Классификация хронических гепатитов по степени активности

(Лос-Анджелес,
1994)

Согласно
международной классификации гепатиты
классифицируются:

По этиологии и
патогенезу:

• Вирусные
  гепатиты с пероральным — HAV,
  HEV
  и парентеральным — HBV,
  HCV,
  HDV
  путем заражения. Роль других гепатотропных
  вирусов — HGV,
  SEN,
  TTV
  в развитии ХГ изучается

• Лекарственные
  (смотри выше)

• Аутоиммунные

• Криптогенные
  (неустановленной этиологии)

По морфологической
картине: выделяют последовательные
стадии

• 
  – без фиброза

• 1
  – слабовыраженный перипортальный
  фиброз

• 2
  – умеренный фиброз с портопортальными
  септами

• 3
  — выраженный фиброз с портоцентральными
  сетами

• 4
  – цирроз печени

По степени активности
воспалительного процесса:

• Минимальная
  (персистирующий гепатит)

• Слабовыраженная

• Умеренно
  выраженная

• Выраженная
  (активный гепатит)

По течению:

Острый и хронический

По фазам (при
вирусном гепатите)

А. Репликация

Б. Интеграция

Пример формулировки:

Хронический
вирусный гепатит В, выраженная активность,
фаза репликации, с умеренно выраженным
фиброзом.

Морфология ХГ

Основой
морфологической картины хронического
гепатита является воспалительная
инфильтрация паренхимы различной
степени выраженности.

При
слабовыраженной активности процесса
(хронический персистирующий гепатит)
наблюдается инфильтрация одноядерными
клетками в области воротной вены и
портальных трактов, белковая дистрофия
гепатоцитов, реже некроз.

Высокая
активность гепатита (хронический
активный гепатит) сопровождается
выраженной воспалительной инфильтрацией
портальных трактов и печеночных долек
, более выраженными дистрофией и некрозом
гепатоцитов, возможен умеренный склероз
портальных и перипортальных полей,
обнаруживаются тельца Куссмауля.
Воспалительные инфильтраты в портальных
трактах и ацинусах представлены
лимфоцитами, плазматическими и антиген
содержащими клетками.

На
морфологической стадии, соответствующей
хроническому гепатиту, несмотря на
наличие умеренного фиброза, архитектоника
печени не нарушена.

Клиника хронического гепатита

Клинические
проявления гепатита обусловлены степенью
выраженности активности воспалительного
процесса, в случае вирусного гепатита
фазой заболевания (репликация, интеграция).
При минимальной активности – течение
может быть латентным, гепатит может
быть выявлен при случайном обследовании
больного. Напротив, при выраженной
активности воспаления, клиника заболевания
может быть представлена рядом синдромов
с большей или меньшей специфичностью.

К неспецифическим
синдромам относятся:

Астеновегетативный
– характеризуется слабостью, повышенной
утомляемостью;

Мезенхимально-воспалительный
– субфебрильная температура, лимфаденит,
воспалительные сдвиги в общем и
биохимическом анализе крови (лейкоцитоз,
ускорение СОЭ; рост СРБ, серомукоидов);

Болевой – редко,
может быть обусловлен гепатомегалией;

Диспепсический
– как правило, связан с сопутствующей
патологией желудка и желчевыводящих
путей;

Более
специфичным считается холестатический
синдром, связанный с внутрипеченочным
холестазом. Характеризуется иктеричностью
кожи и слизистых, гипербилирубинемией,
повышением в крови уровня щелочной
фосфатазы, ГГТП.

Важнейшим
специфичным синдромом гепатита является
цитолитический, характеризующийся
потерей веса, повышенным уровнем
ферментов АЛТ, АСТ в крови (более чем в
2 раза). Появление у больного признаков
цитолиза гепатоцитов является ведущим
показателем активности гепатита, а в
случае вирусной этиологии маркером
репликации.

В большинстве
случаев гепатит протекает малосимптомно
или латентно (70%).

Диагностика
хронического гепатита

Диагноз
ХГ достаточно сложен, несмотря на наличие
современных и достаточно специфичных
методов обследования и состоит из
нескольких этапов.

Первым
этапом является анализ вышеприведенных
симптомов и синдромов, тщательный сбор
анамнеза. Необходимо собрать сведения
о перенесенном ранее остром гепатите,
приеме лекарственных препаратов,
инъекциях, оперативных вмешательствах,
переливаниях крови и кровезаменителей,
применении наркотических средств,
социальном статусе больного и т.д.

При
объективном осмотре обратить внимание
на цвет кожных покровов и слизистых,
характер питания, наличие следов
внутривенных инъекций, при пальпации
печени определить её размеры
(гепатомегалия), характер края (гладкий),
при тяжелом течении гепатита могут
выявляться телеангиоэктазии и пальмарная
эритема (более характерно для цирроза
печени).

На
этом же этапе диагностики необходимо
провести биохимическое исследование
крови с определением её На белкового
состава, АЛТ, АСТ, билирубиновых фракций,
ЩФ, ГГТП и др. Ультразвуковое и другие
дополнительные методы исследования —
сканирование, компьютерная томография,
лапароскопия, ФГДС позволяют подтвердить
наличие воспалительных изменений в
паренхиме печени и провести дифференциальный
диагноз.

Вторым
и наиболее важным этапом верификации
диагноза является обследование больного
на маркеры вирусных гепатитов. Ими
считаются специфичные для каждого
гепатотропного вируса антигены, антитела,
вирусные ДНК (РНК), обнаруживаемые в
крови (или других биологических жидкостях,
гепатоцитах при биопсии). Для этого
используются современные иммунологические
и молекулярно-биологические методы:
ИФА, в случае определения антигенов и
антител, ПЦР при выявлении фрагментов
ДНК, РНК вирусов.

Например,
при гепатите В маркерами являются HBs
Ag;
anti-
HBcor
IgG,
Ig
M;
HbeAg;
anti
HbeIgG,
IgM;
DNA,
DNA-p
HBV.

Третьим
этапом диагностики, в случае подтверждения
вирусного гепатита является определение
его активности. Так, маркерами активности
HBV
являются anti-
HBcor
Ig
M;
HbeAg;
anti
Hbe
IgM;
DNA;
DNA-p
HBV
(при репликативной фазе гепатита В).

При
отсутствии маркеров вирусных гепатитов
в результате проведенного иммунологического
исследования, необходимо провести
исследования, подтверждающие другие
виды ХГ. Для аутоиммунного гепатита –
выявление аутоиммунных противопеченочных
и других антител в сыворотке.

Клинические
особенности различных видов ХГ

Вирусный гепатит
В.

Исходя
из патогенеза (наличие фаз репликации,
интеграции), — может протекать с различной
степенью активности, характеризуясь в
период обострения цитолитическим,
общевоспалительным и другими синдромами.
Часто протекает малосимптомно, у
большинства больных – безжелтушные
формы заболевания.

При
ХГВ чаще всего выявляется четкий
эпидемиологический анамнез – перенесенный
ранее острый гепатит, переливание крови
и её заменителей, парентеральные
вмешательства, наркомания и др.

Основным
методом диагностики ХГВ является
лабораторный (см маркеры ХГ).

Гистологически
при вирусном гепатите В часто выявляются
ступенчатые некрозы в перипортальных
зонах, внутридольковая и портальная
лимфоцитарная инфильтрация.

Этот
вид гепатита дает частый исход в
макронодулярный или смешанный цирроз
печени, особенно при сочетанном поражении
печени вирусом и алкоголем.

Характерными
особенностями вирусного гепатита С
являются:

Частая заболеваемость
в группах риска (наркоманы, гомосексуалисты
и т.д.).

Известна
малосимптомность заболевания, чаще
проявляющегося только астеновегетативным
синдромом или выявление ХГС при случайном
обследовании. Для подтверждения диагноза
обязательно выявление серологических
маркеров, которыми являются — антитела
к HCV,
фрагменты РНК HCV
(в активный период гепатита).

У
40- 50 % больных могут быть внепеченочные
проявления — артралгии, миалгии,
аутоимммунный тиреоидит др.). Для данной
формы вирусного гепатита характерны
длительные периоды клинико-лабораторных
ремиссий, но при этом относительно
благоприятном течении наблюдается
частый исход в микронодуллярный цирроз
печени.

Хронический
гепатит D
отличается возможностью формирования
только при дополнительном инфицировании
HBV
(ко- или супер- инфекция), более тяжелым
течением, наличием ярких клинических
проявлений заболевания. При HDV часто
выраженный цитолитический синдром,
гепатомегалия, спленомегалия, может
быть геморрагический синдром.

При
лабораторном исследовании крови может
быть сочетание маркеров HDV
и HBV,
часто с нивелированием показателей
последнего.

Этот
вирусный гепатит характеризуется
быстропрогрессирующим течением с
развитием цирроза печени или
гепатоцеллюлярной карциномы.

Аутоиммунный
гепатит (ХАГ).

Этот
вид гепатита встречается достаточно
редко. Более высокая заболеваемость
зарегистрирована в странах Северной
Европы. ХАГ чаще болеют женщины молодого
возраста.

Этиология неизвестна,
хотя обсуждается возможная роль
неизвестных вирусов, преонов, наследственных
нарушений иммунитета.

Ведущим
механизмом патогенеза ХАГ является
формирование аутоантител к видоизмененным
гепатоцитам.

К
особенностям клинических проявлений
этого гепатита относят наличие
внепеченочных системных проявлений:
полисерозитов, тиреоидитов, аутоиммунной
гемолитической анемии, гломерулонефрита,
синдрома Рейно, миозитов. При этом часто
наблюдается непрерывно прогрессирующее
течение заболевания.

Лабораторными
характеристиками ХАГ являются значительная
гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия
(90-100 г/л), высокие показатели трансаминаз
(> 10 раз). Для верификации диагноза
необходимо предварительное обследование
на маркеры вирусных гепатитов, с целью
исключения последних.

Специальное
иммунологическое исследование позволяет
выявить гладкомышечные (SMA)и
антиядерные (ANA)
АТ при I
типе заболевания, печеночно-почечные
микросомальные АТ при II
типе ХАГ, антитела к растворимому
печеночному АГ и печеночно-панкреатические
АТ (LP)
при III
типе аутоиммунного гепатита.

Что
касается лекарственных гепатитов, то
следует отметить отсутствие специфической
клинической картины заболевания. Диагноз
в данном случае выставляется на основании
анамнеза (как правило, длительный прием
гепатотоксичных препаратов) и во многом
опирается на данные проведенных
предварительных исследований, исключающих
вышеуказанные формы ХГ.

Таким
образом, диагностика и дифференциальная
диагностика ХГ требует разграничения
различных форм заболевания между собой,
а также с циррозами, метаболическими
заболеваниями печени, ее алкогольным
поражением.

Лечение ХГ

Важнейшей
составляющей комплексной терапии
гепатитов является этиотропное лечение,
направленное на устранение или сдерживание
причины заболевания и предрасполагающих
факторов– вирусы, гепатотоксичные
лекарственные препараты, алкоголь,
холестаз и др. Пути лекарственной
этиотропной терапии совершенно
противоположны в случаях вирусной и
аутоиммунной природы заболевания.

При
активных вирусных гепатитах показано
проведение противовирусной терапии
препаратами группы интерферонов и (или)
нуклеозидами, обладающим как прямым
ингибирующим вирус эффектом, так и
иммуностимулирующей активностью
(альфа-интерфероны).

Напротив,
при аутоиммунной этиологии ХГ, назначаются
препараты с иммунносупрессивной
направленностью — глюкокортикостероиды
и цитостатики.

Лечение
противовирусными препаратами показано
в репликативную фазу заболевания,
подтвержденную лабораторно повышением
уровня АЛТ не менее, чем в 2 раза, наличием
серологических маркеров активности
гепатита. Эффект от противовирусной
терапии наиболее выражен у пациентов
молодого возраста, чаще женщин, не
имеющих вредных привычек. В остальных
случаях эффективность интерферонов
значительно ниже, побочные эффекты
интерферонотерапии перекрывают основные.
Кроме того, имеет место индивидуальная
чувствительность к препаратам интерферона
(обусловленная активностью специальных
рецепторов).

При вирусном
гепатите В назначается

•  —
  интерферон (реаферон, интрон А, роферон
  А, велферон и др.) по 5-6 млн. МЕ в/м 3 раза
  в неделю в течение 6 месяцев или по 10
  млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.;

• Ламивудин
  (зеффикс) – 100 мг 1 раз в день в течение
  12 мес. (монотерапия)

При
хроническом гепатите С препараты
интерферонов изначально назначаются
в меньших дозах

•  —
  интерферон по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю
  3 месяца, при наличии эффекта в той же
  или более высокой дозе до 12 мес;

•  —
  интерферон в той же дозе и рибаверин
  100-1200 мг/сут. в течение 6 мес.

• Возможна
  индукционная высокодозная терапия, в
  последние годы используются пегилированные
  интерфероны — пегасис и др.

Хронический
гепатит D
в активной фазе также требует проведения
противовирусной терапии, при этом
назначаются более высокие дозы интерферона
(5-6, или 10 млн. МЕ) на длительный срок.

Особенностью
терапии аутоиммунного гепатита, исходя
из патогенеза заболевания, является
назначение с иммуносупрессивной целью
глюкокортикостероидов – преднизолона
в среднетерапевтических дозировках
(30 мг/сут.) с постепенным снижением дозы
до поддерживающей (10-15 мг/сут.) в течение
нескольких лет.

С
той же целью оправдано и эффективно
назначение цитостатических препаратов,
например азатиоприна в начальной дозе
50 мг/сут., до поддерживающей дозы 25
мг/сут.

Обосновано
в качестве базисной терапии применение
гепатопротекторов, повышающих
резистентность гепатоцитов к действию
вируса и других патогенных факторов –
эссенциале, карсила, гептрала; назначение
инфузий глюкозы, физиологического
раствора и других с метаболической и
дезинтоксикацинной целью.

Для
коррекции сопутствующего дисбиоза
кишечника, эффективно использование
эубиотиков, лактулозы, ферментных
препаратов.

Учитывая
значение холестаза в патогенезе ХГ,
целесообразно применение в комплексной
терапии препаратов урсодезоксихолевой
кислоты (урсофальк и др.)

Профилактика
хронического гепатита

Большое
значение для профилактики гепатитов
имеют противоэпидемические мероприятия,
включающие дезинфекцию хирургического,
стоматологического оборудования,
строгий взвешенный подход к вопросам
переливания крови и её заменителей,
бытовые меры профилактики и другие
санитарно-гигиенические меры.

Высока эффективность
вакцинопрофилактики, которая разработана
для двух форм гепатитов А и В.

В
соответствии с федеральным законом с
2002 г. вакцинация должна осуществляться
в первые 12 часов жизни ребенка, введена
иммунизация детей в возрасте 13 лет,
проводится иммунизация медицинских
работников.

Прогноз

Прогноз
заболевания неоднозначен и зависит от
вида гепатита, стадии, активности
процесса, гистологических признаков,
наличия вредных привычек и др.

Возможны следующие
варианты:

• Стойкая
  клиническая ремиссия – отсутствие
  симптомов, нормализация лабораторных
  показателей в течение 1,5-2х лет

• Переход
  в цирроз печени в 30-50% случаев

• Развитие
  гепатоцеллюлярной карциномы

Хронический
гепатит в любом случае является предметом
длительной диспансеризации с применением
современных специальных методов
серологической иммунологической
диагностики и объективной оценкой
эффективности проводимых лечебных и
противоэпидемических мероприятий.