Кишечные инфекции клиника патогенез

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Кишечные инфекции инфекционные заболевания, для которых характерны фекально-оралъный путь за­ражения и локализация основных морфологических изменений в кишечнике.

Механизм заражения водный и пищевой, реже бытовой (грязные руки).

Источник заболевания — — больной человек или бакте­рионоситель.

Ведущее клиническое проявление — диарея. Чаще болеют дети.

Развитию кишечных инфекций способствует недоста­точность (полом) защитных барьеров желудочно-ки­шечного тракта.

По этиологии кишечные инфекции могут быть вирус­ными, бактериальными, грибковыми, протозойными.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

•  Являются самыми частыми кишечными инфекциями.

•  Среди   этиологических   факторов наиболее важную  роль  играют  грамотрицательные  микроорга­низмы,      входящие     в     семейство     энтеробактерий: Escherichia, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Proteus, Yersinia и др.

Патогенез кишечных инфекций, вызван­ных грамотрицательными микроорганизмами, во многом оп­ределяется действием токсинов.

а. Энтеротоксин (экзотоксин), специфически связыва­ясь с рецепторами энтероцитов, активирует аденилат-циклазу, что приводит к секреции в просвет кишки ионов натрия, хлора и воды с развитием диареи. Этот эффект наиболее ярко выражен при холере.

504

б. эндотоксин (его липополисахаридный компонент) уси­ливает местные проявления заболевания, в том числе водную диарею, стимулируя аденилатциклазную систе­му, а при развитии эндотоксинемии может привести к эндотоксическому (септическому) шоку с развернутой картиной ДВС-синдрома.

Действие эндотоксина обусловлено:

1)  освобождением   производных   арахидоновой   кислоты (простагландинов) и цитокинов (таких, как интерлей-кин-1 и фактор некроза опухоли) в больших концент­рациях;

2)  стимуляцией NO-сиитетазы в эндотелии и гладкомы-шечных клетках сосудистой стенки, что сопровождает­ся синтезом окиси азота (NO), вызывающей стойкую вазодилатацию и гипотензию;

3)  активацией   системы   комплемента   с   освобождением анафилатоксинов С3а/С5а;

4)  активацией нсйтрофилов, что приводит к повреждению эндотелия и значительному повышению проницаемости капилляров;

5)  активацией фактора XII (Хагемана), который запуска­ет процесс свертывания, что может привести к разви­тию ДВС-синдрома.

По  патогенезу  и  клиник о-м орфологи-ческим  проявлениям выделяют:

1)  заболевания,   сопровождающиеся  генерализацией  ин-фекта (выходом его в кровь), цикличностью течения и выраженными общими проявлениями (брюшной тиф, сальмонеллезы);

2)  «местные» инфекции, возбудители которых не выхо­дят за пределы кишечника (дизентерия, холера, коли-бациллярная инфекция).

• Среди бактериальных кишечных инфекций важнейши­ми являются брюшной тиф, сальмонеллезы, шигеллезы (дизентерия), колибациллярная инфекция, иерсиниоз, холера.

Брюшной тиф

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание с циклическим течением, характеризующееся местными изменениями в тонкой (реже в ободочной) кишке и об­щими изменениями в связи с бактериемией.

Этиология   — S. typhi abdominal is из рода сальмо­нелл.

•   Источник — больной человек или носитель.

•   Механизмы заражения — водный и пищевой (реже). Патогенез.

•   Возбудитель размножается в терминальном отделе под­вздошной кишки.

•   Проникает в слизистую оболочку кишки (между энтероцитами), минимально повреждая ее.

•   Внедряется в лимфоидный аппарат кишки (групповые и одиночные лимфоидные фолликулы, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы) с развити­ем в них местных изменений — первичного инфекцион­ного комплекса.

•   В конце 1-й —начале 2-й недели:

а)  развивается бактериемия длительностью от несколь­ких дней до нескольких недель (становится положи­тельной гемокультура);

б)  появляются антитела к возбудителю (становится по­ложительной реакция агглютинации Видаля);

в)  начинается выведение возбудителя с мочой и потом, развивается  бактериохолия   (желчь         наилучшая среда для размножения сальмонелл), наблюдаются массивное   поступление   сальмонелл   с   желчью   в кишку и выведение с калом (копрокультура положи­тельна со 2 —3-й недели);

г)  повторное массивное внедрение возбудителя в лим­фоидный аппарат кишки при сенсибилизации (анти­тела в крови с начала 2-й недели) сопровождается гиперергическими  реакциями немедленного типа и приводит   к   развитию   некротических   и   язвенных процессов в кишке.

Патологическая  анатомия. 1. Местные изменения.

•  Локализуются преимущественно в терминальном от­деле подвздошной кишки (илеотиф), в подвздошной и ободочной кишке (илеоколотиф), изредка — в тол­стой кишке (колотиф).

•  Выделяют 5 стадий местных изменений: мозговидное набухание, некроз, образование язв, чистые язвы и заживление.

•  Длительность каждой стадии примерно 1 нед.

1) Стадия мозговидного набухания — острое продуктив­ное   гранулематозное   воспаление   в   лимфоидном   аппарате

кишки с развитием макрофагальных гранулем («брюшноти­фозные гранулемы»), состоящих из крупных макрофагов с обширной бледно-розовой цитоплазмой, содержащих возбу­дитель («брюшнотифозные клетки»); в слизистой оболочке кишки возникает катаральное воспаление.

° Гранулемы возникают в групповых и солитарных фол­ликулах, по ходу лимфатических сосудов стенки кишки и в регионарных лимфатических узлах.

° Групповые и солитарные фолликулы увеличиваются в объеме, выбухают в просвет кишки, поверхность их с бороздами и извилинами, напоминает поверхность го­ловного мозга («мозговидное набухание»).

2)  Стадия некроза возникает на 2-й неделе заболевания; некрозу подвергаются брюшнотифозные гранулемы в лимфо-идных фолликулах, по ходу лимфатических сосудов в мы­шечном слое и лимфатических узлах.

3)  Стадия образования язв сопровождается отторжением некротических масс; первые язвы появляются в терминаль­ном отделе подвздошной кишки, края их неровные, прикры­ты некротическими массами — «грязные язвы».

4)  Стадия «чистых язв», которые приобретают правиль­ную форму, вытянуты по длиннику кишки.

5)  В стадии заживления на месте язвы формируется слегка пигментированный едва заметный рубчик, покрытый эпителием.

° В лимфатических узлах фокусы некроза обычно петри-фицируются.

° Часто стадийность течения брюшного тифа нарушается: одномоментно в кишке обнаруживаются разностадий-ные изменения, однако более старые изменения всегда располагаются ближе к илеоцекальному углу, т.е. дистальнее.

2. Общие изменения.

•   Связаны с бактериемией.

•   Выделяют изменения:

а) характерные для брюшного тифа:

° брюшнотифозная экзантема розеолезно-папу-лезная сыпь на коже живота и туловища, появля­ется на 7—11-й день, микроскопически представ­лена гиперемией, отеком и лимфоидно-макрофа-гальной инфильтрацией сосочкового слоя дермы; содержит сальмонеллы;

° брюшнотифозные гранулемы преимущественно в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, легких, желчном пузыре;

° изредка при преобладании внекишечных гранулематозных изменений над характерными кишечны­ми проявлениями может развиться пневмотиф, ларинготиф или холанготиф;

6) свойственные   любому   инфекционному   заболева­нию:

° гиперплазия селезенки и лимфатических узлов; ° дистрофия паренхиматозных органов. Осложнения.

1.  Кишечные:

° кровотечение (чаще на 3-й неделе);

0 прободение язвы (чаще на 4-й неделе). Характерны

множественные перфорации; 0 перитонит вследствие перфорации язвы,  некроза и

изъязвления брыжеечных лимфатических узлов.

2. Внекишечпые:

0 бронхопневмония (чаще связанная с вторичной ин­фекцией);

° гнойный перихондрит гортани;

° восковидный некроз прямых мышц живота;

0 гнойный остеомиелит и внутримышечные абсцессы;

0 брюшнотифозный сепсис (часто при этом кишечные изменения отсутствуют — typhus sine typho).

Сальмонеллезы

•   Распространены во всех странах.

•  С сальмонеллезами связано 30 — 50 % всех острых ки­шечных инфекций.

•  Термин  «сальмонеллез»  объединяет большую  группу кишечных инфекций с полиморфными клиническими проявлениями,    вызываемых    представителями    рода сальмонелл (известно более 2,5 тыс. видов).

Этиология.

•   Наиболее частые возбудители: S. typhi murium, S. en-teritidis (Gartneri), S. cholerae suis.

•  Особенности возбудителя: убиквитарны, полипатоген­ны        болеют люди,  животные (в том числе домаш­ние), птицы и пр.

Патогенез.

•  Заражение происходит при употреблении в пищу зара­женного мяса животных, птиц, яиц, яичного порошка, копченой рыбы, устриц, молочных продуктов и пр.

•   Инкубационный период 12 —36 ч.

•   Сальмонеллы попадают в тонкую кишку, внедряются в эпителий, далее проникают в собственную пластинку слизистой оболочки, захватываются макрофагами, раз­множаются.   Развивается острый энтерит,  происходит выделение   эндотоксина.   Возможна   кратковременная бактериемия.

•   Развитие клинических признаков заболевания связано с эндотоксином (см. выше) и эндотоксинемией: повы­шается температура тела, возникают водная диарея и гипотония, повышается свертываемость крови, в тяже­лых случаях может развиться эндотоксический шок.

Патологическая анатомия. Выделяют 2 формы течения сальмонеллезов: гастроинтестинальную и ге­нерализованную .

1. Гастроинтестиналъная форма.

•  Острейший гастроэнтерит с рвотой,  диареей и бы­стрым развитием обезвоживания (cholera nostras  -домашняя холера).

•  При тяжелом течении воспаление приобретает гемор­рагический характер.

2.  Генерализованная форма встречается редко.

а.  Септикописмический    вариант:    сальмонеллезный сепсис  (септикопиемия)  с  развитием  многочислен­ных абсцессов во внутренних органах.

— Сопровождается высокой летальностью.

б.  Брюшнотифозный, или тифоподобный вариант: в кишечнике и лимфатических узлах происходят изме­нения, сходные с таковыми при брюшном тифе, но выраженные значительно слабее.

Осложнения. Возможно развитие токсикоинфекци-онного шока, острой почечной недостаточности, на фоне антибиотикотерапии — дисбактериоз.

Дизентерия (шигеллез)

Этиология чаще связана с 4 видами шигелл: S. dysen-teriae, S. flexneri, S. sonnei и S. boydi. Патогенез.

•  Источник — больной человек или бациллоноситель.

•   Механизм заражения:

а)  S. dysenteriae передается преимущественно контакт­но-бытовым путем;

б)  S. flexneri — водным и контактно-бытовым путем;

в)  S. sonnei — пищевым (молочным) путем.

•   Инкубационный период — 1 — 7 дней.

•   Развитие заболевания связано с цитопатическим дейст­вием шигеллы и выделяемыми ею токсинами — экзо- и эндотоксином.

•   Экзотоксин   оказывает   цитотоксическое   (повреждает клетки), энтеротоксическое (повышает секрецию энте-роцитов)   и   нейротоксическое   (повреждает   интраму-ральные ганглии кишки) действие.

•   В толстой кишке шигеллы проникают в эпителий (ко-лоноциты) и размножаются; при разрушении эпители­альной клетки шигеллы внедряются в соседние колоно-циты. Это приводит к появлению эрозий.

•   Вазопаралитический    эффект   токсинов   способствует повышению сосудистой проницаемости и экссудации, которая приводит к развитию фибринозного воспале­ния.

•   Бактериемия при дизентерии не развивается. Патологическая  анатомия.

1. Местные изменения представлены колитом с пора­жением слизистой оболочки прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной (реже) кишки. Степень выражен­ности колита убывает по направлению к ободочной кишке.

•   Различают 4 стадии развития дизентерийного колита:

1)  катаральный колит (длительность 2 — 3 дня);

2)  фибринозный   колит   (длительность   5—10   дней) может быть крупозным или дифтеритическим;

3)  стадия образования язв — язвенный колит (10 —12-й день болезни), язвы имеют причудливую форму и разную глубину;

4)  стадия заживления язв (3 —4-я неделя заболевания):

а)  в случае небольших язвенных дефектов возможна полная регенерация;

б)  при   наличии   глубоких  язв  образуются   грубые рубцы, приводящие к деформации кишки и суже­нию ее просвета.

•   Описанные выше изменения характерны для дизенте­рии, вызванной S. dysenteriae, протекающей наиболее тяжело.

•   Для дизентерии, вызванной S. flexneri и S. sonnei, ха­рактерен катаральный колит с локализацией в дисталь-ных отделах кишки.

•   У детей при дизентерии возникает фолликулярный и фолликулярно-язвенный  колит,  при котором в соли-тарных фолликулах кишки развиваются гиперплазия

лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное рас­плавление с последующим изъязвлением.

•   У ослабленных больных при присоединении к фибри­нозному колиту анаэробной инфекции может развиться гангренозный колит.

•   В ряде случаев возможно развитие хронических форм дизентерийного колита.

•   В регионарных лимфатических узлах при дизентерии возникает лимфаденит.

2  Общие изменения:

•   Умеренная гиперплазия селезенки.

•   Жировая дистрофия (иногда — мелкоочаговые некро­зы) печени и миокарда.

Осложнения.

а.  Кишечные:

0 перфорация язв с развитием перитонита или паф»г • i        проктита;

° флегмона кишки;

° внутрикишечное кровотечение (редко);

° рубцовые стенозы кишки.

б.  Внекишечные:

° бронхопневмония (связанная с вторичной инфекцией); 0 пиелонефрит (может быть шигеллезным); ° серозные (токсические) артриты; ° пилефлебитические абсцессы печени; ,     ° при хроническом течении амилоидоз, истощение.

Холера

Холера острейшее инфекционное заболевание из группы карантинных, характеризующееся преимуще­ственным поражением желудка и тонкой кишки.

•   Распространение  холеры  носит  характер эпидемий и пандемий.

Этиология.

1.  Вибрион азиатской холеры (вибрион Коха).

2.  Вибрион Эль-Тор (с этим возбудителем связана пос­ледняя пандемия).

Патогенез.

•   Источник        больной человек или  вибриононоситель (Эль-Тор).

(чаще   вод-

л

•   Резервуар — вода (Эль-Тор).

•   Путь   заражения         фекально-оральныйный).

•   Инкубационный период — 1 — 6 дней.

•   Вибрион попадает в двенадцатиперстную кишку, раз­множается,   выделяя  экзотоксин         холероген,   кото­рый, активируя аденилатциклазную систему энтероци-та,  приводит к секреции в просвет кишки ионов на­трия, хлора и воды (изотонической жидкости); разви­вается профузная диарея, обусловливающая обезвожи­вание, гиповолемический шок, метаболический ацидоз и тканевую гипоксию.

Клиник о-м орфологические стадии х оле р ы.

1.  Холерный энтерит.

•  Сопровождается тяжелой диареей.

•  Морфологически выявляются серозный отек ворсин тонкой  кишки,   набухание  энтероцитов,   небольшой лимфоидно-клеточный инфильтрат с примесью ней-трофилов (воспалительная реакция выражена незна­чительно, поскольку холерный токсин ингибирует хе­мотаксис нейтрофилов и фагоцитоз).

•  При электронной микроскопии виден отек базальных отделов энтероцитов со смещением органелл в апи­кальный отдел.

2.  Холерный гастроэнтерит: к диарее присоединя­ется рвота, усиливается дегидратация.

3.  Холерный алгид.

•  Развернутая картина эксикоза (обезвоживания): сни­жение артериального давления, сгущение крови (цве­товой показатель больше единицы, лейкоцитоз), ха­рактерный вид больного: «рука прачки», «поза гла­диатора», «лицо Гиппократа».

•  В тонкой кишке выражено полнокровие, вакуолиза­ция и слущивание эпителиальных клеток.

•  В просвете кишки жидкость, имеющая вид рисового

отвара.

•  Селезенка уменьшена, маленькая, плотная. Выраженные дистрофические изменения внутренних органов.

Специфические  осложнения  холеры. 1. Холерный тифоид.

•  Развивается на фоне сенсибилизации к вибриону.

•  В толстой кишке развивается дифтеритический колит.

•  В  почках  возникает интракапиллярный  продуктив­ный гломерулонефрит.

•  Характерно увеличение селезенки вследствие гипер­плазии пульпы.

2. Хлоргидропеническая    уремия     (некротический

нефроз с кортикальными некрозами). Неспецифические осложнения холеры.

•  Связаны с присоединением вторичной инфекции.

•  Наиболее часто развивается очаговая пневмония.

•  Реже возникают абсцессы, флегмона, рожа, сепсис. Патоморфоз.

•   Для современной холеры, вызываемой вибрионом Эль-Тор,   характерно частое  вибриононосительство,  более легкое течение, редкое развитие осложнений.

•  Летальность при правильном лечении составляет менее 1 %, тогда как в прошлом умирал каждый третий боль­ной.