Классификация хронических гепатитов у детей
Достижения в области гепатологии за последнее десятилетие позволили уточнить многие неясные стороны патогенеза и особенностей течения хронического гепатита.
Большинство авторов пришли к мнению, что хронический гепатит — это длительно прогрессирующее или стационарное поражение печени, проявляющееся в клинике астеновегетативным, диспепсическим, болевым, холестатическим синдромами как вкупе, так и в различном их сочетании, без признаков портальной гипертензии.
С морфологических позиций хронического гепатита рассматривается как диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени без нарушения ее дольковой структуры.
Среди многих этиологических факторов хронического гепатита лидирующее место занимает вирусный гепатит. Вместе с тем хронический гепатит может развиться и как следствие жирового гепатоза, возникшего на фоне несбалансированного питания, длительных заболеваний органов пищеварения, особенно желчевыводящих путей, прямого гепатотоксического действия различных химических веществ, инфекционного мононуклеоза, инклюзионной цитомегалии, паразитарных заболеваний, сепсиса.
Фактору времени в развитии хронического процесса в печени придается большое значение. Так, согласно международной номенклатуре болезней и дифференциально-диагностическим критериям заболеваний, разработанной Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени и принятым ВОЗ, за хронический гепатит следует принимать воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев.
Внедрение в клиническую практику метода пункционной биопсии печени способствовало тому, что в основу классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией гепатологов и утвержденной на заседании Международного общества по изучению заболеваний печени, был положен морфологический принцип. Согласно этому были выделены две формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит — ХПГ (синонимы — инфильтративный, доброкачественный) и хронический активный гепатит — ХАГ (синонимы — агрессивный, деструктивный, злокачественный).
Именно эти две формы в сочетании с особенностями клинических проявлений болезни имеют место в классификации хронического гепатита у детей, рекомендуемой Ю. Е. Малаховским. На наш взгляд, данную классификацию необходимо дополнить третьей, холестатичеекой формой гепатита, которая встречается среди других форм хронических заболеваний печени у детей приблизительно от 0,5 до 1%. В классификации хронических гепатитов взрослых холестатическая форма находит свое отражение.
В раскрытии индивидуальных особенностей развития болезни, при дифференциальной диагностике ее, при определении фазы, степени активности процесса и глубины морфофункциональных нарушений в печени большое значение имеет единый унифицированный подход к оценке патофизиологических проявлений болезни, а также и углубленное изучение возможных этиологических факторов. Только на основе сведений, полученных при этом, возможна рационализация лечебного процесса по этиопатогенетическому принципу.
Хронический гепатит как самостоятельное заболевание имеет своеобразную клиническую и морфологическую характеристику, особенности патогенеза. Клинические наблюдения над 185 детьми, больными хроническим гепатитом, диагноз которого подтвержден морфологическими и отчасти электронно-микроскопическими исследованиями, позволили нам разработать рабочую классификацию хронического гепатита у детей.
Рабочая классификация хронического гепатита у детей
Форма болезни:
1) персистирующая, 2) активная, агрессивная, 3) холестатическая.
Тип:
1) серопозитивный, 2) серонегативный.
Фаза болезни:
1) активная (I-II-III-IV степени активности), 2) неактивная.
Функциональное состояние печени:
1) компенсированное, 2) декомпенсированное.
Течение болезни:
1) прогрессирующее: а) непрерывно медленное, б) непрерывно быстрое, в) рецидивирующее; 2) стабильное, 3) латентное, 4) репрессирующее.
По комплексу клинико-морфологических признаков различают три формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический активный гепатит (ХАГ) и хронический холестатический гепатит (ХХГ). Выделение серопозитивного и серонегативното типов хронического гепатита осуществляется по выделению из сыворотки крови НВsAr.
В зависимости от интенсивности воспалительно-инфильтративных изменений дифференцируются активная и неактивная фазы болезни. Активная фаза заболевания делится на 4 степени: минимальная, умеренная, выраженная, резко выраженная активность. Учитывается функциональное состояние печени по наличию признаков печеночной недостаточности.
Предлагается выделять четыре разновидности течения заболевания: прогрессирующее, стабильное, латентное, регрессирующее. В свою очередь при прогрессирующем течении необходимо различать непрерывное прогрессирование процесса: медленное или быстрое и рецидивирующий характер течения болезни.
Большим подспорьем в диагностике хронического гепатита имеет характеристика функционального состояния печени с помощью сывороточной патофизиологической гепатограммы (СПГТФ).
Степень изменения критериев, отражающих синдромы мезенхимального воспаления, цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности, служит обоснованием для дифференциации формы, фазы процесса и определения функционального состояния печени — компенсация или различные степени печеночной декомпенсации. Для I степени активности патологического процесса характерны незначительные изменения показателей синдрома воспаления и цитолиза (они отклоняются в сторону повышения от нормы не более чем в 2 раза). Эта степень активности характерна для больных ХПГ в начале заболевания или ХАГ в восстановительном периоде II степень активности процесса характеризуется уже более заметными изменениями показателей цитолитического и воспалительного синдромов (составляющие синдром показатели повышаются более чем в 2 раза по сравнению с нормой), эта степень активности отмечается у части больных ХПГ в разгар заболевания, а также при ХХГ и возможно при ХАГ.
При III и IV степенях активности процесса отмечаются резко выраженные изменения цитолитического и воспалительного синдромов (показатели синдрома превышают норму в 4-6 раз).
По мере нарастания активности от ХПГ к ХАГ в клинике ярче выступают признаки астеновегетативного, геморрагического синдромов, процент выявления внепеченочных знаков увеличивается с 50 до 80%, наблюдается усиление их яркости. Определяется увеличение печени от 12 до 16 см. Спленомегалия при ХПГ имеет место у единичных больных. А при ХАГ она становится отчетливой и определяется у 70% больных, при этом у части детей появляются симптомы холестаза. Последний ярко выражен у больных с хроническим холестатическим гепатитом и начинается прежде всего с кожного зуда, который появляется задолго до развития видимых признаков желтухи и сочетается с биохимическими признаками холестаза — повышение уровня щелочной фосфатазы, холестерина, затем билирубина, значительными нарушениями экскреторной функции печени. Инволюция активного процесса в неактивную фазу сопровождается заметным уменьшением, а в ряде случаев исчезновением клинических симптомов заболевания, длительнее всего остаются астеновегетативные проявления, гепатомегалия, внепеченочные знаки.
Оценка компенсаторных возможностей печени осуществляется по следующим градациям:
1. Отсутствие признаков декоменсации — самочувствие больного удовлетворительное, уровень основных функциональных показателей соответствует норме (содержание белка к плазме, восстановленного глютатиона, холестерина, синтез которых осуществляется в печени). Содержание уробилина в моче может быть слегка увеличено.
2. Легкая степень печеночной не достаточности — характеризуется проявлением признаков астеновегетативного синдрома после физических нагрузок, снижением аппетита. Показатели печеночных проб, отражающих функциональную недостаточность гепатоцита, изменены незначительно и не по всем тестам. Обращает внимание снижение уровня восстановленного глютатиона, альбуминов, задержка бромсульфана не превышает 10%. Показатели протромбинового индекса в пределах нормы, содержание белка в плазме крови в норме или увеличено.
3. Средняя степень печеночной недостаточности диагностируется на основании выраженных признаков астеновегетативного синдрома, анорексии, периодически появляющихся симптомов диспепсии и желтухи. Показатели печеночных проб отчетливо нарушены.
4. Тяжелая степень печеночной недостаточности — характеризуется синдромом интоксикации с изменением сознания, олигурией, иногда интенсивной желтухой. Выявляется значительное отклонение от нормы основных функциональных показателей печени. Задержка бромсульфана может достигать 40%. Изменения белковой формулы плазмы аналогичны таковым при средней степени недостаточности, усиливается гипопротеинемия, гипоальбунемия, гипергамма-глобулинемия. В наиболее тяжелых случаях повышается уровень остаточного азота и мочевины в крови, наступает ферментно-билирубиновая диссоциация, о чем свидетельствует значительная уробилинурия. Наряду с этим не всегда выявлялся параллелизм между степенью активности патологического процесса в печени и интенсивностью ее целлюлярной недостаточности.
Приведенная классификация позволяет унифицировать диагностику хронического гепатита детей. В данной классификации находят отражение все особенности проявления морфофункциональных изменении в печени клинические, морфологические, биохимические, что позволяет проследить за индивидуально отличным характером развития болезни у отдельного больного по динамике комплекса функциональных показателей на фоне лечения, выявить направленность в развитии болезни и своевременно оценить эффективность этого лечения с коррекцией последнего в случае неблагоприятного сдвига изучаемых показателей под влиянием тех или иных лечебных мероприятий.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Александра Волкова
Источник
Гепатит — это заболевание печени, в основе которого лежит воспалительный процесс в паренхиме (ткани органа). У детей чаще встречаются формы болезни, причиной которых являются вирусы. Они выступают в виде отдельной самостоятельной патологии. Также детский гепатит может быть реактивным, если печень «отвечает» воспалительной реакцией на патологический процесс в другом органе (легких, коже, почках). В этом случае заболевание называют сопутствующим.
Печень — это орган, через который проходит до двух литров крови в сутки, очищаясь здесь от токсинов, ядов, продуктов распада лекарственных средств. Поэтому тяжелые инфекционные интоксикации или воспалительные процессы в любом из органов ребенка отражаются на клетках печени и могут вызывать воспаление в ней.
Причины развития заболевания
К наиболее распространенным причинам можно отнести следующие:
вирусные инфекции (вирусы гепатита А, В чаще вызывают заболевание в детском возрасте, вирус гепатита С и D намного реже, ВИЧ); бактериальные инфекции (врожденный сифилис, врожденный токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция) вызывают реактивный гепатит; воспалительные заболевания в других органах (пневмония, отит, гастроэнтерит, нефрит, миокардит и прочее) — также причина реактивного воспаления; аутоиммунный процесс в организме ребенка, когда собственные клетки воспринимаются как чужеродные. В этом случае иммунитет начинает атаковать собственные органы, в частности, клетки печени, что приводит к развитию у ребенка аутоиммунного гепатита; длительное лечение противотуберкулезными препаратами, нейролептиками, сульфаниламидами может привести к хронической форме заболевания; идиопатический гепатит — если причина возникновения неизвестна.
Классификация гепатитов у детей
Существует несколько классификаций заболевания в зависимости от критериев.
По причине возникновения гепатиты делятся на следующие виды:
Вирусный гепатит, собственно вирусный — А, В, С,D, E; или вирусный гепатит на фоне другой инфекции. Токсический гепатит, лекарственный, алкогольный у подростков. Лучевой гепатит, после облучения большой дозой ионизирующего облучения. Аутоиммунный гепатит.
По степени распространения воспаления в ткани печени выделяют:
Очаговый гепатит, когда воспаление ограничено. Диффузный гепатит, когда воспалительный процесс распространен по всей ткани печени.
По течению у детей заболевание делится на:
Острый гепатит. Подострый гепатит (или затяжной). Рецидивирующий. Хронический гепатит у детей.
Вирусные гепатиты у детей делятся по механизму заражения вирусом на следующие виды:
С парентеральным механизмом заражения — через кровь при инъекциях, переливаниях крови или при половых контактах. Такой механизм характерен для вирусов гепатита В, С. С энтеральным механизмом заражения — через зараженную воду, пищу, контактно-бытовым путем. Характерен для вирусов гепатита А и Е.
Формы вирусных гепатитов
Вирусные гепатиты можно разделить по клиническим признакам (симптомам).
В зависимости от них заболевание имеет следующие формы:
Желтушная форма — это классический вариант заболевания, который проявляется желтушностью кожных покровов, симптомами со стороны внутренних органов (они будут описаны ниже). Симптомокомплекс подтверждается лабораторными данными и наличием в крови специфических маркеров, антител к вирусу. Безжелтушная форма — заболевание, при котором имеют место все признаки, описанные в пункте выше, но отсутствует желтушность кожных покровов. Бессимптомная форма — это заболевание, при котором отсутствуют клинические проявления, а диагноз подтверждается только лабораторными данными и наличием специфических маркеров в крови пациента. Инапарантная форма — единственным признаком заболевания является только наличие в крови специфических антител к вирусу.
Проявления острых гепатитов у детей
Самые яркие симптомы гепатита у детей, которые неспециалисту можно определить визуально, присутствуют только при желтушной форме острого течения заболевания. Именно поэтому клиническая картина заболевания будет рассмотрена на примере этой формы. Признаки хронического гепатита далее разберем отдельно.
Острый вирусный гепатит у детей характеризуется следующими периодами заболевания.
Инкубационный период. Это промежуток времени между внедрением вируса в детский организм и первыми симптомами заболевания. Для гепатита А этот период в среднем составляет 2-4 недели, но может варьировать в пределах от 7 до 50 дней. Для гепатита В инкубация длится от 1 до 6 месяцев, для гепатита С — 7–8 недель.
Преджелтушный (или продромальный) период. В это время проявляются начальные, неспецифические признаки гепатита у детей. Болезнь может заявлять о себе в виде слабости, снижения аппетита, повышения утомляемости, тошноты, иногда боли в области правого подреберья. Редко могут развиться симптомы, похожие на проявления гриппа или сывороточной болезни: сыпь на коже, боль в суставах и припухлость в них, боль в мышцах.
Как правило, в этот период ни пациент, ни врач не подозревают развитие острого гепатита у ребенка. Единственное, что может натолкнуть на мысль о заболевании, — увеличение размеров печени и (или) селезенки, но такие признаки присутствуют не у каждого пациента. Длительность преджелтушного периода — около недели.
Период разгара, или желтушный период. Для него характерны самые яркие проявления. Это время начинается с появления желтой окраски склер, слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица. Затем желтуха опускается вниз на туловище и конечности. Ее исчезновение происходит в обратном порядке.
Гепатит В у детей характеризуется медленно нарастающей желтухой, которая длительно сохраняется, а гепатит А — быстро нарастающей и кратковременной желтухой. Кроме желтухи, появляется изменение оттенка мочи. Она становится цвета «темного пива». Каловые массы, наоборот, обесцвечиваются и становятся белыми.
Желтуха и изменение цвета испражнений связаны с нарушением обмена билирубина, основное расщепление которого происходит в клетках печени. К другим симптомам заболевания можно отнести зуд кожных покровов. Он связан с поступлением желчных кислот в кровь, которые раздражают кожу изнутри.
В этот период также появляются изменения со стороны крови — увеличение активности трансаминаз (АЛАТ, АСАТ) — ферментов, которые попадают в кровь при разрушении клеток печени, и билирубина — пигмента, количество которого также повышается в крови при повреждении печеночной ткани. Длительность желтушного периода при легком течении болезни около 2 недель, при тяжелом течении — до 6 недель.
Период разрешения заболевания. Возможны несколько сценариев завершения патологического процесса в печени. Это выздоровление, когда симптомы постепенно угасают и со временем исчезают полностью. Существует и вариант затяжного течения заболевания, когда симптомы сохраняются 3 месяца и более.
Кроме этого, возможен переход острой формы в хроническую, когда симптомы и лабораторные признаки сохраняются 6 месяцев и более. Такая форма, в свою очередь, со временем может перейти в цирроз — замещение ткани органа соединительной, не способной выполнять функции, присущие печени. Подробнее о циррозе печени →
Проявления хронических вирусных гепатитов
Хронические вирусные гепатиты у детей чаще всего могут быть вызваны вирусом гепатита С (в 30–50% случаев) или гепатита В (в 15–30% случаев). Хронизация процесса при врожденном гепатите В у ребенка происходит в 90% случаев.
Симптомы хронического гепатита у детей отличаются в зависимости от формы, которая также определяет тактику лечения и исход заболевания. Выделяют активный хронический (или агрессивный) и персистирующий хронический гепатит. В первом случае заболевание имеет прогрессирующее течение и неблагоприятный исход, во втором — протекает вяло и, как правило, имеет благоприятный исход.
Все симптомы хронических форм можно разделить на печеночные и внепеченочные. К печеночным симптомам относится увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия), нарастающая боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. К этому всему присоединяются нарушения свертываемости крови: носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление «синяков» даже после незначительных травм. Желтуха при хронической форме заболевания у детей появляется только при наличии синдрома холестаза (застоя желчи).
К внепеченочным симптомам относятся слабость, боль в мышцах и суставах, лихорадка, сыпь на коже, учащение пульса, одышка, увеличение лимфатических узлов.
Особенности гепатита у грудничков
У детей до года чаще всего встречается врожденный вирусный гепатит В, заражение которым происходит через плаценту с кровью матери. В своих проявлениях заболевание имеет следующие особенности:
При развитии беременности у женщины, которая уже заражена вирусом гепатита В, ребенок в 100% случаев родится с хронической формой заболевания. При заражении женщины вирусом в первом триместре беременности высок риск самопроизвольного прерывания беременности или рождения ребенка с врожденными пороками. Врожденный гепатит у новорожденных часто протекает в безжелтушной форме. Заподозрить заболевание помогут увеличение печени, селезенки и повышение активности печеночных ферментов (АЛАТ, АСАТ). Развитие вирусного гепатита у детей после рождения приводит к возникновению острой формы заболевания, которая характеризуется тяжелым течением, частыми осложнениями и требует длительного лечения
Диагностика
Помимо жалоб и данных осмотра ребенка, для подтверждения диагноза используют следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:
Анализ крови клинический. Может отмечаться снижение лейкоцитов (лейкопения), повышение количества лимфоцитов (лимфоцитоз) и моноцитов (моноцитоз). Повышение лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) может отмечаться при наслоении бактериальной инфекции. Анализ мочи покажет наличие уробилина или желчных пигментов. Биохимический анализ крови покажет увеличение количества прямого билирубина (при желтушной форме). Еще до появления желтухи в крови будет обнаруживаться повышенная активность печеночных ферментов. Степень активности этих ферментов будет прямо пропорциональна степени разрушения печеночных клеток. При развитии холестаза в крови будет наблюдаться повышение активности щелочной фосфатазы и увеличение общего холестерина. Если ребенок поел перед анализом крови, лучше исследование отложить, иначе могут возникнуть ложные признаки, указывающие на гепатит. Анализ крови на наличие антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), к вирусу гепатита А (HAV). Этот антиген начинает обнаруживаться в крови пациента с 3 недели заражения, то есть уже в инкубационный период. Обнаружение его (положительный результат анализа) говорит о заражении вирусом. Иммунологический анализ крови на антитела к вирусу гепатита В (anti-HBs), гепатита А (anti-HAVIgM, anti-HAVIgG). Ранние антитела (IgM) появляются в инкубационном периоде и сохраняются до 3 месяцев. Наличие их в крови говорит об остром течении заболевания. Поздние антитела (IgG) появляются через 3–4 месяца после заражения ребенка и могут сохраняться пожизненно. Наличие этих антител может говорить как об острой, хронической форме заболевания у детей, так и о перенесенном в прошлом гепатите В, А или сформировавшемся иммунитете после прививки от гепатита А, В. УЗИ печени или компьютерная томография определяют точные размеры печени и структурные изменения в ней.
Как лечить гепатит у ребенка и во сколько это обойдется?
Лечение острого гепатита В менее затратно и не так длительно, как лечение хронической формы. В лечебные мероприятия входит дезинтоксикационная терапия (выведение токсинов), поддерживающая терапия (гепатопротекторы, желчегонные препараты, поливитаминные комплексы).
При хроническом гепатите В основу лечения составляют пегиллированные интерфероны (Роферон-А, Пегасис). Рассчитать, во сколько обойдется лечение гепатита В, несложно — одна ампула Пегасиса стоит порядка 80–90$, терапия проводится один раз в неделю в течение 6–12 месяцев.
Специфического лечения острого гепатита А у детей не требуется. Проводится стандартная процедура дезинтоксикации (введение в вену растворов глюкозы, реосорбилакта, трисоль), укрепления клеток печени (гепатопротекторы Гепабене, Галстена, ЛИВ-52), введения витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Обязательным будет соблюдение диеты.
Прогноз и исход
Наиболее благоприятный по прогнозу для детей является гепатит А, не переходящий в хроническую форму. Но даже он может протекать тяжело, поэтому лучше избегать заболевания. Для профилактики проводится детская прививка от гепатита А.
После перенесенного гепатита В могут сохраняться остаточные явления в виде периодической ноющей боли в правом подреберье, тошноты, гипербилирубинемии (повышения билирубина в крови), нарушений оттока желчи. При соблюдении диеты эти симптомы исчезают. Процент перехода хронического гепатита В в цирроз печени очень низкий — не более 5%.
Профилактика гепатитов у детей
Наилучшей профилактикой заболевания будет своевременное введение для детей вакцины от гепатита А или В. Подробнее о вакцинации новорожденных против гепатита B →
Многие родители не уверенны, нужна ли прививка от гепатита А или В их ребенку. По календарю вакцинации в России, странах Европы, США прививка от гепатита В включена в обязательный перечень, прививка от гепатита А — в рекомендуемый.
Схема прививок детям до года от гепатита В — 0–1–6. То есть между первым и вторым введением вакцины должен быть интервал в 1 месяц, между вторым и третьим — 5 месяцев. Дети переносят прививку от гепатита В хорошо, вакцина расценивается как благоприятная. Может наблюдаться местное покраснение или уплотнение в месте введения, повышение температуры тела до 38,5 градусов (не более, чем у 5% детей).
Схема вакцинации детей прививкой от гепатита А подразумевает двукратное введение вакцины с интервалом 6–12 месяцев. Начинать прививать можно детей с 1 года. Ставят прививку от гепатита А детям с года внутримышечно в мышцы переднебоковой поверхности бедра, куда вводят 0,5 мл вакцины.
Кроме вакцинации, в профилактические меры входит соблюдение правил личной гигиены ребенком и родителями, исключение контакта малыша с кровью или потенциально зараженными предметами (использованными шприцами, иглами).
В заключение следует отметить, что гепатит — очень коварное заболевание. Оно может начаться незаметно для родителей и в итоге привести к осложнениям. Поэтому лучше предупредить развитие болезни. А если малыш все-таки заболел, не медлить с обращением к врачу. После выздоровления терпеливо соблюдать диету и все рекомендации специалиста, что станет залогом хорошего самочувствия ребенка в будущем.
Автор: Анастасия Качур, врач,
специально для moizhivot.ru
Полезное видео о вирусных гепатитах у детей
Гастроэнтерологи в вашем городе
Выберите город:
Источник
