Классификация хронического гепатита лос анджелес 1994

Хронические
гепатиты и циррозы

—
аутоиммунный гепатит,

—
хронический гепатит В,

—
хронический гепатит D,

—
хронический гепатит C,

—
хронический вирусный гепатит (не
характеризуемый иным образом),

—
хронический гепатит, не классифицируемый
как вирусный или как аутоиммунный,

—
хронический лекарственный гепатит,

—
первичный билиарный цирроз,

—
первичный склерозирующий холангит,

—
заболевание печени Вильсона-Коновалова,

—
болезнь недостаточности альфа-антитрипсина
печени.

Третьим
Российским Конгрессом «Человек и
лекарство» принят «Протокол» по
хроническим гепатитам, и к выше названной
классификации рекомендовано добавить:

1. 3
   степени активности — I
   (минимальную), II
   (умеренную) и III
   (выраженную), с использованием индекса
   гистологической активности (ИГА) R.G.
   Knodell et al. (1981 г.)
   —

ИГА
от 1 до 3 баллов характеризует «минимальный»
хронический гепатит (ХГ), при нарастании
активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить
о «мягком»
ХГ, 9-12 баллов отражают «умеренный«,
а 13-18 — «тяжелый»
ХГ.

либо
3 степени лабораторной активности:

1
степень
(высокая) — увеличены связанный билирубин
и ферменты более чем в 5 раз превышают
норму, гамма-глобулины — более чем в 2
раза, выражены изменения осадочных проб
(тимоловая, сулемовая);

2
степень
(умеренная) — увеличение показателей в
1,5-2 раза;

3
степень
(минимальная) — увеличение показателей
менее чем в 1,5 раза.

2. 4
   степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I
— слабый (портальный и перипортальный
фиброз и расширение портальных трактов);

II
— умеренный (перипортальный фиброз,
портопортальные септы);

III
— тяжелый (портопортальные и/или
протоцентральные септы, фиброз с
нарушением строения печени, но не
цирроз);

IV
— цирроз печени.

3. 3
   типа аутоиммунных гепатитов.

I
ТИП
— люпоидный гепатит. При нем обнаруживают
в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре,
антинуклеарные АТ, АТ к мембранным
антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II
ТИП
— характеризуется наличием АТ к
микросомальным антигенам печени и почек
(LKM — liver kidney microsome) — LKM-1 против цитохрома
p450 II DG и/или антител к компонентам
гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место
не высокая гипергаммаглобулинемия,
низкий уровень IgA, большое разнообразие
системных проявлений.

III
ТИП
— при нем обнаруживают АТ к растворимому
печеночному антигену (SLA) и отсутствуют
ANA, анти-LKM.

Клиника хронических гепатитов

В
клинике ХГ
диагностическое
значение имеют 4 основных патофизиологических
синдрома — гепатодепрессивный
(или
недостаточности гепатоцитов),
мезенхимально-воспалительный,
цитолитический
и холестатический.
Но описаны около 20 клинических синдромов,
описанных в гепатологии, так или иначе
связанных патогенетически между собой,
имеющих различную степень выраженности
при разных формах хронических гепатитах.

I.
Цитолитический синдром.
Выделяют 3 степени тяжести цитолитического
синдрома – легкую, средней тяжести и
тяжелую. В начальных его проявлениях
снижается толерантность к алкоголю,
затем присоединяются астено-вегетативные
растройства, слабость, снижение
работоспособности, лабильность
настроения, в последующем – сопор,
ступор и кома.

Выделяются
2 стадии цитолитического синдрома:

1.
биохимическая, преморфологическая —
обратимая;

2.
морфологическая — необратимая.

Диагностируется
по биохимическим параметрам. В крови
увеличивается содержание ферментов
(АСТ, АЛТ, альдолазы и т.д., микроэлементов
— меди, железа, марганца), витамина В12.
Клинически же он представлен всеми
синдромами и печеночно-клеточной
недостаточностью.

II.
Мезенхимально-воспалительный синдром.
Клиническими проявлениями являются
гипертермия (как следствие интоксикации
и нарушения инактивации в печени
пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии,
гепато- и спленомегалия, увеличение
СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз,
эозинофилия, васкулиты (кожи, почек,
легких и т.д.), увеличение содержания
2-
и -глобулинов,
появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных
антител.

III.
Гепатодепрессивный синдром
или печеночно-клеточная недостаточность
— проявляется в широком диапазоне — от
астеновегетативных расстройств, до
«синдрома отсутствия печени» или
печеночной энцефалопатии (сопор, ступор,
прекома, кома).

В
периоде обострения ХГс минимальной или
умеренной степенью активности развивается
преходящая печеночно-клеточная
недостаточность, проявляющаяся
преходящими нервно-психическими
нарушениями, снижением памяти, депрессией,
сонливостью, периодически сменяющейся
бессоницей (сонливость днем и бессоница
ночью), бесспокойством, возбудимостью,
дизартрией, «хлопающим» тремором,
геморрагическими проявлениями. При
максимальной степени активности гепатита
может развиться синдром «отсутствия
печени», или печеночная энцефелопатия,
где достоверным критерием тяжести
процесса является глубина нервно-психических
расстройств.

Выделяют
4 стадии печеночной энцефалопатии:

I
— стадия прекомы (ЭЭГ-эхоэнцефалограмма
без особенностей);

II
— развивающаяся кома («хлопающий
тремор», выявляются изменения на
ЭЭГ);

III
— ступор, проявляющийся психозом,
сонливостью, тремором, на ЭЭГ фиксируются
постоянные изменения;

IV
— собственно кома, проявляющаяся потерей
сознания, снижением мышечного тонуса,
отсутствием реакций на болевые
раздражения, грубыми и постоянными
изменениями на ЭЭГ.

Биохимия:
в сыворотке крови — снижение в 3-4 раза
уровня альбуминов, активности
холинэстеразы, факторов свертывания —
протромбина, проакцелерина, проконвертина
и т.д. и увеличение содержания аммиака
и других шлаков в артериальной крови и
в спинномозговой жидкости. В крови
увеличиваются содержание аминокислот
и продуктов их окисления (фенолов,
индолов, метилмеркаптанов), особенно
-фенилэтиламина,
октонамина, являющихся нейромедиаторами.
Накапливаются пировиноградная, молочная
и низкомолекулярные жирные кислоты,
развивается гипогликемия, дефицит
коэнзима А, микроэлементов — К, Na и др.,
стимулированной АТФ-азы, повышается
транспорт проницаемости.

IV.
Холестатический синдром.
Клинически проявляется кожным зудом,
гиперпигментацией кожи, желтухой,
расчесами, ксантематозом и ксантелазмами
(вследствие отложения липидов в коже),
гепатомегалией. При длительном холестазе
возникают расстройства зрения в темноте,
кровоточивость, оссалгии (вследствие
нарушения всасывания жирорастворимых
витаминов). В сыворотке крови выявляются
гипербилирубинемия, преимущественно
за счет конъюгированного (связанного,
прямого) билирубина, увеличение содержания
ферментов — щелочной фосфатазы (ЩФ),
гамма-глутамилтрансферазы (ГТП),
лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы
(5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди,
уменьшение или исчезновение уробилина
в моче.

V.
Синдром желтухи.
Проявляется желтушным окрашиванием
слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием
кала, потемнением мочи. Биохимические
изменения — гипербилирубинемия в основном
за счет прямой (связанной) фракции,
уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина
в кале. Гипербилирубинемия считается
печеночного происхождения, если более
50% общего билирубина составляет
конъюгированный (прямой, связанный).

VI.
Диспептический,
развивающийся вследствие расстройства
пищеварения и имеющий место также
приблизительно в 100% случаев. Проявляется
снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой
и другими неспецифическими жалобами.

VII.
Гепаталгический
— боли в области печени появляются просле
физической нагрузки, обильного приема
пищи. Боль, или скорее чувство тяжести
в правом подреберье возникают вследствие
растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII.
Гепатомегалический
— увеличение размеров печени вследствие
происходящих в ней воспалительных
процессов определяется у 90-100% больных.

IX.
Кожный синдром –«печеночные стигматы».
Обусловлен сложными нарушениями — в
обмене холестерина, гормональными
сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы,
телеангиэктазии, пальмарная эритема —
вследствие отложения холестерина и
гиперэстрогенемии. Это так называемые
«печеночные стигматы».

X.
Геморрагический синдром.
На коже и в подкожной клетчатке выявляются
кровоизлияния — от петехий до экхимозов,
отмечаются кровоточивость десен, носовые
кровотечения и кровотечения из
варикозно-расширенных вен пищевода и
желудка, геморроидальных вен. В сыворотке
крови уменьшается количество тромбоцитов,
протромбина, удлиняется время свертывания
и ретракции кровяного сгустка.

XI.
Эндокринные расстройства.
При хронических поражениях печени
характерны в различной степени
выраженности эндокринологические
расстройства — от синдрома Кона до
расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией
и гипоандрогенемией. Проявляются
импотенцией, бесплодием, нарушениями
менструального цикла, гирсутизмом и
«мускуляризацией» женщин,
“феминизацией” мужчин, вплоть до
увеличения у них молочных желез,
изменениями оволосения. Первыми
признаками являются изменения оволоснения,
отсутствие оволоснения в подмышечных
впадинах, гинекомастия, гипотония,
брадикардия, гиперпигментация открытых
частей тела, плотные отеки по типу
микседематозных.

XII.
Неврологические расстройства.
При хронических гепатитах,
полирадикулоневриты, «атрофия»
мышц плечевого пояса, контрактура
Дюпюитрена.

XIII.
Трофические расстройства
— «белые ногти», пальцы в виде
«барабанных палочек», ногти в виде
«часовых стекол».

XIV.
Спленомегалия
— встречается не более чем в 30%, и чаще
при аутоиммунных гепатитах.

XVII.
Синдром гиперспленизма
— наиболее характерен для циррозов
печени, но может быть и при хронических
гепатитах, чаще при аутоиммунном
гепатите. Проявляется панцитопенией
(анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией)
на фоне увеличенной в размерах селезенке.

XVIII.
Отечно-асцитический синдром
обусловлен нарушениями белкового обмена
и портальной гипертензией. Обычно при
хронических гепатитах не резко выражен.

XIX.
Синдром портальной гипертензии
— обусловлен повышением давления в
бассейне воротной вены, связанным с
наличием препятствия оттоку крови.

XX.
Гепаторенальный синдром
— это развитие вторичного гломерулонефрита:
появление протеин-, цилиндр-, гематурии,
олигурии, азототемии.

XXI.
Гепатокардиальный синдром
обусловлен наличием дистрофических
расстройств миокарда.

XXII.
Гепатопанкреатический синдром,
обусловлен поражением вирусами
панкреатоцитов с развитием хронического
панкреатита.

Лабораторная
и инструментальная диагностика

1.
Цитолитический
синдром
— повышение в крови индикаторных ферментов
(энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина,
сывороточного железа, меди, витамина
В12;

2.
Холестатический
синдром
— повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД,
билирубина общего и связанной фракции,
желчных кислот, холестерина, триглицеридов,
-липопротеидов,
снижение экскреции бромсульфалена
(вофарвердина, РФП «Хида» с технецием
99, бенгал-роз, иод131);

3.
Мезенхиально-воспалительный
синдром
— увеличение в ЦИК крови -глобулина,
2-глобулина,
фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой
и снижение сулемовой пробы, ускорение
СОЭ;

4.
Синдром
синтетической и печеночно-клеточной
недостаточности
— снижение в крови альбумина, протромбина,
проконвертина, проакцелерина,
трансферина,активности холинэстеразы,
повышение холестерина и особенно
холестеринэстеров, неконъюгированной
фракции билирубина, аммиака. Выявляются
также снижения уровней мочевины и
креатинина в сыворотке крови;

5.
Синдром
желтухи:
увеличение билирубина общего и его
фракций — в основном за счет прямой,
конъюгированной; отсутствие стеркобилина
в кале и появление уробилина в моче.