассматривается только при наличии бактериального посева кала или рвотных масс.

Диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при распространенных формах отмечаются в начальном периоде. Чаще наблюдается воспаление желудка и тонкого кишечника или толстого кишечника. С первого дня болезни появляются боли в области желудка, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется понос. Потеря жидкости и минеральных солей приводит к появлению признаков обезвоживания, которая иногда выступает на первый план. Характерны также значительные проявления общей интоксикации. В последующие периоды болезни проявления воспаления слизистых оболочек желудка и тонкого кишечника уменьшаются или исчезают, а болезнь протекает как брюшной тиф или как сепсис, вызванным другими возбудителями.

Для специфического подтверждения диагноза сальмонеллеза используют выделение сальмонелл из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, с которыми связывают заражение, а также из крови и гноя из х очагов.

Брюшной тиф

Важным клиническим признаком брюшного тифа является поражение печени, сопровождающееся ее увеличением. Однако, несмотря на частое вовлечение печени в патологический процесс, желтуха при этом заболевании встречается крайне редко, преимущественно при тяжелых формах.

Симптомы гепатита обнаруживаются у взрослых больных с частотой от 0,15 до 1,8% случаев. Наличие желтухи у больных брюшным тифом свидетельствует об обширном поражении печеночной ткани и желчевыводящих путей самим возбудителем — брюшнотифозной палочкой — и ее токсинами. Сроки появления желтухи колеблются от 8 до 45 дней от начала заболевания.

Поражение печени с явлениями гепатита развивается у детей с частотой 0,5%, при тяжелых и очень тяжелых формах болезни. У больных появляется желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров печени, болезненность ее при пальпации. Повышается содержание свободного и связанного желчного пигмента билирубина в крови, в моче обнаруживаются кислоты. С развитием гепатита усиливается интоксикация, появляется ломкость кровеносных сосудов с кровоизлияниями под кожу. Интенсивность желтухи и изменения биохимических показателей крови могут быть различной степени. Симптомы гепатита исчезают, как правило, при снижении температуры тела. Подробную картину авторы рассматривают как осложнение — тифозный гепатит.

Развивающийся гепатит у больных брюшным тифом создает дополнительные трудности в диагностике основного заболевания. При этом возникает необходимость отличительной диагностики с вирусным гепатитом и заболеваниями желчевыводящих путей.

Листериоз

Среди различных клинических форм острого листериоза лишь при некоторых из них и не очень часто развивается желтуха. Листериозный гепатит может появиться при формах листериоза, напоминающих ангину и тиф. Клиническая отличительная диагностика такого гепатита иногда представляет трудности. Помимо высокой температуры тела и признаков общей интоксикации, на фоне которых появляется гепатит, о листериозе можно думать, если выявляются другие признаки данной инфекции. При ангинозной форме это увеличение многих лимфатических узлов, которое иногда сочетается с признаками восплаения средостения. Характерно также поражение горла в виде разной выраженности острого тонзиллита, протекающего нередко с некротическими изменениями. В этих случаях бывает трудно дифференцировать листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У части больных появляется крупнопятнистая или кровянистая сыпь, которая на лице образует фигуру бабочки. В некоторых случаях желтушные формы листериоза сопровождаются признаками гнойного воспаления головного мозга. Клинические особенности листериозного гепатита, в частности, увеличение лимфатических узлов, поражение горда, гнойное воспаление головного мозга, позволяют отличать его от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных желтух инфекционной природы.

Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя инфекционного заболевания.

Сепсис

В отличие от других инфекционных болезней сепсис является заболеванием с большим количеством причин развития — он может быть обусловлен различными бактериями и вирусами. Сепсис характеризуется наличием первичного очага, проникновением возбудителей в кровь, формированием вторичных очагов. Отличается тяжелым течением без возможности самопроизвольному выздоровлению. Это опасное для жизни заболевание с высокой смертностью. В клинической картине остро протекающего сепсиса постоянными симптомами являются поражение печени, желтуха, развитие малокровия. Для отличительной диагностики имеет значение то, что желтуха выражена умеренно и не соответствует резким проявлениям тяжести инфекционного процесса, обусловленной симптомами интоксикации. Проявления сепсиса довольно своеобразны и клиническая диагностика, а, следовательно, и отличительная диагностика желтух, обусловленных сепсисом, не вызывает значительных трудностей.

Клиническая отличительная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: выраженной тяжести болезни, нередко с развитием септического шока, наличии первичного и вторичных гнойных очагов, синдрома разрушения кровеносных сосудов, признаках внутрисосудистого свертывания крови, высокой температурой тела с большими суточными размахами, повторными ознобами и отделением большого количества пота.

Подтверждением диагноза может быть повторное выделение одного и того же микроорганизма из крови и гнойных очагов. Многие лабораторные методы малоинформативны, так как сепсис развивается на фоне угнетения иммунитета, и выработка антител к возбудителю болезни происходит замедленно

Поражение печени паразитами

Желтуха — это почти постоянный признак поражения печени паразитами, в первую очередь она развивается при проникновении печеночных сосальщиков (трематод): при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе. Паразитирующие в желчных протоках взрослые особи гельминтов приводят к внутрипеченочному застою желчи с соответствующими проявлениями. О возможности гельминтоза у больных с желтухой следует помнить при обследовании.

При глистной инвазии, как и при вирусном гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, общую вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже рвоту, но эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период вирусного гепатита А практически никогда не продолжается более 7 дней (чаще 3— 5 дней). В анализах крови всегда имеется повышенный уровень эозинофилов. Эти клетки